【宠物兽医课堂】宠物临床五大微创手术
宠物临床五大微创手术
兽医领域最早的有关微创手术报道在20-30年前，包括：腹腔镜绝育术、腹腔镜肝活检、腹腔镜胃固定术、胸腔镜下部分心包切除术等。医疗技术的不断进步，人类医学外科新技术的发展以及宠物主人兴趣增加等将继续推动兽医学微创手术发展。
微创程序执行是通过引入光学镜（如腹腔镜、胸腔镜、关节镜）以及专用仪器通过小切口进入体腔，放入进行手术的特定位置。安装在光学显微镜上的照相机捕捉到视频图像，在监视器上显示，手术过程中手术团队可查看视频。对于大多数腹腔镜手术，腹部充满二氧化碳可增加工作空间，并允许手术期间操作手术器械。
与传统开放手术相比，微创手术的益处有很好的文献记录，包括术后疼痛减轻、功能恢复更快、住院时间更短；外科医生得益于放大的手术视野，更好地进入身体深层。微创手术的缺点：特定仪器培训需求、一些手术程序的扩展学习，此外仪器需要大量的初始投资，新的灭菌和维护规章的开发。
以下是作者最常用的微创手术操作，其中几项对受过高级训练的宠物医师会有重要的实用价值。
1
腹腔镜卵巢切除术
腹腔镜卵巢切除术与传统的开放式卵巢切除术相比，可以更早地恢复功能，减少术后疼痛。
放置2-3个端口以及腹部充气后，病人（背卧位）向一侧滚动或倾斜，识别对侧子宫角。抓住子宫角头端，向腹侧拉回暴露卵巢。通过卵巢韧带放置缝线，经腹部缝合，从腹侧壁悬吊卵巢（图1）。封闭卵巢血管，悬吊的卵巢及韧带经横切以分离卵巢。患者翻转到另一侧，对另一个卵巢重复手术。
图1：使用10mm双极血管闭合装置进行腹腔镜卵巢切除术，左卵巢经腹缝合悬于腹壁外侧，悬韧带的一部分在血管闭合装置的钳口中
腹部缝线松开后，每个卵巢经仪器端口拉出，仔细检查以确保完全拆除。检查卵巢蒂确定是否有足够的止血作用，左侧切口定期关闭。
潜在并发症：卵巢蒂血管结扎或封闭不全出血，端口布置或者器械交换引起的腹部器官（例如膀胱、脾、肠）医源性损伤等。腹腔镜卵巢切除术对于子宫病变（子宫积脓，肿瘤）不适宜使用，如果腹腔镜手术和/或同时进行子宫切除，会增加并发症。
2
腹腔镜隐睾切除术
腹腔镜辅助隐睾切除术，可以更好地显示整个尾腹部，所以能够识别腹腔内睾丸的精确位置，与传统臀肌旁切口相比手术创伤小。
放置摄像头和腹部充气后，患宠仰卧，尾腹部探查，睾丸的位置确定（图2A）。放置第二个端口以便于更容易进入睾丸。抓住睾丸，通过仪器端口将其从腹部取出。血管蒂和输精管使用常规技术双结扎，结扎的蒂送回腹部。如有必要，腹部重新充气，对侧睾丸重复手术。检查结扎蒂是否有足够的止血，常规关闭端口切口。
图2：隐睾和尾腹部小肠毗邻（A），使用5-mm抓钳抬高睾丸，通过端口体外结扎（B）
潜在的并发症：包括睾丸在腹股沟管内滞留，睾丸血管结扎不全引起的出血，端口布置期间或更换设备时腹部器官（比如膀胱、肾、小肠）医源性损伤。该程序对于肿瘤病例会增加出血风险，因为肿瘤的侵袭，隐睾睾丸会明显增大或血管增生。
3
腹腔镜辅助胃固定术
腹腔镜辅助胃固定术需要较小的切口，相对传统开放性手术可减少手术创伤。
放置两个端口后腹部充气，患宠仰卧，抓取胃大小弯之间的幽门窦（图3A），胃窦提起到右侧腹壁。端口旁切口增大，由切口将幽门窦从腹部取出，两条缝合线放在拟建立胃固定点周边以稳定胃并保持暴露。然后在幽门窦切开，在位置上与传统胃固定术切口相似。胃浆膜肌切口的每一个边缘都简单连续缝合在腹横肌上，缝合使用缓慢吸收的缝合材料。内外腹斜肌使用简单连续模式重新安放在胃固定部位，然后常规闭合皮下组织和皮肤。
切口增大
取出幽门窦切开
幽门窦和腹壁进行常规胃固定缝合
腹壁闭合后，在摄像头端口点常规关闭前，充气重新建立且检查胃固定部位是否正确定位（图3B）。
图3：腹腔镜辅助胃固定术中采用10mm巴布科克钳抓取幽门窦（A），将幽门窦（黑色箭头）缝合到右侧腹壁（B，白色箭头），完成胃固定术
潜在的并发症：包括由于胃固定部位定位不当引起的幽门梗阻或扭结，胃固定缝线意外穿透胃腔造成的细菌污染或腹部器官医源性损伤引起的体壁或腹腔内脓肿。严重腹膜粘连患者禁用此程序，以防止胃向右侧腹壁运动。
4
腹腔镜肝活检
与传统的开腹手术相比，腹腔镜肝活检手术创伤较小，并发症发生率低。采用腹腔镜杯形钳取标本进行组织病理学诊断。
放置2个端口和腹部充气后，检查肝脏，识别病变或肝叶。抓住病变部位然后在取活检样品前保持15秒（图4）。应监测活检部位有无过度出血，确保充分止血后，常规关闭端口切口。侧卧位会阻碍从属叶的可见程度，然而并不阻碍进行活检。
图4：使用5-mm杯状活检仪的腹腔镜肝活检。可以看到先前活检部位的轻微出血
潜在的并发症：包括活检部位无法控制的出血，以及在端口安置或仪器交换期间腹部器官医源性损伤。此程序禁止用于腹水过多且不能引流的患者，因为会导致肝脏的视觉效果不佳。
5
胸腔镜下部分心包切除术
与传统开胸手术相比，胸腔镜下部分心包切除术可减少术后疼痛，恢复正常活动更快，切口并发症更少。
放置3个端口后，患宠仰卧，切开腹纵隔，识别心包的腹侧表面，清除多余的脂肪组织。抓住并进入心包腹侧（图5），进行心包腹侧部分切除（直径5-6mm的切口），然后通过一个仪器端口取出切除的心包，在目视引导下，放置胸腔插管。应检查心包切口是否有足够的止血作用，常规关闭端口切口。
图5：在腹腔镜部分心包切除术中，使用5mm抓钳收回心包切口边缘
潜在的并发症：包括胸腔器官或膈、肋间神经因医源性损伤而引起的出血、气胸或神经损伤，气胸或过度吸入引起的呼吸或心血管代偿失调，以及在移除心包过程中刺激心脏引起的心率失常。
该手术对小型病宠（＜5kg）是禁用的，也禁用于肺部和心包大量粘连病患，这样会限制工作空间或暴露心包腹侧。此外胸腔镜检查时，在没有专门的麻醉支持小组对患宠进行监测和通气时不能实施该程序。
6
总结
这些手术与传统的开放式手术相比，创伤较小，只要具有必要的麻醉监测设备和支持，就可以很容易地添加到外科手术中。微创手术可能会成为特定程序的标准护理方法，宠物医师需要技术更加熟练，以满足宠物主人和其他宠物医师不断变化的期望。
前5名微创手术总结：
mm Hg为腹腔压力单位，1mm Hg=0.133 kPa
※：胸腔硬度结合胸部端口放置产生的有限空间，通常会有足够的工作空间；手术的关键阶段，如果有必要，可小心间歇性使用低压力（2-3mmHg）喷注气体，有助于减少肺部的干扰，但要密切监测肺过度不扩张引起的并发症。
作者：Robert J. Hardie,Rebecca Donnelly, 威斯康星大学兽医学博士
文章：Top 5 Minimally Invasive Surgical Procedures
源于：成都道行远
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