绝育卷
（请申请人认真填写申请表，提交资料不齐全，没照片或者提交人姓名不正确等一律不通过）
*
1.
是否了解以上相关解释（包括特别提示的内容）并同意以上注意事项。
了解并且同意
不了解
*
2.
是否为首次申请
是
否
*
3.
申请人信息（必须填写实名）
申请人姓名申请人姓名
联系电话联系电话
申请人身份证号申请人身份证号
微信号微信号
*
4.
救助人信息
救助人或救助组织救助人或救助组织
救助地点救助地点
*
5.
绝育单投递信息（短信通知，为绝育单凭证）
收件人联系方式收件人联系方式
*
6.
需要绝育的动物是
狗狗
猫猫
*
7.
动物姓名
如果没取名写无
*
8.
动物性别
男生
女生
*
9.
动物体型
免费绝育动物在10kg以内是完全免费绝育，如果超过体重每增加5公斤宠物医院加收100元麻醉费用（呼吸麻醉）
1-10公斤
11-20公斤
21-30公斤
31-40公斤
*
10.
是否发情期
是
否
*
11.
是否有猫狗病例护理经验？
是
否
*
12.
提供猫狗免疫和驱虫证明
照片
选第一个
*
13.
申请猫狗免疫证明和驱虫证明
选择文件( 不超过4M )
*
14.
申请猫狗救助照片及全身照
选择文件( 不超过4M )
*
15.
特殊说明
申请医院
16.
雨花区
选二或三
瑞派宠物医院（悦爱院）
瑞派宠物医院（西子花苑店）
17.
芙蓉区，天心区
瑞派宠物医院（伍一马王堆院）
瑞派宠物医院（木莲分院）
瑞派仁才动物医院
18.
开福区
瑞派宠物医院（湘宠蔡锷路院）
瑞派宠物医院（四方坪店）
19.
岳麓区
瑞派蒂凯宠物医院（金星中路院）
20.
长沙县
瑞派宠物医院（星沙巴迪乐院）
瑞派普悦动物医院
瑞派三好宠物医院
*
21.
备选医院
请您填写一所备选医院，以防止您的首选医院不能满足时，作为备选
收费项目
因免费绝育项目只提供术前检查血常规，72小时住院时间，当日消炎。
如需要住院和加强术后护理请勾选以下项目。对流浪动物是按5折收取费用，不需要则勾选“无”选项即可。
22.
猫狗收费项目【多选题】
无
住院护理（7天）
生化全套
免疫疫苗
体内外驱虫
不需要，带回护理
*
23.
请确认以上资料的真实性以便我们审核，我们会对照片一一审核，如发现冒用照片将取消以后申请资格！
我确认上述资料及照片的真实
*
24.
如实完成所有问卷内容 ，若有作假自愿取消绝育名额【多选题】
同意
本人阅读完毕
25.
其他问题
没有
有（请详述）
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