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医周丨猫狗和人咬伤的特点和处理原则

萌宠菠菠乐园
2024-09-16 13:59

编译 / 正月

动物咬伤在全球都很常见，且并发症发病率很高。绝大多数哺乳动物咬伤是由狗引起(60%-80%)，其他包括猫咬伤(20%-30%)、啮齿动物咬伤(2%-3%)、人咬伤(2%-3%)以及极少数其他动物咬伤。受害者多为儿童。

本文主要介绍猫狗和人咬伤，据此可以大致掌握无毒类动物咬伤的处理原则。

▼狗咬伤

患者年龄和性别特点：常见于儿童，最高发于5-9岁男孩；整体而言，也是男性受伤更多。

受累部位：9岁以下儿童常为头颈部受累，10岁及以上儿童、成人则多为四肢，尤其是右手。

伤口特点：伤口有各种类型，包括抓伤、深度开放伤口、刺伤、挤压伤、撕裂伤。狗的牙齿为圆形，加上强有力的下颌，因此挤压伤是最常见的。一只成年狗可能造成约1400kPa的压力，大型犬造成的压力会更高（如罗威纳犬2260kPa，德国牧羊犬1640kPa）。警犬所造成的咬伤与普通大众所养宠物狗又有所不同，其造成的并发症更高，包括感染、血管神经损伤、骨折等。

死亡率：在美国，每年约20-35人因狗攻击而死亡，其中大多数为低龄儿童。

▼猫咬伤

猫咬伤所造成的伤害比狗要轻，大多数都不会去医院就诊，所以猫咬伤的上报登记率要会被严重低估。一般仅在出现并发症后才就诊，估计约6%的猫咬伤患者需要住院治疗。

患者年龄和性别特点：猫咬伤更常见于年长人群，多为20-35岁，女性偏多。

受累部位：60-67%累及上肢，10-13%累及下肢，15-20%累及头颈部，躯干受累低于5%。

伤口特点：严重猫咬伤寻求治疗的患者中，上肢穿刺伤最常见，穿刺很深，常及骨或关节，而皮肤创面很小，所以常并发深部脓肿和骨髓炎。

死亡率：约0.5-1.2%。

▼人咬伤

人咬伤有在攻击性行为时出现，常见于饮酒、粗暴性行为、家庭暴力、虐待儿童、癫痫发作等。

患者年龄和性别特点：最高发于10-34岁，性别差异不大。

受累部位：超过50%出现在上肢，性行为中出现的可以在特殊部位。常为多处，所以需要查看全身的皮肤。

伤口类型：闭口咬伤类似于动物咬伤，伤口呈椭圆形，为瘀伤、擦伤或割伤，很少有组织撕脱。紧握拳咬伤为拳头打击牙齿时所受的伤，常被患者忽视，不过如果感染的话后果也很严重。

▼处理

患者常就诊于急诊，问诊要点如下：

咬伤发生的时间狗/猫的种类及其状态（如性别、健康状况、是否已注射狂犬疫苗、日常习性、现在在何处）咬伤发生的环境（如故意咬伤 vs 无缘无故咬伤）伤口部位症状（如疼痛、发热）院前处理既往史重点关注是否有免疫抑制、周围血管疾病、糖尿病、破伤风、狂犬疫苗注射史。

处理要点如下：

创面采样培养（以防出现脓肿、严重蜂窝组织炎、组织坏死或败血症）用生理盐水冲洗清除坏死组织和异物行影像学检查（判断是否存在骨折或骨皮质被穿透）根据狗/猫的种类选择性给予预防性抗生素住院（发热、败血症、扩散性蜂窝组织炎、严重水肿或挤压伤）免疫抑制或依从性差者也需住院注射破伤风疫苗加强剂（若过去一年内没有注射过）；从未注射或破伤风疫苗者，开始破伤风疫苗接种评估是否需要注射狂犬疫苗若怀疑存在法律纠纷，注意留取创面拭子、上报

稳定：应对有活动性出血的伤口直接压迫止血，还应在伤口远端区域进行神经血管评估。

查体：探查伤口深度，有无坏死组织。常常需要局部麻醉，否则难以准确探查。若可以，尽量暴露伤口至底部，配合适当关节活动。

所有动物咬伤的患者都应查看眶周评估是否存在眼睑撕裂、内眦或外眦肌腱撕裂。头面部有软组织损伤者，评估是否有骨折，必要时行影像学检查。

冲洗：冲洗伤处可有效预防感染，彻底冲洗后覆以消毒纱布。采用生理盐水即可，用钝针头注射器，施加适当压力冲洗。冲洗量约为40-80ml/cm，严重污染伤口需要的生理盐水量更多。大面积污染伤口需要进手术室冲洗。

清创：污染伤口需考虑。清理不规则伤口缘、坏死组织，采用锐性分离。小型动物咬伤一般在急诊处理即可，伤口严重则需进手术室处理。

伤口闭合：面部创面需一期闭合，必要时可能需要手术整形。四肢是否行一期闭合还没有统一建议，一般认为其时限可由常规的6-8小时延长至12小时。一期闭合禁忌症包括深部病菌定植的穿刺伤、手足伤口（感染率18-36%）、人咬伤（除面部）。

感染预防：所有动物咬伤都需要考虑是否给予破伤风和狂犬病预防处理。无感染征兆的新鲜伤口不需要行细菌培养，其他实验室检查可根据患者状况选择。狗咬伤、猫咬伤、人咬伤后预防性抗生素使用指征：

就诊时间距离受伤超过8小时伤口中重度大多数猫咬伤免疫抑制状态、糖尿病史、脾切除、慢性肝病患者植入物，如心脏瓣膜置换者＜2岁面部、手、生殖器、关节受累深部穿刺伤

狗咬伤、猫咬伤、人咬伤感染率及常见感染病菌如下：

若已出现感染症状，常用抗生素方案如下：

氨苄青霉素+β-内酰胺酶抑制剂(口服、静脉) 哌拉西林/ 他唑巴坦(静脉) 碳青霉烯(静脉) 头孢噻肟+甲硝唑环丙沙星/莫西沙星+克林霉素(青霉素过敏者) 氟氯西林、一代头孢菌素、红霉素、克林霉素单药治疗

推荐抗生素治疗时长：

蜂窝组织炎或脓肿：1-2周腱鞘炎：2-3周骨髓炎、关节炎：3-4周

资料来源

[1] Rothe K, Tsokos M, Handrick W. Animal and Human Bite Wounds[J]. Dtsch Arztebl Int. 2015, 112(25): 433-442, 443.

[2] Aziz H, Rhee P, Pandit V, et al. The current concepts in management of animal (dog, cat, snake, scorpion) and human bite wounds[J]. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2015, 78(3): 641-648.

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