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专题笔谈│儿童焦虑的认识、预防与应对策略

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2024-09-15 05:37

专题笔谈 │ 儿童焦虑的认识、预防与应对策略

张丽丽，王　琳

中国实用儿科杂志 2022 Vol.37（11）：808-812

摘要

焦虑障碍是儿童青少年常见的精神障碍，影响儿童青少年的心理发展、人际关系等。由于焦虑障碍在儿童生命早期表现隐匿，如果未能早期识别干预可能会造成青少年期比较严重的后果；同时，在青少年中焦虑病情表现多样，可共患于其他心理行为疾病。当前，我国心理专科医生力量普遍不足，非心理专科的儿科医生对本类疾病早期识别不够，在疾病共患和全面诊断方面也需要进一步提升。通过加强早期识别，积极开展家-校-医多维度、多层次的主动健康管理和精准干预，是预防和管理本病患儿的必要措施。

关键词

儿童青少年；焦虑；神经心理特点；早期识别；多维度健康管理

基金项目：北京市医院管理中心“登峰”计划专项（DFL20221103）；首都卫生发展科研专项（2020-2-2104）；北京市属医学科研院所公益发展改革试点项目（京医研2019-11，京医研2021-3）；北京市医管局培育项目（PX2022053）；首都儿科研究所所级基金（FX-2019-06，QN-2020-08，CXYJ-2021-08，LCPY-2021-11，LCPY-2021-27）

作者单位：首都儿科研究所附属儿童医院保健科，北京 100020

通讯作者：王琳，电子信箱：carolin_wang@bjmu.edu.cn

焦虑是儿童青少年中常见的精神障碍，2020年一项研究显示，儿童患病率为男性13.2%，女性15.1%［1］，2018年《柳叶刀》的数据显示，焦虑和冲动控制障碍发病的中位年龄组为11～15岁［2］。儿童焦虑障碍包括两部分［3-4］，第一部分与成人相同，如广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）、惊恐障碍、强迫障碍等；第二部分仅发病于儿童期，包括童年期分离性焦虑障碍、童年期恐惧性焦虑障碍、童年期社交性焦虑障碍、选择性缄默等。部分类型的焦虑障碍可在少年期以后缓解，但也可能持续到成年早期或更长，妨碍患儿远期的心理发育、学业发展、人际关系［2，5］。

1　儿童焦虑障碍特点

儿童期的焦虑障碍多表现为对陌生环境敏感、活动增多、不耐烦、脾气暴躁等，在学校则多表现为坐立不安、易与同学发生冲突、学习效率下降、注意力不集中等。2022年的数据显示，10～14岁、15～19岁儿童青少年是品行障碍、孤独症谱系障碍、焦虑症以及抑郁症等多种心理健康问题疾病负担快速上升的阶段［6］。近年来，我国陆续开展了儿童行为障碍、情绪障碍的调查，发现儿童青少年焦虑障碍发生率逐年增高［7］，尤其是新冠疫情发生以来，疫情突发导致的焦虑恐慌、学校结构化生活的打破，长期的居家线上学习，对儿童心理造成了前所未有的冲击［8］，Panda等［9］对儿童心理行为异常进行的meta分析结果显示，焦虑症状发生率可达34.5%，尤其在青春期和女性群体中更容易发生，对其身心健康影响更为严重［7］。

2　儿童焦虑的分类及临床表现

儿童焦虑障碍主要包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、童年期分离性焦虑障碍、童年期恐惧性焦虑障碍、童年期社交性焦虑障碍和选择性缄默。不同焦虑障碍种类有不同临床表现，对儿童生活影响不同。

2.1　广泛性焦虑障碍　广泛性焦虑障碍是以无法控制的过度担心和紧张为特征的精神障碍。在儿童中表现为对很多事情的担心，如未来、伙伴关系、价值感、自己的能力等。其表现与成人相似，有典型焦虑表现，病程持续，包括不切实际的担心和焦虑、运动性不安（如粗心、坐不住、与人发生冲突，年幼儿童的发脾气、哭闹等）、自主神经功能紊乱（如心悸、胸闷、口干、出汗、头晕、消化道症状、睡眠问题）等［3］。

2.2　惊恐障碍　惊恐障碍表现为突发的，不可预测的强烈焦虑、躯体不适的痛苦体验，如心悸、胸痛、喉部哽咽、呼吸困难、震颤、发抖、头昏、站立不稳、非真实感。多青少年期起病，又称急性焦虑障碍或惊恐发作，是一种分离性焦虑共病。对于儿童青少年，其惊恐障碍症状、病程等与成人类似。常造成患儿家庭、同伴、学业的多方面损害。

2.3　强迫障碍　强迫障碍是以强迫症状为主要临床表现的精神疾病。主要临床表现为强迫思维、强迫行为。前者即反复出现无实际意义的想法及想要做一件事情的冲动，如强迫怀疑、强迫性穷思竭虑、强迫回忆、强迫想象、强迫性对立思维、强迫意向。后者即反复作一些无实际意义的动作和行为，如强迫计数、强迫检查、强迫洗涤、强迫行为、强迫性仪式动作等［3］。强迫症状有时同时存在有意识的强迫和反强迫。这种冲突使得患儿常感到焦虑、不愉快，常常处于焦虑之中。

2.4　分离性焦虑障碍　分离性焦虑障碍指儿童与其依恋对象或家庭环境分离后感到过分的害怕、担心的情绪及行为反应，且这种焦虑影响了儿童的健康及与其年龄相适应的功能状态。容易出现的表现如拒绝上学、独自睡觉时做噩梦、拒绝独自就寝、害怕依恋对象发生不幸、不能解释的躯体不适（胃痛、头痛、恶心等）。不同年龄段的儿童可能表现不同，幼儿期可能会出现哭闹不止、不能接近、不听指令、不与他人交往；低年级学龄儿童有一定的表达能力，常表现出不切实际的担心，如有灾难降临到亲人身上、噩梦、不愿单独就寝，或因惧怕离开依恋者而拒绝上学；青春期前儿童主要表现为对分离的过分苦恼，分离后出现过度情绪反应，甚至想象分离也能引起痛苦感受；青少年最常见的则为躯体症状［10］。

正常儿童与主要依恋对象分离时也会产生分离性焦虑，但这种正常的分离性焦虑会随着时间的推移和儿童逐渐熟悉环境而缓解，不会影响儿童健康及社会功能。

2.5　恐惧性焦虑障碍　特发于儿童期的恐惧性焦虑障碍指儿童不同发育阶段出现的特定的异常恐惧情绪，表现为对日常生活中的一般客观事物和情境产生过分的恐惧情绪，出现回避、退缩行为，从而影响患儿的正常学习、生活与人际交往。儿童常见恐惧对象主要有动物、血液、注射器、黑暗、封闭空间、常见自然现象（如风雨、雷电等）。当暴露于恐惧对象时，有时会出现自主神经功能紊乱（心动过速或过缓、面色惨白、多汗、失禁等）。与成人不同的是，儿童往往不能像成人那样能意识到他们的害怕是不合理的，进而表现出焦虑、不停哭闹、发脾气、黏人、表情惊恐、发抖等［10］。

2.6　社交性焦虑障碍　社交性焦虑障碍又称社交恐惧症，指患儿表现出持久地害怕一个或多个社交场合，患儿会极力回避害怕的社交场合，无法回避时会体验强烈的焦虑、抑郁情绪，躯体性焦虑反应无相应器质性疾病。其特点为常在青少年中期起病、起病隐匿，有焦虑障碍家族史、个性内向、能认识到自己的害怕是过分的、不合理的。社交性焦虑障碍与其他焦虑障碍的共病率高，在年幼儿童中常共患分离性焦虑障碍、选择性缄默［9］。

2.7　选择性缄默　选择性缄默指儿童在获得正常言语功能后，在某个或某些特定社交场合因精神因素而表现为沉默不语。常起病于3～5岁，隐匿起病。起病后主要表现为某些场合拒绝讲话，而在另外一些场合则能进行正常的言语交流。如不能与陌生人交流，而和熟悉的人则可交流自如，或不与家人以外的成人言语交流，而与其他儿童可正常言语交流。有时可以用手势、点头等躯体语言沟通，有时可用书写表达，或者部分患儿以耳语替代。由于患儿常在家里表现正常，许多儿童常到上学后才被发现［11］。

3　儿童焦虑障碍的评估

儿童焦虑障碍的诊断需要综合各方信息。其病史的全面采集方面，需注意采集照养者、患儿、教师等的叙述，全面了解儿童生长环境、家庭社会环境情况，精神疾病家族史，本人的气质特点等。此外，还应进行躯体检查（体格检查、专科查体、相关的实验室检查）。选取合适的心理评估方法，结构化访谈问卷如《学龄儿童情感性和精神分裂症流行病学调查表》，自评量表如《儿童焦虑性情绪障碍筛查表》，他评量表如《Achenbach儿童行为评定量表》［12］。

4　儿童焦虑障碍的治疗

儿童焦虑障碍的总体治疗原则常以心理行为治疗为主，辅以药物治疗，并需注意加强家长教育和家庭治疗［10-11］。心理治疗、药物治疗及联合治疗均可有效地缓解焦虑症状［13］，尚缺乏证据说明哪一种单独治疗方法更有效，但最近研究显示联合抗抑郁剂和认知行为治疗较任何单一治疗的效果更佳［12］。

4.1　心理治疗　行为治疗和认知行为治疗是治疗焦虑障碍常用的有效方法［12，14］。行为治疗技术，包括放松训练、系统脱敏法、榜样示范法、想象、逐步暴露等，是在行为治疗的基础上，对有一定发育水平的儿童，帮助识别并矫正不合理的自语、消极信念，识别焦虑早期的躯体征兆，教以合理的积极信念、发展应对策略。游戏治疗也是适合儿童，尤其年幼儿童的常用方法。

4.2　家-校-医及社会多层次多维度主动健康管理和干预　主动健康管理和干预可以消除家长和患儿对躯体疾病的担心以及家长的焦虑情绪。了解焦虑的发生和持续原因，鼓励儿童和家庭尽量正常生活，减少心理社会应激或创伤事件。调整不良教养环境和家庭功能问题［15］。及时发现家长的心理问题，治疗家长的精神症状。支持性养育（supportive parenting for anxious childhood emotions，SPACE）是一种基于父母的治疗，通过系统地识别和监控家庭适应，制定和实施减少适应的详细计划，并为父母提供应对儿童减少适应的痛苦和（或）积极反应的策略。治疗后儿童焦虑显著降低，家庭适应评分也显著降低，与认知行为治疗效果相当，是一种可接受的有效治疗儿童焦虑症的方法，为治疗儿童焦虑症提供了一种替代策略［16］。

焦虑障碍儿童的心理卫生支持可以以家庭为中心，也可以在学校、医院等多领域开展。需要多个学科专业人员共同协作，包括精神科医师、发育行为儿科及儿童保健科医师、社会工作者、学校心理卫生工作者等共同努力，需要充分调动患儿、家庭、老师、同学的主动配合，同时需要政府、医院、学校、社区等部门的配合及政策、技术等方面的充分保障。

4.3　药物治疗　严重焦虑时，可选择抗焦虑剂或有抗焦虑作用的抗抑郁剂。抗焦虑药有苯二氮类，但儿童慎用。抗抑郁剂应选择有儿童青少年适应证的药物，目前首选５-羟色胺再摄取抑制剂，如舍曲林、氟伏沙明、氟西汀。需要明确诊断并进行心理治疗和抗抑郁剂治疗者，应转诊至儿童精神科医师或发育行为儿科医师［10-11，17］。

5　预后

儿童焦虑障碍预后因不同的焦虑类型而异。部分焦虑障碍类型如分离性焦虑障碍和特定性恐惧症往往随年龄增长减轻或消失。选择性缄默起病于童年，可延续至成年。社交性焦虑障碍和广泛性焦虑障碍如得到早期、有效的治疗，则预后良好，但仍有以后发生同类或其他类型焦虑的倾向。儿童期是兼具健康风险和机会的一个重要阶段，该阶段会产生终身和代际影响。儿童焦虑障碍应得到及时、有效的治疗，否则可能会留有长期不良影响，有时会延续至成人期，并合并其他类型精神障碍［3，9-10］，如抑郁症、物质滥用、注意缺陷多动障碍等。

6　新型冠状病毒肺炎疫情下儿童焦虑障碍的特别思考

作为突发重大公共卫生事件，疫情的暴发和迅速蔓延可能导致重大心理危机。多项针对对疫情大流行后的心理健康问题研究显示，隔离检疫和分离对父母和儿童是严重心理健康的危险因素［9，18］。生活方式的变化和居家防疫引起的心理压力相互作用，可能会加剧对儿童焦虑障碍患儿身心健康的损害，形成恶性循环［8，19］。在因长期居家线上学习与复课的环境转换过程中，儿童更容易出现适应不良的情况［20-21］。因此，疾病流行期间，家庭、社会服务系统、医疗系统应充分认识焦虑障碍儿童的需求，防止他们在疾病流行体验和公众反应策略中受伤。家庭和学校同时应及时关注焦虑障碍儿童生活、学习状态的变化，合理安排学习时间及强度，劳逸结合，保证符合防疫措施前提下，适当保障文娱课外活动。医疗系统及社会服务系统应提供线上线下多渠道的就诊服务，促进封控等特殊环境下儿童的复诊治疗措施，在多学科及部门协作下，对其可能出现的生活学习问题进行及时的缓解和调节，尽最大可能减少其对儿童心理行为的远期影响。

参考文献 (略)

（2022-07-15收稿）

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