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妄想性错认综合征

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2024-08-23 06:38

Christodoulou(1981)提出妄想性错认综合征(Delusional Misidentification Syndrome的术语【1】，定义为错认人物、动物、物品、地点或时间【2】，并伴有相应的妄想性解释【3】，包括4类8种。

⒈按生人和熟人分类：把熟人错认为生人是Capgras综合征(Capgras syndrome)；把生人错认为熟人是弗雷格利综合征（Fregoli syndrome）。南京脑科医院精神科喻东山

⒉按被克隆对象分类：认为自己在这个世界上有复制品是自己被克隆：认为别人在这个世界上有复制品是别人被克隆（Clonal Pluralization of a Person）【4】。

⒊按人物和非人物分类：认为一个人的躯体和精神可与另一个人随意互换是相互变质综合征（The syndrome of Intermetamorphosis）；对物品和地点的错认是“无生命替身妄想（Delusion of inanimate doubles），无生命替身妄想与对动物的错认统称非人物替身妄想。非人物替身妄想一般不单列，而是被分散在其他妄想性错认综合征中描述。

⒋按自己和子女分类：认为自己的性别可以改变是“性别转换妄想”；虚构出自己有子女是幻像子女综合征（Phantom child syndrome）【2】。

同一病人可共患几种妄想性错认综合征，此时称混合型妄想性错认综合征【3】。随着病情的发展，错认的人数倾向越来越多【5】。

一．病因：

⒈右半球功能：右半球有3大功能：⑴辨认自己和熟人的面孔。Kircher等用功能性核磁共振研究发现，看自己面孔是看陌生人面孔激活右半球区域的2倍，是看熟人面孔激活右半球区域的1.3倍【2】，反映了右半球对辨认自己面孔和熟人面孔起重要作用。⑵自我调适（ego）：ego素来译成自我，self也译成自我，但ego的自我是用以调节自己与这个世界的关系，倾向输入对个体有益的信息，产生对个体有益的情感和驱动力【2】，而Self的自我只是指自己，为避免两者翻译时混淆，我们将ego译成“自我调适”，意思是把自己与这个世界的关系调节到适合为止，与self相鉴别。⑶空间认知。

⒉右半球损害：Feinberg等回顾了29例错认病人，均有右半球损害，仅15例（51.7%）伴左半球损害，当排除两侧损害后，剩下14例（48.3%）均为单纯右半球损害，无一例是单纯左半球损害，说明妄想性错认综合征与右半球损害有强关联【2】。右半球损害导致辨认自己面孔和熟人面孔出现障碍，可解释妄想性错认；右半球功能涉及自我调适，故妄想性错认差不多都是针对自己或与自己有关的人和事【2】。右半球损害时，空间认知也损害，可导致左侧空间忽略。

⒊右额叶损害：阿尔茨海默氏病病人用正电子发射断层扫描发现，有比无妄想性错认综合征的病人双额叶眶部和扣带区明显代谢降低【2】。Forstl等发现，有比无错认的阿尔茨海默氏病病人右额叶萎缩更明显，右额叶损害引起自我调适功能缺损【2】。表现在3个方面：⑴当与环境联系不足时，把熟悉的人和物看成陌生的人和物，即Capgras综合征；⑵当与环境联系亢进时，把陌生的人和物看成熟悉的人和物，即弗雷格利综合征。当病人想回家时，右额叶监测能力减退，病人把愿望看成现实，引起地点弗雷格利综合征；⑶当右额区的自我调适界限减退时，引起疾病失认、肢体疏远感和肢体失认，或把自己的情感投射到别人身上，如不伴错认的自我被克隆和幻像子女综合征【2】。

⒋右额、顶区损害：右额、顶区损害导致工作性记忆减退，后者导致面孔识别准确性下降，引起妄想性错认综合征【4】，精神分裂症的面孔识别准确性比健康对照者差，病程越长，准确性越差【3】，故妄想性错认综合征出现率越高。

⒌左、右脑割裂：Joseph提出，当左、右脑感觉信号中断时，对外界的描述不能统一，同一对象可有两个版本的描述，因此，病人会把同一人物、动物、地点、物品或事件理解成两个，但试验资料不支持这种假设【6】。

二．特性

在精神疾病人口中，妄想性错认综合征以精神分裂症为高【3】，也可见于双相情感障碍、脑器质性精神障碍（急性的有脑梗塞、脑外伤、高热性脑损伤，慢性的有痴呆）。其中Lewy体痴呆比阿尔茨海默痴呆的妄想性错认率高。Lewy体痴呆如加上左旋多巴引起的精神病，则妄想性错认综合征更常见；电抽搐治疗、服安定和戒酒硫也可引起妄想性错认综合征【2】。

⒈特征：⑴自我调适：病人错认的对象通常对他的自我调适有重要意义，多数妄想性错认综合征的妄想有满足自己愿望的倾向；⑵选择性：病人持续错认自己和环境的某一方面，说明不是广泛知觉或记忆损害引起的；⑶疾病失认：许多妄想性错认或被克隆病人伴有疾病失认；⑷坚信不移：即使面对相反的证据，病人依然坚持自己的错认观点【2】。

⒉性质：美国精神疾病诊断和统计手册第四版（DSM-Ⅳ）认为，妄想障碍是一种以上的妄想，妄想不古怪，且无其他精神症状；而妄想性错认综合征的妄想古怪，可伴有其他精神症状，故不符合DSM-Ⅳ的妄想障碍标准【4】。

三. Capgras综合征

⒈人物Capgras综合征:例如，一位59岁的精神分裂症女性，喝一品脱（568毫升）白兰地后，喊来警察，说她丈夫不是她丈夫，而是一个陌生人，并与警察争论，警察将其带至精神科急诊室，主诉 “一个骗子最近替代了我丈夫，我不再受他吸引，希望能摆脱这个陌生人”。服利培酮2mg/d，原症状不动摇，并指责她的主治医生也是一个骗子替代的。

⒉动物Capgras综合征：例如，一位农夫认为，他的猫被置换了，因为现在猫的耳朵上有一个新伤疤，又如，一位49岁的女性说，她的两只有鸡冠较小的小母鸡被鸡冠较大的老母鸡替代了。

⒊物品Capgras综合征：精神分裂症病人可感到自己熟悉的东西被复制品替代了。例如，“我的财产被类似但不同的东西替代了”。又如， “一个女人在大街上偷了我的东西，再用旧的东西替代它 ”。再如，“我服的药不是真药，而是被换过了，我吃的东西也被换过了”。阿尔茨海默氏病病人也可有物品Capgras综合征，例如病人说，自己的衣服被护工偷走，家人告诉她衣服就在身边，她说这不是她的，她的衣服被换掉了。

⒋地点Capgras综合征：病人感到熟悉的地点被复制的地点替代了。例如，病人在医院里感到， “这里的一些东西不是真的，是冒牌的，这不是医院”。又如，病人认为，自己的家已经搬走，这里只是看上去像他的家。有时病人感到，医院病房的功能改变了，或家的外在形式变化了，但看得见的变化则一点也没有，这是妄想观念，不是感知综合障碍。Fisher（1982）描述了7例地点Capgras综合征病人，发现他们的右顶、枕部有损害。

⒌时间Capgras综合征：病人感到目前的时间被另一个时间替代了。例如，病人说，一个穿黑衣服的男性---恐怕是护工---利用职权把白天、夜晚互换了，所以她选择白天睡觉，夜里觉醒。该病人能正确说出目前的日期和时间，只是认为目前的日期和时间被其他时间替代了，故为双重时间定向。

四.弗雷格利综合征

⒈人物弗雷格利综合征：例如，31岁的精神分裂症女性，将母亲所在单位---饮食店里的男经理打一顿，理由是“那经理是我以前的一个坏朋友化装的”，次日就发现认错人了，事后见到不好意思。另一次又打了该饮食店里的一位男食客，理由是“那男食客也是那个坏朋友化装的”。那个坏朋友姓王，名字记不得，什么事得罪我我也忘了，当时看到就生气，所以打（弗雷格利综合征）。有3次在家情绪激动时，把妈妈错认为另一熟人，说，“你来我家干嘛？你给我滚”。骂完后反应过来是认错了，至少有两次把妈妈分别看成两个不同的熟人，多在下午4～5点钟发作，事后回忆含糊（意识障碍背景下出现错视）。另外，病人在街上曾5次分别遇到5个人，其外表长得像“我以前的那个坏朋友”，只是长得像，但不是他，所以没打。走路常认错人，刚才在候诊室里看到自己的同学，喊对方名字，对方没理我（身份识别能力亢进，但有自知力，故未达妄想水平）。5年前乘公交车时跌下，右顶部外伤，吐2次，无昏迷，家属述“有颅内血肿”，住院半月消退。目前脑电图正常，脑CT 正常。

⒉动物弗雷格利综合征：例如，38岁的美籍女士，一个夏天的夜晚，病人在伦敦的大街上行走，看见一位妇女牵着梗狗散步，她错认这条狗是她在洛杉矶时养过的宠物狗“托托”，6年前她在美国住精神病院时卖掉“托托”，她将这些信息与狗主人对质，当时狗主人逐渐后退，病人用剪刀威胁狗主人，并沿街追狗主人，至追进一家商店，店主打电话喊来警察，按精神卫生条例逮捕病人，送入医院鉴定，该病人诊断为躁狂，她坚信这条狗是她的，氟哌利多治疗有效，2周后愿意服锂，第三周对狗的妄想信念消失。

⒊物品弗雷格利综合征：妄想性同伴是把无生命的物体错认为活着的同伴。儿童一过性出现这种情况属于正常，成人一旦出现这种情况就视为病态。根据“把陌生物品看作熟人”这一特点，我们认为，归入物品弗雷格利综合征较为适合。

⒋地点弗雷格利综合征：这种病人经常把自己的境遇看的比实际为好，病人宁可让自己处于愉快而熟悉的环境中。例如，当他们被限制于一家陌生的医院或康复医院时，把医院错认为是自己的家或工作单位，或认为医院已搬进他家里。一位33岁的分裂-情感障碍女性认为，她家的花园已经搬进医院。病人也可能承认住在医院里，但相信这家医院离自家很近，病人对“抽象地理”定向正确，即按地图知道正确的位置，可仍坚持，他 “感到”医院离家很近，这就是妄想。

⒌时间弗雷格利综合征：病人感到新的时间被旧的时间替代了，所以生活老是在重复。例如，病人感到自己反复生活在同一天里，电视里相同的泡沫剧镜头已复播3遍，到商店买同样东西已有3次。又如，病人说，这个星期的每一天都被星期天替代了。

五．其他

㈠自己被克隆

Christodoulou(1978) 最初描述为臆想替身综合征，又称臆想替身妄想【8】、自我替身妄想性错认【8】、自我被复制综合征【8】、另一个我（Doppelganger）综合征、自己被克隆。病人相信，其他处存在自己的复制品【9】，发生率很低，器质性精神障碍发生率稍高【5】，精神分裂症仅有个案报告。自己被克隆像弗雷格利综合征一样，也是一种身份辨认能力亢进【6】。分为两种，一种不伴有错认，另一种伴有错认。

⒈不伴有错认的自己被克隆：病人没有见过被克隆的自己，但观念上认为自己被克隆【2】，即没有错觉，只有妄想。例如，22岁的精神分裂症偏执型男性，说自己的替身差不多有20～30个，他没有特别准确的数量，这些“其他的自己”在躯体和心理上与他完全相同，他认为，这些替身正在外面行走，他称他们为孪生兄弟，尽管没有见过他们，但知道他们的存在，他假定有一个“孪生兄弟生产线”，他与这些孪生兄弟有一交流通道【8】，脑电图和脑CT均正常，高剂量抗精神病药联合治疗后，自己被克隆的看法减轻，出院时还说有6个自己的复制品。又如， 62岁的精神分裂症男性，说天国里有他的孪生兄弟。这种病人会把自身的残疾投射到被克隆的人身上去【2】。

⒉伴有错认的自己被克隆：病人见过被克隆的自己，在观念上也认为自己被克隆，即既有错觉，又有妄想。例如，26岁的精神分裂症男性相信：共济会员建造了地下试验室，在那里制造了无数个他的替身，这些替身可去他刚去过的地方，从他的银行账户里取钱，到他家吃他的东西，他偶然碰见这些替身时，感到自我感一过性缺失，从而认识到，他们是他的替身，尽管他说，他没细看，替身长得是否与他一样，是否像他一样长有络腮胡子，是否像他长的一样高，但这些“无关”问题不能动摇他自己被克隆的信念，他用药出现锥体外系反应，但仍依从治疗，他认为，他的替身将更难耐受这些不良反应，后改服氯氮平600mg/d，逐渐缓解【5】。又如，62岁的精神分裂症男性，说报纸照片上的男性是他的孪生兄弟【9】。再如，一位40岁的精神分裂症女性，农民工，说在电视里看到自己，“我与中央首长站在一起，持续1～2秒钟”。

⒊可伴其他错认：自己被克隆的病人可伴有肢体、物品、地点和时间的错认【8】，可有无生命的替身妄想（如某物品是他自己的替身）【3】。

⒋鉴别：Capgras妄想、弗雷格利妄想、相互变质妄想的对象指的是别人，而自己被克隆妄想的对象指的是自己【8】。

㈡别人被克隆

⒈定义：别人被克隆的病人坚持认为，一个熟人以同样名字克隆出许多人，所有被克隆者在躯体和心理上完全相同【8】。别人被克隆没有错认，只是信念，故不是错觉，而是妄想。

⒉表现：别人被克隆一般归为神经科综合征，但最近Murai等报告1例22岁的精神分裂症偏执型男性也出现别人被克隆，该病人相信，他身边的医务人员和其他人均有“孪生兄弟或孪生姊妹”【8】。

㈢相互变质综合征

Courbon等（1932）描述了相互变质综合征，又称相互变质妄想【8】，病人认为，熟人与生人之间的躯体和精神可以互换【3】。即一个人从外型到内心可以变成另一个人【1】。例如，一位病人坚信，他周围的人可随意变成其他的人【5】。又如:一位64岁的男性相信，他妻子在躯体和心理上已转换成他已故的婆婆【10】。

㈣性别转换妄想

病人认为，自己的性别能被转换。例如，22岁的精神分裂症偏执型男性说，他自己实际是个女人，他没有感觉到他的阴茎（他称为那个东西）是自己的一部分，只是不知怎地就安在那里，他几次试图去掉它，他说，他是自己是两性人，有几个性伙伴【8】，高剂量抗精神病药联合治疗后，性别转换妄想减轻【8】。

㈤幻像子女综合征

这种病人自己虚构出一个子女，该子女有病人所患的疾病或残疾，例如，一位垂体肿瘤引起失明的女病人相信，她有一个患垂体肿瘤并失明的孩子【2】。又如，一位脑外伤伴两腿无力的士兵说，他有一个3岁的女儿，因小儿麻痹症引起下肢瘫痪【2】。

病人虚构出的子女也有他个人的其他问题，例如，一位女病人被医院护士辱骂，她相信，她虚构的孩子遭到工作人员伤害，甚至被杀掉【2】。又如，63岁的大脑前交通动脉瘤破裂伴双额叶梗塞的男性，神经心理实验显示，他的注意、记忆和执行功能障碍，但病人不承认有这些损害，自己虚构出一个养子，说养子接受了一次医疗评价，但得到不公正裁定【2】。

六．治疗

⒈抗精神病药：精神分裂症或器质性精神障碍伴发的妄想性错认综合征，用抗精神病药可能有效。Silva等（2006）再分析了1957～1994年的文献，包括104例用抗精神病药治疗的妄想性错认综合征病人，70例改善，34例无效【7】。在不典型抗精神病药问世以前，单用三氟拉嗪或三氟拉嗪联合其他精神药物有效率高【4】。两例病人报告用哌咪清有效【4】。神经科疾病引起的精神病障碍，一般推荐用不典型抗精神病药，因为神经系统不良反应较轻【2】。

⒉抗抑郁药：在选择性5-羟色胺回收抑制剂问世以前，三环抗抑郁药可能有效。这里注意，三氟拉嗪和哌咪清都是激活性抗精神病药，它们阻断多巴胺神经元突触前膜上的D2受体，增加多巴胺脱抑制性释放，有可能（但未证实）激动除D2受体以外的其他多巴胺受体，增加多巴胺传导，三环抗抑郁药增加5-羟色胺和去甲肾上腺素传导，故增加单胺似乎能改善妄想性错认综合征。

⒊抗抽搐药：癫痫频发可引起神经突触的异常再生，搭错通路，引发妄想性错认综合征。文献表明，癫痫发作间歇期精神病用卡马西平治疗，可改善个别的妄想性错认综合征，但卡马西平诱导1A2和3A4酶，降低经1A2或3A4酶代谢的抗精神病药和抗抑郁药血浓度，应予注意。

⒋胆碱酯酶抑制剂：对于进行性痴呆的病人，例如Lewy体痴呆病人，用胆碱酯酶抑制剂能减轻精神病症状【2】。

⒌预后：在原发疾病缓解后，部分病人的妄想性错认综合征消退，部分病人的妄想性错认综合征依然存在【4】。机制可能是右额、顶区如果是功能性损害，治疗可恢复；如果是器质性损害，治疗不可恢复。

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