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宠物医院手术协议书（通用2篇）

萌宠菠菠乐园
2026-03-11 13:12

宠物医院手术协议书（通用2篇）

宠物医院手术协议书篇1

　　第1篇：宠物医院麻醉手术协议书

　　医方：龙川动物医院

　　联系电话：

　　以下称为甲方

　　患方：宠物主人

　　联系方式

　　以下称为乙方。

　　宠物品种

　　宠物名

　　体重

　　性别

　　毛色

　　年龄

　　免疫情况

　　以往病史

　　由于乙方的宠物所患病症(系初诊结论)，根据治疗需要，要进行手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：

　　一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

　　二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

　　三、该手术预计需要各项医疗费人民币X元，该款应当在术前付清宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。

　　四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

　　五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

　　六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

　　七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天

　　如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

　　八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任宠物医院手术协议书合同范本。

　　九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术)，所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!动本协议双方签字后生效。

　　备注：

　　甲方乙方

　　年月日年月日

　　主人姓名：

　　日期：

　　宠物姓名：

　　品种：

　　性别：

　　年龄：

　　毛色：

　　体重：

　　病历(案)号：

　　操作名称：

　　宠物必须在X日后带回本院拆线/检查

　　我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。

　　主人(或监护人)签字：

　　日期：

　　动物最后进食的时间：

　　紧急情况时的联系电话：

　　单位

　　住宅

　　手机号码