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ADHD专栏｜注意缺陷多动障碍的治疗目标和行为治疗

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2024-09-16 14:37

ADHD 是儿童最常见的神经发育障碍，也是学龄儿童患病率最高的慢性精神健康问题之一，更是一种影响终身的精神障碍。ADHD的核心症状包括注意缺陷、多动和冲动。ADHD 会对儿童或成人社会功能产生明显的影响，如：导致学习和工作困难，缺少自尊，与家庭成员、同伴或同事关系紧张。ADHD 于儿童期发病，但青春期和成年后仍可表现出相应症状和影响因此，早期诊断、早期系统和规范治疗至关重要。但是，目前我国 ADHD治疗现状较为混乱，尚无规范化的临床治疗指南而在国外，无论是美国还是欧洲都已经出版了标准化的治疗指南。因儿童和青少年处于躯体和心理发展变化快、个体差异突出的时期，多数药物缺乏在儿童中使用的资料和经验。虽然成人用药相对安全，但是由于多年来忽视成人 ADHD 的诊断和治疗，成人使用药物治疗 ADHD 仍然缺乏经验。因此，制定符合中国国情的ADHD临床治疗指南已势在必行。

治疗目标

《中国注意缺陷多动障碍防治指南》为诊断和治疗ADHD提供下列基本建议和明确的治疗目标。

（1）各相关学科的临床医师（儿童精神科、精神科、发育行为儿科、儿童神经科、儿科、儿童保健科及初级保健科）应该认识到 ADHD是一种慢性神经和精神发育障碍性疾病，应首先制定一个长期的治疗计划。

(2) 主管医师、家庭成员、患者、学校老师及单位同事等多方合作，应该针对每一个体，明确一个恰当的个体化的治疗目标以指导治疗。

（3）临床医师应该推荐恰当的药物和心理行为治疗来改善ADHD 患者的症状和目标预后。

（4）若治疗方案没有达到治疗目标，临床医师应评价初始诊断是否正确，所用的治疗方法是否恰当，治疗方案的依从性如何，是否合并其他疾病等。

（5）临床医师应该对 ADHD 患者定期进行有计划的随访从家庭成员、老师和患者等多方汇总信息，直接监控目标预后和不良反应。

行为治疗

在ADHD治疗中，行为治疗（behavioral therapy）是一种重要的非药物治疗方法，经循证医学研究显示与兴奋剂同属一线治疗。行为治疗是把治疗的重点放在可观察到的外在行为上应用“学习的原则”，根据具体的治疗步骤改善非功能性或非适应性行为，建立良好行为。所谓学习的原则是指一个个体的行为，如果受“正性应答”，如他人的鼓励或赞赏，或获取满意的结果，则该行为容易学习且能保持；相反，如果一个个体的行为受到“负性应答”，如遭处罚或获得不快的结果，该行为就不易学习或保持，甚至可能放弃。

行为治疗的第1步是评估 ADHD 儿童的行为，获取信息确定目标行为，即：希望矫正的问题行为和希望建立的良好行为。在评估中可能发现 ADHD儿童有许多问题行为，如：做作业拖拉、在发怒时攻击同伴、每天作息时间不固定、不听从指令而争辩等，可列出这些行为的清单，选择家长感到重要但又比较容易改变的行为作为首选的希望通过矫正而改善的目标行为，并确定希望建立的良好行为。目标行为不能太多、太笼统应非常具体化，使得 ADHD 儿童在治疗过程中能够明确知晓需要改变的不良行为和希望建立的良好行为。在该过程中，治疗者应关注ADHD儿童的家庭功能问题，并告诫父母在与孩子的沟通中必须充分自我控制，从而使 ADHD 儿童、青少年意识到行为症状能被自行控制和改变，这是改变 ADHD 儿童不良行为的基础。

行为治疗的第2步是选择和确定具体的行为矫正方法。为使行为治疗取得成功，应遵循 2个基本的行为观念：D奖赏较惩罚更易使行为发生改变，前者可使儿童产生期望的行为，后者则可能使儿童产生不期望的行为；2行为治疗中，对可接受行为和不可接受行为的应答必须自始至终保持一致，不一致的应答方式可能强化问题行为，不利于行为治疗的开展

行为治疗的第3 步是具体实施行为矫正计划，及时反馈目标行为的结果。当儿童能够达到目标行为的要求时，要及时给予良好地应答，如赞赏、奖励、微笑等，或给予儿童所喜爱的活动；如果儿童出现问题行为时，可采用温和的惩罚法，如暂时隔离法、减少孩子的代币或积分，从而减少问题行为的发生在这过程中，奖赏应多于惩罚，更不能经常打骂。同时，在治疗中要及时调整目标和策略，使得治疗产生良好的效果。

中国注意缺陷多动障碍防治指南 (第二版 )郑毅/刘靖，中华医学电子音像出版社， 2015-12

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