外科实用技术图谱：12张图片+视频详解犬全耳道切除术
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José Rodríguez, DVM, PhD
Beatriz Belda
Carolina Serrano
Jorge Llinás
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外耳道切除术病例
一只 8 岁的雄性法国斗牛犬，有慢性耳炎病史，一年多来各种局部和全身治疗均无效，被转诊至作者的动物医院。
如果确认右耳存在胆脂瘤，则进行全耳道切除术和外侧鼓泡截骨术。动物表现出摇头，张嘴时感到不适，并出现以下神经症状：外周前庭综合征、抽搐和痉挛。
CT 扫描图像显示有扩张性骨病变，导致鼓泡增大，耳蜗溶解。鼓泡腔完全被等密度、无增强的液体阻塞（图1和图2）。
图1. CT横断面扫描。右侧鼓泡被等密度液体完全阻塞，不能被静脉造影剂增强。鼓泡扩大，图像还显示游离壁变薄，右侧耳蜗溶解和缺失（绿色箭头），这符合该区域的扩张性病变。阻塞鼓泡的等密度物质通过鼓膜延伸到耳道（图片中不可见）。
图2. 冠状面图像。右侧鼓泡被同样的等密度物质完全阻塞，不能被静脉造影剂增强。比较右侧鼓泡（绿色箭头）和左侧鼓泡的大小，左侧鼓泡也被等密度物质阻塞，也不会被静脉造影剂增强。
手术操作
全耳道切除术（TECA）
沿耳道方向做一个T形皮肤切口，掀开之前形成的皮瓣，分离并暴露耳道的外侧部分（图3）。
然后在耳道口周围做切口（图3蓝色虚线），切开垂直外耳道（图4）。
为了便于解剖和减少出血，预先在耳道周围注射20 mL生理盐水和1/200,000肾上腺素。
图3.做完T形切口（白线）后，将耳道与周围的结缔组织和肌肉剥离。本病例为了最大限度地减少出血和术后炎症，术者使用的是超脉冲模式CO2激光。蓝色虚线表示接下来要做的水平切口。
垂直外耳道的解剖必须尽可能靠近耳软骨，以免意外损伤内侧区的耳动脉和腹侧区的面神经。
耳道的解剖必须尽可能靠近软骨进行。肌肉附着端使用CO2激光或电凝术切割，以减少出血。
图4.垂直外耳道被剖开。解剖必须靠近软骨进行，以避免对尾侧的耳动脉和面神经造成任何损伤。
有必要经常触摸解剖区域，感受颈动脉及其分支的搏动，以及面神经。在靠近鼓泡的颅侧区域进行深部切割时，必须非常小心和精确，以免损伤耳后静脉，虽然耳后静脉不可见，但应记住它的存在（图7）。
需要识别和分离的面神经位于水平耳道的后腹侧。如果因增生反应或耳道骨化而堵塞，则应小心分离，以免造成损伤（图3，图5和图7）。
在慢性病程中，面神经与耳道可能会紧密粘连。在这些病例中，解剖时需要特别谨慎。
到达颅骨后，用手术刀或Mayo剪刀将耳道从其附着物与中耳开口处剥离。切口沿颅-腹方向。切口要小，剪之前应注意刀尖的位置，以免损伤面神经（图6）。
图5. 面神经（黄色箭头）位于水平耳道的尾腹侧（白色箭头），在解剖水平耳道时应将其识别并分离。
图6. 切割耳道附着物后，中耳开口（白色箭头）的图像。黄色箭头表示面神经。
如果使用自动牵开器（如Gelpi牵引器），放置时应非常小心，以免损伤面神经或近端血管（耳动脉、耳后静脉）。
应从鼓泡采集样本进行微生物培养和抗生素敏感试验。
接下来，应进行鼓泡外侧截骨术和刮除术，以清除该区域所有的上皮组织及其内容物，以防止形成慢性瘘管。
图7. 鼓泡（灰色箭头）和鼓泡入口（白色箭头）的解剖结构图。面神经（黄色箭头）。耳后静脉（蓝色箭头）。红色区域代表将要切除的鼓泡区域。紫色区域代表初步截骨术的延伸。
图8. 外耳道的组织仍粘附在中耳开口的上部和颅骨区域，用咬骨钳将其清除。
外侧鼓泡截骨术
外侧鼓泡截骨术是在其腹侧区域用咬骨钳（Cleveland或Lempert咬骨钳）进行（图7红色区域；图8）。清除耳道中所有仍附着在中耳开口处颅侧、背侧和尾侧的组织，注意不要损伤面神经或尾侧的耳动脉。
截骨范围应足够大，以便正确观察鼓泡内部，并确保完全清除鼓泡内容物（图9和图10）。
图9.鼓泡腹侧截骨术后的中耳开口视图（白色箭头）。橙色箭头显示为鼓岬及听小骨（锤骨、砧骨、豆状突和镫骨）所在区域。
图10.用刮匙清除鼓泡内的异常物质和感染。应避免上方或背内侧区域。
如果鼓泡硬化和增生，由于腹侧区域较硬，截骨可能会比较困难。必须十分小心，以免损伤颈外动脉或其任何分支。
可通过在尾部牵拉面神经，将截骨术延伸至尾外侧区域（图7，紫色区域）。由于耳后静脉（图7）穿过颅区，除非受损并开始出血，否则很难识别，因此手术不应延伸到颅区。如果发生出血，应使用纱布棉签压迫五分钟以控制出血。如果这种方法无效，也可以使用骨蜡堵住静脉出口的耳后孔。
应使用刮匙清除鼓泡内所有异常的上皮组织。应避开背侧或背内侧区域，以免损伤听小骨或位于内耳入口处的鼓岬（图10）。本病例中CO2激光也用来汽化鼓泡的上皮组织。
在对鼓泡进行清理和刮除时，应避开头背侧区域，以免损伤内耳的听小骨。
在刮取鼓泡最深处（其内侧区域）时，不可用力过度，否则可能弄断这块薄骨，损伤颈内动脉，导致大出血且难以控制。
由于上皮组织与受损的鼓泡骨骼之间会形成粘连，因此很难清除所有上皮组织。
使用温生理盐水冲洗鼓泡，轻轻抽吸以清除组织碎屑、微生物和骨碎片。
在缝合伤口之前，在鼓泡中放置一根有孔的引流管。引流管穿过尾侧区域的皮肤，用指套缝合固定在皮肤上（图11）。在该区域注射0.4 ml/kg的利多卡因-布比卡因（50：50）以提供额外镇痛。
图11. 在鼓泡腔内插入有孔导管，以便排空内容物，并在术后给予局部治疗。
建议在以下情况下放置引流管：
◼ 术中存在明显污染时。
◼ 出血难以控制时。
◼ 如果存在耳廓脓肿。
◼ 无法彻底清洁鼓泡时。
最后，用人造可吸收缝线闭合内部组织，以减少死腔，然后使用不可吸收缝线缝合皮肤（图12）。
图12.手术结束后，用指套缝合和皮肤钉，缝合皮肤并固定引流管，以防止其术后移位。
术后
根据不同情况，引流管需保留5~10天。
术后治疗包括在引流管留置期间使用布比卡因进行局部镇痛，服用非甾体类抗炎药（罗贝考昔1 mg/kg/天）治疗10天，以及为期21天的抗生素治疗（头孢氨苄20 mg/kg/8 h）。
注意事项
在本病例中，尽管CT扫描观察到的症状和骨骼变化显示是长期病变，但手术效果令人满意。
CO2激光可使鼓泡上皮组织汽化，并减轻术后疼痛和水肿。
术后9个月回访，患犬未表现复发迹象。
下面是本文作者的本病例手术视频，可复制链接观看
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