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犬类瘙痒症治疗攻略大全，从原因识别到解决问题

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2024-09-15 06:04

创作声明: 内容包含医疗建议，个人经验仅供参考，针对具体病情，请规范寻医。

原文作者：

Frédéric Sauvé

1. Frédéric Sauvé 1.1. 关键点 2. 介绍——什么是瘙痒症？ 3. 瘙痒症的总体治疗方法 4. 治疗瘙痒症：一般概念 5. 止痒治疗 5.1. 急性瘙痒 5.2. 慢性瘙痒 5.3. 糖皮质激素 5.4. 奥拉替尼 5.5. 环孢菌素 5.6. 洛基维特马布 5.7. 抗组胺药 5.8. 其他的 6. 结论

DVM, MSc, DES, Dip. ACVD, Department of Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Université de Montréal, Canada

正如本文所述，了解动物瘙痒的原因，是成功治疗瘙痒症犬的第一步。

关键点

治疗瘙痒症的方法首先应遵循系统的过程，以便确认或排除主要原因。

瘙痒的病理生理学因动物所呈现的病理而异；瘙痒的介质不同，可能部分解释对某些止痒药缺乏反应。

有多种治疗策略可用于控制瘙痒，但没有一种对所有情况都有效。

如果可以治愈的话，最好的止痒药是治疗病因的药，或者是副作用最小的药。

介绍——什么是瘙痒症？

瘙痒症或发痒被定义为“一种引起反射的不适感，在动物中表现为抓挠、咬或吮吸、摩擦表面或过度舔舐”。有时瘙痒的症状可能很微妙，只是导致脱发（自发性脱发，但也可能导致皮肤病变。这种行为是动物保护自己免受外界刺激（如昆虫、化学药剂或有毒植物）的方式），但如果病情是慢性的，就会对宠物及其主人的生活质量产生负面影响。

瘙痒是小动物皮肤病学中遇到的主要问题之一，在人类医学中，它根据其类型（急性、慢性、神经性、瘙痒性或心因性）或临床表现（皮肤病、全身性、神经性、心因性、混合性或其他）进行分类。虽然有描述称瘙痒症有皮肤病（图 1）、心因性（图 2）和神经性（图 3）病因，但动物瘙痒症尚无明确的分类。通常与皮肤病病因有关，动物所经历的确切感觉无法准确定义确实，有各种各样的感觉，在人类身上更能描述出来，比如灼热、刺痛、刺痛或麻木，可能会导致动物抓伤或咬伤。

图 1. 患有疥癣（皮肤病）的狗的耳廓及其周围出现自发性脱发。

瘙痒症状是丘脑受到刺激引起的运动反应的生理结果。丘脑的激活取决于受到刺激的神经元，这些神经元可能是组胺能神经元，也可能是非组胺能神经元。虽然有几种介质与瘙痒有关，但有两种主要的神经生理通路将瘙痒信号从皮肤传递到丘脑。第一种是组胺刺激通路，涉及对机械刺激无反应的初级传入神经，第二种是皮肤痛觉感受器激活引起的组胺非依赖性通路瘙痒感受器会存在于皮肤中，但尚不清楚这些受体是否真正不同于伤害感受器。

当刺激性物质引起突然（急性）皮肤反应时，瘙痒感受器会被激活，导致局部细胞释放大量致痒物质。最能有效释放这些物质（组胺、细胞因子、蛋白酶和趋化因子）的皮肤细胞是角质形成细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞。与急性瘙痒有关的关键分子是组胺，它与游离组胺能神经末梢上的 H1 和 H4 受体结合，如果触发因素引起的瘙痒和炎症能够成功抑制侵害因素，那么瘙痒应该不会持续超过几天。

图 2. 请注意这只杜宾犬因反复吸吮该区域（心因性疾病）而导致腹股沟周围和左侧出现皮疹。

然而，慢性瘙痒与急性瘙痒不同，它通常是由非组胺能化学或机械刺激引起的，由全身疾病或皮肤病引起。它涉及一系列复杂的事件，导致持续释放致痒介质。长期接触致痒物质可能会导致外周甚至中枢敏化，敏化现象，定义为对低度瘙痒或非瘙痒刺激的敏感性增加，在犬科动物或猫科动物中尚未得到很好的描述。然而，在长期接触炎症介质后，外周或中枢敏化可能很重要，因为它可以改变瘙痒阈值，尤其是对于过敏而言。在外周层面，该阈值可能通过各种机制改变，例如表皮内瘙痒感受器增加或肥大细胞数量增加。在中枢层面，持续性瘙痒可以改变瘙痒信号沿脊髓和脊髓丘脑通路的传输，并改变大脑的功能和结构。

对瘙痒症病理生理学的简要回顾可能有助于理解为什么许多动物在由过敏引起的慢性瘙痒症中对抗组胺药没有反应，或者为什么有时需要同时使用几种止痒药。

图 3. 法国猎犬的肢端毁损综合征。爪子的基质暴露，趾背表面有大面积脱毛。这些伤口是自己造成的（神经性疾病）。

瘙痒症的总体治疗方法

当出现瘙痒症时，第一步应该是收集完整的病史，包括标准的皮肤病学相关问卷和其他系统的信息（例如，如果狗过度舔它的一个肢体，这可能是继发于（比如）骨关节炎的疼痛，而不是瘙痒）。使用视觉模拟量表1（图 5），主人通过在他们认为瘙痒的严重程度上做标记来评估瘙痒程度，这对于初次检查和后续检查都非常有帮助。背景信息，如首次出现临床症状的年龄和品种，有时可以帮助诊断。例如，骑士查理王猎犬颈部周围幻影抓挠高度提示原发性分泌性中耳炎，这种疾病通常与脊髓空洞症有关。同样，杜宾犬幼犬吸吮侧面的行为可能表明其存在行为障碍。

图 5. 视觉模拟量表用于测量瘙痒的严重程度。主人可以在线上的任意位置做个标记，以表明他们认为宠物目前的瘙痒程度。例如，2 = 非常轻微的瘙痒，6 = 经常发生中度瘙痒，10 = 极度严重 / 几乎持续的瘙痒。

第二步是确定皮肤病变及其分布情况。例如，腰骶部病变可能提示跳蚤过敏性皮炎，而腹部和面部周围的瘙痒可能提示特应性皮炎（图 6）。

图 6. 斗牛犬的特应性皮炎。全身红斑，腹部出现，包括口鼻和下巴。注意腋窝和腹部的苔藓化，有些地方伴有黄色痂皮，反映出皮炎的慢性。这些部位是狗特应性皮炎的典型目标。

检查完成后，应排除最常见的原因；这些包括皮肤感染（细菌和真菌）、体外寄生虫以及与食物或环境过敏原相关的皮肤过敏。这需要采取严格的方法，遵循一系列合理的步骤，这样才能确认或排除皮肤感染或寄生虫感染，然后再处理食物和环境过敏。如果出现脓疱、小脓疱或结痂、糜烂或溃疡病变，则必须对病变进行简单的细胞学检查（图 7）。这样就可以识别出可能导致瘙痒或至少是促成因素的细菌（例如_葡萄球菌__）_或真菌（例如_马拉__色菌_、_念珠菌_）感染或过度生长。如果出现红斑，无论是否伴有丘疹、脱发区域、粉刺或硬皮或鳞状病变，建议使用皮肤刮片、跳蚤梳、胶带测试或油涂片（用于耳朵）寻找外寄生虫。有时搜索会失败，确认或排除这种假设诊断的唯一方法是使用广谱抗寄生虫药进行试验治疗。

图 7. 细胞学检查的不同取样技术（a）拭子；（）印模涂片；（c）胶带）。所选技术应考虑病变类型（结痂、溃疡、瘘管等），以获得最多的细胞学发现。

皮肤取样化验

其他可能有用的诊断测试包括紫外线（伍德氏）灯、真菌培养测试、皮肤癣菌聚合酶链反应 (PCR) 测试、细菌培养和皮肤活检。然而，皮肤活检很少用于瘙痒性皮肤病的病因诊断。这些应保留用于非典型临床病例或动物对抗菌或抗寄生虫治疗无反应且无法证明皮肤过敏的病例。对于怀疑由自身免疫性疾病（如落叶性天疱疮（图 8）或肿瘤（如皮肤上皮性淋巴瘤）引起的皮肤病，建议进行活检。

一旦皮肤感染和感染消除，可以通过 8 周的消除饮食来调查任何潜在的超敏反应。这应该包括含有水解蛋白质来源的兽医饮食（理想情况下是动物的新蛋白质来源）。或者，可以使用含有个体动物的新蛋白质来源的饮食，但请记住，不同的动物蛋白质来源之间已经证实了许多交叉反应。如果尽管进行了消除饮食，瘙痒仍然持续，过敏测试（无论是皮内还是血清学）应该是调查过程的最后一步。应该注意的是，特应性皮炎的诊断依赖于背景信息、病史和在没有感染、感染或的情况下与超敏反应相符的临床表现。过敏测试仅用于识别潜在的环境过敏原，然后开始过敏原免疫治疗。

图 8. ( a 这只秋田犬的结痂病变分布是典型的落叶性天疱疮。注意鼻子的病变，鼻子有脱色、糜烂和溃疡，背部也有结痂。虽然在结痂下细胞学检查中发现伴有中性粒细胞的棘层松解性角质形成细胞 ( 提示为落叶性天疱疮，但组织病理学检查才能确定最终诊断。

治疗瘙痒症：一般概念

瘙痒症的主要原因可分为四大类：寄生虫、炎症性皮肤病（感染性、刺激性和自身免疫性或免疫介导性疾病）、过敏和神经病 / 肿瘤。这些类别并不相互排斥，瘙痒症可能同时由两种不同的疾病引起。控制瘙痒症的最佳方法是从环境中去除病原体。识别和去除刺激物（接触有毒植物或化学物质；异物；最近使用洗发水、防晒霜、杀虫剂喷雾或粉末；跳蚤项圈等）可能会治愈这种疾病。同样，如果存在皮肤感染和 / 或体外寄生虫，抗菌剂和抗寄生虫药将是最好的止痒治疗方法。对于皮肤过敏，包括跳蚤叮咬过敏、特应性皮炎和不良食物反应，如果可能的话，避免过敏原将治愈这种疾病。积极管理跳蚤（如果发生跳蚤过敏性皮炎）和控制饮食（如果发生不良食物反应），将有助于控制瘙痒，但如果涉及环境过敏原，则几乎不可能避免。在这种情况下，应实施其他长期策略，包括过敏原免疫疗法、类固醇或非类固醇止痒药和生物疗法皮肤过敏的潜在原因包括药物过敏和过敏性接触性皮炎，在这些情况下，停用药物或去除引起瘙痒的物质或物体应该可以终止瘙痒。最后，在怀疑是心因性或神经性病症的情况下，首选的治疗方法包括行为疗法（例如三环类抗抑郁药或选择性血清素再摄取抑制剂），或针对外周或中枢神经通路的治疗（如加巴喷丁或普瑞巴林）。

皮肤活检对于瘙痒性皮肤病的病因诊断很少有用；它们应该保留用于非典型临床病例或动物对抗菌或抗寄生虫治疗没有反应并且无法证明皮肤过敏的情况。

止痒治疗

急性瘙痒

止痒药在短期内有助于快速缓解动物的不适，同时尝试识别和控制病原体。此时最有效的治疗方法通常是局部或全身使用糖皮质激素（抗炎剂量），因为它们具有强大的抗炎作用，并且起效快。由于它们作用于炎症级联和瘙痒途径的各个方面，如果认真使用，它们对瘙痒性炎症性皮肤病特别有效。然而，糖皮质激素（局部和全身）有许多副作用（表 1），特别是长期使用时（图 9）。

表 1. 全身和局部使用糖皮质激素后报告的副作用。

系统副作用外皮系统皮肤萎缩
脱发
粉刺
明显的真皮血管
静脉扩张症
紫癜
表皮下水疱
色素减退
伤口愈合延迟
细菌性脓皮病
蠕形螨
皮肤钙质沉着症
鳞状细胞病心血管 / 代谢系统高血压
气喘吁吁
高脂血症
葡萄糖不耐症
肝肿大
脂肪重新分布，肥胖
多食症
多尿、多饮内分泌系统不育、发情乏力、睾丸萎缩
流产
生长迟缓
肾上腺萎缩
医源性肾上腺皮质功能亢进症
甲状腺激素改变胃肠系统胃肠道溃疡
胃出血
肠穿孔肌肉骨骼系统骨质疏松症
萎缩、肌肉无力
腹胀
运动不耐受
韧带松弛其他的免疫抑制
行为变化（易怒、攻击性、嗜睡）
青光眼、白内障
周围神经病变

图 9. 患有特应性皮炎的狗长期口服糖皮质激素后出现的皮肤副作用。请注意阴部周围有皮肤钙质沉着症和粉刺，腹部皮肤也有皱纹，表明皮肤变薄，张力减退。

慢性瘙痒

没有一种单一的解决方案可以有效控制所有类型的瘙痒。大多数发表的止痒治疗研究都集中在过敏性皮炎上，并研究了各种治疗目标。可能在犬特应性皮炎中引起瘙痒的细胞因子包括白细胞介素 (IL)-4、IL-13、IL-31 和 IL-33，以及胸腺基质淋巴细胞生成素 (TSLP)后者与 2 型免疫反应（2 型 T 辅助淋巴细胞）有关（而在研究较少的猫中，组胺、IL-4 和 IL-31 是瘙痒介质的潜在候选者）。

对于由过敏引起的慢性瘙痒症，虽然局部治疗（如糖皮质激素和 0.1% 他克莫司）可能有效，但其应用通常受到动物毛发、治疗区域大小以及（尽管在猫身上更常见）梳理行为的限制，慢性全身性瘙痒症首选全身治疗，最常用的全身止痒治疗包括糖皮质激素、奥拉替尼、环孢菌素和洛基维单抗（表 2）。

表 2. 全身止痒治疗用于治疗犬瘙痒症，特别是皮肤过敏。

治疗剂量泼尼松龙甲基泼尼松龙0.5 mg/kg，每 24 小时口服一次，直至瘙痒得到控制；应逐渐减少给药频率和剂量大小，直到找到维持舒适感的理想剂量 / 频率。奥拉替尼0.4-0.6 mg/kg 口服，每 12 小时一次，共 14 天，然后每 24 小时一次。对于轻度至中度瘙痒症，可以先从每 24 小时一次开始。环孢菌素5 mg/kg，每 24 小时口服一次，持续 4 至 6 周。然后可以偶尔减少剂量和 / 或给药频率。服用冷冻胶囊或冷藏口服液有助于减少胃肠道副作用。洛基维特马布每 4 周或根据需要，通过皮下注射给药 1 -2 mg/kg。

糖皮质激素

最常用的口服糖皮质激素仍然是泼尼松和甲基泼尼松龙。这类药物是一种经济实惠且有效的治疗急性瘙痒发作和控制慢性皮肤病的方法，只要剂量和给药频率较低。应避免使用长效注射剂，因为其有副作用。

奥拉替尼

奥拉替尼起效快（仅需一小时即可达到血浆峰值），是治疗 12 个月以上犬急性和慢性瘙痒的首选药物。其对 JAK-STAT 通路的抑制作用可干扰重要致痒细胞因子的活性，包括 IL-4、IL-13 以及 IL-31。

环孢菌素

环孢菌素可抑制 CD4+ T 淋巴细胞中的钙调神经磷酸酶，从而改变潜在炎症或致痒细胞因子的释放。口服环孢菌素可用于控制过敏性皮炎，因为它会影响免疫反应的不同方面（减少 IL-2 和 IL-4 的合成、改变肥大细胞的数量及其组胺含量、改变嗜酸性粒细胞的存活和功能以及降低血清 IL-31）。然而，需要至少服用 4 周才能注意到狗的瘙痒有所减少，因此，它更适合治疗慢性病。

洛基维特马布

lokivetmab 是一种仅用于狗的生物疗法，是一种针对循环 IL-31 的“犬源化”单克隆抗体。这种治疗方法在控制瘙痒方面非常有效，特别是对于与特应性皮炎相关的瘙痒，它源于一项重大发现：IL-31 作为犬特应性皮炎瘙痒介质发挥的关键作用。它非常安全，并且没有已知的与其他药物或相关疾病的相互作用。这种治疗方法适用于急性或慢性瘙痒症（因为它在不到 3 天内开始起作用）。

抗组胺药

出于上述原因，抗组胺药的有益效果不大。它们最多只能用于治疗轻度瘙痒，在急性瘙痒发作得到控制后，可作为偶尔或定期治疗。此外，为了找到适合特定动物的正确药物，通常需要尝试多种抗组胺药。

其他的

阿米替林是一种具有抗组胺特性的三环抗抑郁药；试验表明，它至少可以部分控制约 32% 的狗的瘙痒。其他治疗方法也进行了研究（如米索前列醇、阿罗茶碱、己酮可可碱和硫唑嘌呤），但结果并未表明它们在治疗瘙痒方面特别有效。

结论

成功的关键是采用系统的方法，逐一消除引起瘙痒的不同原因。与宠物主人保持良好的沟通，并使用图表、算法或信息表等临床工具，将有助于确保宠物主人参与治疗过程并了解要遵循的步骤。应定期进行瘙痒强度检查和评估，以确保最合适的诊断和治疗。慢性瘙痒性皮肤病会严重影响动物及其主人的心理和身体健康，更好地了解动物疾病的发病机制和瘙痒介质将有助于确保更有效地使用各种可用的治疗方法。这样，宠物主人就可以放心，他们的宠物最终会享受到更大的舒适和幸福。