医聊连线 · 吴潇医师：卒中后认知障碍，如何更好的防治和康复？
特别策划：医聊连线025期
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本期作者 吴潇
武汉市第一医院神经内科 主治医师
1. 什么是“卒中后认知障碍”
2. 卒中后认知障碍的危险因素
3. 卒中后认知障碍的筛查
4. 卒中后认知障碍的防治
5. 卒中后认知障碍的康复
导语随着我国卒中发病率的逐渐增高，卒中后认知障碍的患者逐渐增多，不仅严重影响患者的日常生活能力和社会功能，还给家庭和照料者带来沉重的社会和经济负担。然而这种类型的认知障碍，不同于我们常说的老年性痴呆（阿尔茨海默病），其认知损害有其自身特点，并且可预防和可治疗，今天我们就来了解一下卒中后认知障碍的小常识。
▍什么是卒中后认知障碍
卒中后认知障碍（ post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中这一临床事件后 6 个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征。
也就是说，其应具备三个要素：
①明确卒中诊断
②明确存在认知损害
③卒中和认知损害的时序关系，在卒中事件后出现，并持续 3～6个月。
按照认知受损的严重程度，PSCI 可分为卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）和卒中后痴呆（PSD），前者虽然认知功能有受损，但不影响日常生活和工作。
▍卒中后认知障碍的危险因素
危险因素包括以下几个方面：
（1）卒中相关因素：卒中病变特征（如脑梗死部位、脑梗死面积），低灌注，卒中史，卒中发生时临床缺损症状的严重程度。
（2）人口特征：年龄，教育水平。
（3）卒中前认知状态。
（4）心血管危险因素：糖尿病、心房颤动、心律失常。
（5）慢性脑病理改变：脑白质病变、脑萎缩（全脑萎缩、颞叶萎缩）、无症状梗死、脑淀粉样血管病（CAA）。
（6）风险基因：载脂蛋白Eε4等。
（7）其他因素：癫痫发作、败血症。
（8）有研究表明，铁、硒等微量元素、脂代谢异常等参与PSCI的发生发展，是PSCI发生的潜在风险因子。
▍卒中后认知障碍的筛查
对所有卒中患者进行认知筛查：常用的方法为神经心理量表测评：简易认知评估量表（Mini-Cog）、简易精神状态量表（MMSE）与蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表）。下图为我们常见的筛查量表。
▍卒中后认知障碍的防治
专家指南指出，对于PSCI提倡及早筛查发现、及时综合干预的原则。综合干预包括对已知危险因素的干预、药物治疗和康复治疗。
PSCI预防策略需同时包括针对卒中和认知障碍的防治，当前对卒中的防治指南同样适用于PSCI，控制卒中的危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）、减少卒中的发生，是PSCI预防的基石。
此外，还应积极改善生活方式，如合理膳食、适当运动、戒烟、戒酒等。多模式干预也受到越来越多的关注。对于已经发生卒中的患者应注重卒中二级预防，积极治疗卒中，预防再发卒中，可预防PSCI。
对PSCI的药物治疗应以预防认知功能下降、提高认知水平、改善精神行为症状、提高日常基本功能、降低病死率、管理卒中后的其他功能缺损为目的。
现有证据表明，对PSCI有治疗作用的药物包括胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）、非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（美金刚）、尼麦角林、尼莫地平、丁苯酞、奥拉西坦等。
▍卒中后认知障碍的康复
及早采取综合的干预措施可提高卒中患者康复质量；能改善认知功能、延缓疾病进展、提高日常生活能力。
康复方法主要包括认知干预、运动训练以及其他非药物治疗方法，如音乐治疗、神经调控技术等。
认知干预是指采取各种主动措施来改变或影响个体已有的认知思维模式进而达到影响个体的行为水平的目的。
认知干预方法分为3类，即认知训练、认知刺激和认知康复。
1. 认知训练
基于修复的机制，指通过一系列重复的、标准化的工作任务针对特定方面的认知进行训练，如记忆、定向、语言、注意、思维、视空间、执行功能训练等。
通过对不同认知域和认知加工过程的训练来提升认知功能、增加认知储备，可以针对记忆、注意和执行加工过程等一个或多个认知域开展训练。
2.认知刺激
可以通过小组活动的形式进行，比如音乐与舞蹈、艺术与手工制作、拼图和游戏、重温过去、社交小组等。
3.认知康复
主要针对日常生活活动能力受损的患者进行，是结合患者的日常生活，其主要目的不是提升患者的认知功能，而是维持和改善患者在日常生活中的独立性和关键个体功能，强调增强残留的认知技能及应对缺乏的认知技能。
脑卒中后体育锻炼可以提高认知能力。目前关于运动训练的形式、有效强度、持续时间以及各自对具体认知域的影响观点尚不统一，需进一步研究。
丰富环境能够有效改善血管性痴呆模型对外界刺激的感觉和认知，促进学习、记忆及社交等多方面功能活动的恢复；
音乐治疗的目的是通过帮助痴呆患者发展其听觉、视觉、运动、语言交流，提高患者正确的自我表达能力和活动。
神经调控技术包括重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激。
▍总结PSCI 不同于阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）的显著特点之一是可防可治。及时进行认知损害评估、早期诊断 PSCI 并及早采取综合的干预措施是提高卒中患者康复质量的重要环节。综合干预措施包括对已知危险因素的干预和预防、药物治疗和康复治疗。
本期专家
吴潇医师
武汉市第一医院 神经内科 主治医师、医学博士
美国俄亥俄州立大学访问学者
研究方向为脑血管病围手术期管理、头痛、认知障碍疾病
擅长中西医结合治疗神经性头痛、头晕、失眠、中风后遗症、神经功能失调的诊治
参与国际自然科学基金，主持武汉市科研课题项目，参与发表SCI论文6篇。
问诊可覆盖疾病的整个康复过程，相当于身边有个贴心可靠的家庭医生。针对病情变化，你可多次提问，获得医生循证规范的解答。
参考文献：汪凯,董强,郁金泰,胡盼盼.卒中后认知障碍管理专家共识2021[J].中国卒中杂志,2021,16(04):376-389.卒中后认知障碍的康复治疗，华西医学 2019 年 5 月第 34 卷第 5 期相关知识
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