宠医客-宠物医生提高医疗技术的首选学习平台～
Author: Barry Kipperman
宠医客编译，如需转载请与宠医客联系
如何成为患者的镇痛倡导者？？
由于我们的动物患者无法按铃呼唤护士以提高麻醉CRI的发生率， 兽医助理是发现他/她的病患不适并要求调整或启动镇痛治疗的最佳人选。每位护士都应该以“我的”身份对待他/她的病患，并有主人翁意识和责任感。你当天的任务是尽自己最大能力照顾满足那只动物的需求。一旦采取这种心态，很明显没有比管理疼痛和不适感更大的需求了。
尽管出发点是好的，主治兽医有时也不会为疼痛患者下达提供镇痛药的指令。这种情况下，助理的温和提醒就是很必要的，并且“感谢您提醒我这一点”是医生的理想回应。在诊所里，成功实现这一目标需要的不仅仅是良好的意图，还需要实际行动；需要愿意代表你的患者大声疾呼，并在门口处检查自我(自省)。兽医助理中的一个普遍现象是，有能力开具止痛药的兽医忽略了助理的需求。根据我的经验，助理告知兽医的方式也会影响结果，是对你的要求相对无视还是立即评估和行动。
展开剩余81%
我们看看以下范例：“麦克斯，犬科患者活检恢复期，已接受麻醉，但你注意到动物出现术前没有的症状如不愿意躺卧、过度喘气、持续心动过速等，故而推测他的疼痛在持续。血压正常，PCV红细胞压积稳定，但是动物膀胱空虚。
1
助理1
“Kipperman医生，麦克斯看起来很疼。我们需要做点什么。”
2
助理2
“Kipperman医生，我觉得麦克斯需要更多的芬太尼，能增加一些剂量吗？
3
助理3
“Kipperman医生，麦克斯看起来比术前更烦躁，他不愿意躺下。外出牵遛了一会但是喘得很厉害，他的心率是180次/分钟，血压正常。您是否可以再次评估一下他，看看能否同意我们对调整他药物的考虑呢？
当我被 助理1打断时，并没有收到任何他/她对麦克斯全面评估的信息。我可能会去要求助理评估生命体征并反馈给我，与此同时麦克斯的不适仍在持续。 助理2为麦克斯提供了一个方案但并没有说明他要求调整剂量的原因。换句话说，是什么症状引发提出了这样的建议？我更倾向于接近麦克斯笼位，因为 助理3提供了她的考虑以及评估结果。此外，她尊重护理麦克斯的团队合作理念。我可能推断麦克斯处于焦虑或者疼痛，我的回复可能是，“我们可以增加芬太尼剂量或增加一些抗焦虑药物；麦克斯在术前是紧张或激动的吗？
在繁忙的医院环境中，当你汇报你的担忧时，大部分主治医生可能会涉及很多工作流程或预约。助理能够并且应该为对病患使用镇痛药物的类型、时间、给药方式和剂量等方面表现出重要影响力。当你不能促进医生评估病患时，也辜负了你的患者。
►►►
临床症状和监测方法
有人可能会问，“我的大多数患者在侵入性手术之前预先服用了止痛药，为什么检测疼痛的迹象还是很重要呢？” 首先，一个坚固前瞻的策略是确定健康而且此处反复强调，但最优方案当然不会想当然的消除自发性疼痛。其次，因为没有适用于所有患者疼痛管理的一刀切方案，发现患者经历疼痛能够让兽医团队调整治疗方案，进而为病患提供个性化的治疗方案。
如前面讨论，兽医助理成为确定他/她的患者的疼痛程度的第一响应者符合动物的最佳利益。因为兽医助理在笼位旁边的时间相对于其他护理团队成员要更多，当兽医注意到病患处于痛苦时，你可能就需要追赶一下进度。
疼痛的迹象可以分为行为的和生理的。那些能回忆起拔管后狗发声的人都知道“吱吱叫的狗得到油脂”，也就是说发出声音的病患相对于默默忍受痛苦的那些更能够得到护士和医生更多的关注， 当然，当你在家阅读这篇文章时会理智思考并知道所有的吠叫都不表示疼痛，而安静可能不是舒服的表现。然而在喧嚣的处置室内，我们倾向于觉得有必要“灭火”，于是通常对吠叫的患者给与镇静，有时不考虑这究竟是提供了镇痛效果还是解决问题的根源。对这些情况的仔细思考和理性的反应，比“拿起锤子阻止这些”的心态，你的患者会会得到更好的服务。
那么我们如何区分代表疼痛的哭泣吠叫？我会考虑以下准则：
麻醉引发的烦躁通常在术后几分钟恢复(诚然，这可能感觉像几个小时)。为病患使用药物之前请耐心等待一些时间。 如果患者的叫声程度与术前一样，通常不需要额外给与镇痛药。抗焦虑药物可能是适宜的。 如果叫声在护士与其轻柔对话或抱起他时减弱，那可能是吸引注意力的行为，也可能是疼痛的狗注意力被暂时分散。有必要进行进一步的评估。 如果叫声在基本护理需求解决之后减弱，如排尿，清洁床上用品和保暖，则不考虑进行额外治疗。有些情况下，很难区分患者是因为持续疼痛还是烦躁还是焦虑发出叫声。此时考虑进行阿片类药物试验；如果行为发生变化，可以归为对麻醉或时间的反应。如果行为持续，考虑使用镇静剂、抗焦虑药、麻醉拮抗剂及或善意忽略。
对于医源性疼痛病例，评估术前行为举止和生命体征非常有用。患者在笼子里是焦虑叫喊的还是害怕躲闪的？他的心率和呼吸模式怎么样？理想情况下，兽医助理利用所有可用证据评估患者的疼痛。这需要对患者和引起生理参数变化的原因有敏锐的了解。连续心电图(ECG)监测器是一项未被充分利用、不干扰患者的无创评估心率法。对于很多小型患者或那些持续经历胸部创伤或手术的患者，频繁操作听诊心率可能有害的。没有一个单一症状能明确诊断所有患者的疼痛，每位患者的治疗方案都应该是个性化定制的。
例如，患者在完成侵入性手术后，心率高于基线可能归因为疼痛，尤其是检测血压排除低血压之后。如果操作引发广泛性出血并发展为贫血，心动过速可能源于急性贫血，进而给与的阿片类药物实际上可能是有害的。如果你的猫科患者在术前躲藏在毛巾底下，那么术后的躲藏可能不代表疼痛。或者如果猫咪在术前叫喊或寻求关注，那术后躲起来或盯着笼子的后面，这种行为的变化应该视为疼痛的可能表现(表13.3)。
表13.3 疼痛的临床症状
Source: Modified from Mathews K. Pain assessment and general approach to pain management. In management of pain. Veterinary Clinics of North America 2000;30(4):732–733.
参考文献
1. AVMA-Veterinary Oath. Executive Board AVMA; 2010.
2. NAVTA-Veterinary Technician Code of Ethics. NAVTA Ethics
Committee; 2007.
3. Lamont LA. Physiology of pain. In management of pain. Vet Clin
N Am 2000;30(4):704–710.etc.
更多干货文章/直播/视频学习请进入宠医客APP⇩
