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【课程文稿】徐勇：你理解了经典条件反射，你就理解了临床上所谓的恐怖症——认知行为治疗（节选二）

萌宠菠菠乐园
2024-09-19 08:46

节选二

经典条件反射

主讲人

徐勇

中美认知治疗连续培训项目中方主要负责人

上海精神卫生中心精神科副主任医师

美国团体治疗师学会会员。

哈佛医学院社会医学系访问学者

从事心理咨询和治疗工作十余年

有丰富的个体和团体治疗经验和教学督导经验

文稿

经典条件反射

今天我主要是给大家介绍认知行为治疗里面行为的原理，我们上次主要给大家介绍的是认知方面的原理，如果大家还记得的话，在我们认知行为治疗里面有两个最基本的原理，一个是当事人或者患者的情绪痛苦不是由事件决定的，而是由当事人是如何解释或者赋予这个事件的意义决定他的情绪的。

也就意味着说，如果这个人越是歪曲这个事件，或者他对事件的解释不符合事实，那么他情绪的病理性程度就越大，比如我们上次讲过惊恐障碍，惊恐发作，那是因为患者把他自己的一些良性不舒服，但是他并不是没有什么病理学意义，比如说心跳快或者头晕，他会解释为我会不会发心脏病，我会不会晕倒了，我会不会脑中风了，这种解释都是非常具有灾难性的，这就给来访者带来很大的焦虑，或者是紧张。

我们上次还提到过，这也是在我看来认知治疗非常非常强有力的地方，就是它非常关注来访者的行为应对，因为我们上次也提到过，患者或者当事人他在缓解或者消除自己情绪痛苦上面，他的行为应对可能在维持和加重他的问题，比如说维持加重临床综合症的症状上面，起着非常重要的作用。

所以今天我们就主要是给大家介绍行为这部分，理解行为这部分，事实上是认知行为里面非常重要的干预原理，我上次也提到过，在认知行为治疗里面我们非常重视维持和加重患者问题的那些因素，不光是那些导致患者产生这些问题的原因或因素，我们还非常重视维持和加重这些问题的原因、因素。所以今天如果大家能够理解这些行为原理，大家会对这个原理的认识会更深入。

在行为治疗里面，大家知道行为治疗是早于认知治疗的，行为治疗的基本原理，我们说是叫“行为主义心理学”，它的创始人叫做约翰·华生，这些行为主义心理学理论出现在上个世纪二十年代，它可以说是心理学的第二思潮，当然紧接着是精神分析，大家都知道精神分析在很长时间里面对它的所谓的科学性一直存在争议，主要是因为早期的时候精神分析缺少实证研究的证据，现在精神分析的证据应该是比较充分的，有大量的研究。

很有意思，恰恰是认知科学，很多认知科学家他们的研究，反而为精神分析的，弗洛伊德的很多理论提供了证据。但是二十世纪不是这样子，因为精神分析的很多理论不是通过实验发展出来的，都是从弗洛伊德的临床经验里发展出来的，所以它缺少足够的研究证据，而这也是行为主义想去纠正精神分析的一个方向。

行为治疗和行为主义心理学非常强调证据，它的这些理论、证据，还有以后的那些治疗技术都是以经验性发现，就是以实验心理学的研究为基础的，比如说他们会做很多动物实验，所以行为主义心理学的优势是它有非常非常强有利的研究证据，因为它都是实验来的，这也是它标榜自己的一个地方。

而且它的目标，因为它只关注外显行为，这也和心理学发展的历史，如果大家了解一些的话，可能大家也能理解。就是行为主义心理学为了避免所谓的主观，所以它会过分强调那些外显行为，这既是它的优点也是它的缺点，因为它否认我们所说的情感，或者思维，这是行为治疗后来碰到困难的地方。

我今天一上课就给大家看了五因素模式，目的就是希望大家能够不要把它们分裂开来，我们知道认知、行为，包括情绪、躯体反应是一个整体。我们现在分开来讲主要的目的是帮助大家去理解，并不意味着说它们是可以分开的。行为主义心理学在我们行为治疗上面最主要有两个原理，一个是叫做经典条件反射，我们叫做Classical Conditioning，或者说叫经典条件化。而另外一个叫做操作性条件反射，或者是操作性条件化。这两个原理可以帮助我们理解很多精神障碍里面的一些现象，是非常重要的。

我会就一些最最核心的东西介绍给大家，一方面是原理，这些行为主义包括认知，听上去都相对比较简单，感觉比较简单，但是理解起来并不容易，我发现很多人其实对条件反射有时候很难理解。

我们先看一下经典条件反射，这个名称很多人都已经非常熟悉了，很多人都会动不会就说条件反射，到底是什么意思呢？很多人未必能够讲清楚。巴甫洛夫的实验动物是狗，如果你给狗喂食物，那个狗就会分泌唾液，这样的一个反应，这样的一个过程是不需要其他任何条件的。

我相信对人也是这样的，你给小孩子喂食物他就分泌唾液，所以我们把这样一个唾液分泌的反应叫做“非条件反应”，大家可能要注意，这叫非条件反应，这些名词大家也要去关注一下。然后那个食物——能够引起非条件反应的刺激就叫非条件刺激，英文叫做US，是Unconditioned Stimulus，UR是Unconditioned Response，这个是比较好理解的。

但是你给它换一种刺激，比如说给他一个所谓的中性刺激，我们说这个中性刺激主要是针对唾液分泌的，你给他一个和唾液刺激没有关系的，比如说你给他一个声响，巴甫洛夫用的是节拍器，或者你也可以敲个锣：“噹”一声，或者说给它另外一个刺激，比如说视觉刺激，比如说你给他一个有颜色的灯光，比如说一个红颜色的灯光，或者是蓝颜色的灯光，这个狗不会分泌唾液的，它会引起的是什么？是警觉反应，比如说你给它“噹”一声，它会耳朵竖起来，然后扭头寻找这个声源，或者寻找光源。我们把这个刺激叫做中性刺激，或者说叫无关刺激也可以，因为它跟唾液分泌没有关系。

接下来这个过程比较重要，是经典条件反射强化的过程，你每次给它提供食物，食物是非条件刺激，你在每次给他提供食物之前或者同时你都先亮灯，如果你用灯光刺激的话，你红灯一亮然后给它食物，中间的间隔要相对比较短，一般是几秒到十几秒，我们待会解释这个间隔的意义。就是说灯一亮，过了十秒钟，你给它食物，然后狗会分泌唾液，因为有食物。

你只要反复的这样结合，你每次在给它食物之前都先亮灯，灯亮后十秒钟给它食物，下一次灯一亮再给它食物。巴甫洛夫就发现，经过这样十几次之后，灯一亮，这时候没食物，狗也会分泌唾液的。这样的现象如果发生的话，我们就知道所谓的一个无关刺激或者中性刺激，因为它反复的和非条件刺激——食物反复的结合，中性刺激就可以引起原来的非条件反应，就是说灯一亮，这时候没有食物它也会分泌唾液的。

所以我们会看到，这个时候的刺激，我们就把它称作条件刺激，而它引起的唾液分泌的反应，这时候就叫条件反应。很关键的是这个过程，我前面描述的，每次你在给它提供非条件刺激食物之前都要先亮灯，这样经过一些反复的结合，一个过去的无关刺激或中性刺激就和唾液分泌形成了条件联系，这时候唾液分泌就叫做条件反应。

这样的一个反应，巴甫洛夫是拿了生理学诺贝尔奖的，但不是因为这个，对他来讲的话，他发现了这个条件反射以后，并没有太大的成就了，说实话。但是美国的约翰·华生，他注意到了巴甫洛夫的这个发现，这对他来讲是如获至宝，因为他发现这个可以帮助我们去理解人很多的反应，比如说唾液分泌，尤其是情绪反应，非常容易通过这种条件反射的过程强化，然后我们的情绪和很多的刺激建立条件联系。

华生通过一个强有力的实验，如果有人看到过这个是实验的话应该知道，叫做Little Albert，小艾伯特的实验，他通过这个实验，雄辩的证明，我们很多在过去被认为是一些本能的情绪反应，事实上它是后天习得的，不是先天的，不是本能的，是后天习得的。

我给大家介绍这个过程。小艾伯特他只有11个月大，他在实验的房间里，在实验场所里，华生一开始给他牵出了一条很大的狗，这个小孩能坐着，给他牵出一很大的狗，这个小艾伯特他没有任何的害怕，他就是好奇，眼睛看着这狗。然后华生又让人拎出了一只猴子，这个猴子很活泼的，在现场就是又蹦又跳又叫，吱吱叫，小艾伯特也不害怕。然后华生又把点燃的报纸放在小艾伯特面前，小艾伯特也不怕，还伸手去触碰。

华生又把一只小白鼠拿出来放在他的面前，小白鼠就在他腿前面、身上爬。小艾伯特也没有任何的恐惧，都是好奇。所以你可以看到，小艾伯特他几乎是无所畏惧的。接下来，每当实验员让小白鼠出现在小艾伯特面前的时候，他的工作人员在小艾伯特背后非常非常突然的，敲击一个铁器，这个铁器的声音非常刺耳，这是11个月大的小艾尔特很难忍受的，“噹”一声非常刺耳，这个声音会把小艾尔特吓一大跳，很害怕，会哭。下一次小白鼠一出来，工作人员“噹”又是一下子，小艾伯特又一紧张，又很恐惧，这种感觉就像是很多小孩子，我们过年的时候，大年三十晚上一放鞭炮家里小孩子个个哭的，就是这种感觉。几次之后，然后小白鼠再一出来，这个小艾伯特就开始哭了，而且已经有明显的这种回避行为。

当然，这个实验在历史上被称为臭名昭著的实验，这样的实验在现在是不可能被通过的，但是二十年代的时候伦理学的要求没那么高，现在人体实验是严格得多，你要经过伦理委员会的审查，这种实验是不可能通过的，而且都要签知情同意的。

当时可能华生他并没有意识到，这个实验可能会给小孩带来多大的伤害，但是确实在美国的话被称为臭名昭著的实验。但是不管怎么样，这个实验本身确实很雄辩的证明了我们很多行为，尤其是一些反应，我们说的这种恐惧反应，它是后天习得的。

我这里问大家一下，当然我没法问每一个同学是不是理解了这个过程，理解这个过程很重要，你必须知道，我们在描述条件反射的时候，什么刺激是属于非条件刺激，什么刺激属于条件刺激。

给大家打个比方，比如说有一个人他每天上下班都要经过一个隧道，但是有一天晚上他加班，下班晚了，下班晚了以后天黑了，他经过隧道的时候，刚刚走进隧道，这时候突然隧道里面有个人窜出来，埋伏在那里，袭击了他，在他后脑勺上拍了一砖，把他打懵了，把他的包抢了，当然这势必比他吓坏了。当然受伤并不严重，并不影响他的上班，他第二天还是去上班，但是他一下班，一想到他又要经过这个隧道的时候，他就感到非常紧张了，非常害怕。大家想象一下，他以前对这个隧道是不恐惧的，现在一想到下班要经过隧道他就害怕，因为昨天晚上被抢了。我想问大家一下，就他这个恐惧反应，或者焦虑反应，隧道是条件刺激还是非条件刺激？大家思考一下。

对的，隧道势必是条件刺激，大家一定要知道，为什么呢？所以我再给大家解释一下，条件刺激如果没有经过条件化的过程，这个刺激就和反应是没有关系的，我们还是回到巴甫洛夫这个实验，比如说红颜色的光最初的时候和唾液分泌是没有关系的，它之所以和唾液分泌建立了条件反应是因为它反复的和非条件刺激相结合，所以它才能够和唾液分泌这个条件反应形成联系。

我在前面给大家交代过的，这个人他每天上下班都要经过隧道的，换句话说这个隧道和他的焦虑、恐惧是没有关系的，以前他不怕隧道的，隧道对他来讲也不会产生焦虑恐惧的。，他现在势必和这个隧道建立了条件联系，所以这个隧道势必是条件刺激，很好，现在很多人都理解了，因为最初那个隧道和他的恐惧之间是没有关系的，是中性刺激，或者无关刺激。

接下来问大家，相对于焦虑恐惧，非条件刺激是哪个刺激？非条件刺激是什么？板砖，抢劫，拍砖？对的，就是被袭击了。任何人，我相信如果被抢劫啊，被袭击的话都会恐惧的，说任何人有点绝对啊，有的人可能就不怕，比如说什么散打冠军啊，很难讲。我相信我们在座的大多数人，如果你被人袭击了肯定都会恐惧的，尤其是被别人打伤了什么之类的，所以这个不需要加条件的。

我这里说的是什么呢？因为他是在隧道里被抢的，你可以想想看，如果这个人他还没有进入隧道，比如他离隧道还有一公里被抢的，他会不会怕隧道？应该是不会的。如果他已经过了隧道，走出去一公里了，他被抢了，也不会的。所以意味着说，他不会和隧道建立条件联系。

理解这一点的话，大家知道我为什么会讲这个？你理解了经典条件反射，你就理解了临床上所谓的恐惧症，或者恐怖症。因为恐惧症的获得，尤其是那些特定恐惧症，大部分都是通过条件反射，建立起来的。你会看到很多人会怕一些莫名其妙的事情，比如说恐高啊，包括怕打针啊，怕血液啊。

小艾伯特长大以后，如果你去问他：你说你为什么怕老鼠，他说：我从小就怕，如果我问现在在座各位，在座的女学员，是不是也有蛮多的人是怕老鼠的，有没有人知道你为什么会怕老鼠，很多人说从小就不怕，所以你不理解。如果你理解了小艾伯特这个过程也许你能够理解，当然我们知道，不是所有的恐惧都是从经典条件反射这种来的，这叫直接学习，有些是通过间接学习的。

消退

有同学说怕鬼怎么破，你先告诉我什么是鬼然后才能破，我相信这个鬼是一种观念，或者说你小的时候你外婆给你讲故事说有鬼，把你吓得要死，那个鬼啊，鬼只是个条件刺激，你怕的是你外婆很可怕的那个面孔，或者她尖叫的声音。

有些恐惧我们是通过认知学习的，很多人看过一些恐怖电影之类的，我们不把这个话题扯远，我今天还有一个很重要的内容要给大家介绍，一旦条件反射建立起来了，比如说这个狗，只要灯一亮它就流口水，已经建立起来。

接下来，灯一亮但是没食物，狗会继续分泌唾液，然后每次灯一亮都没食物，大家可以想像狗唾液分泌会出现什么变化，它的唾液分泌势必会越来越少，越来越少。

我经常讲说，狗的智商再低口水也不能白流的。它会越来越少，越来越少，直到分泌停止。我们把这个现象叫做什么呢？在行为主义里面叫做消退，Extinction。消退其实是一个非常非常重要的原理，在我看来，我会认为这是一个最重要的原理，如果有机会我们可以讨论，在我看来其实所有的心理治疗里面，都是经历过消退的这个原理，不管是认知行为还是精神分析，这是后话。

我用行为主义的术语来描述一下消退，就是说当一个被试，或者一个个体，他暴露在条件刺激面前，但是非条件不刺激如果不出现，非条件刺激没有伴随条件刺激出现，那么我们过去所建立的条件联系就会逐步逐步减弱直到消逝。

我这里再强调一下，再重复一下，就是一个被试或者一个个体，如果他暴露在条件刺激面前，而非条件刺激没有伴随着同时出现，紧随着出现，那么我们过去建立的条件联系就会逐步逐步减弱，直到消逝。如果你给狗这个红灯一亮，但是以后总是没有食物，那么过去建立的唾液分泌的条件联系就会减弱。这是一个非常重要的原理，这是行为治疗的暴露原理。

行为治疗里面可能最有利的治疗方法就是暴露治疗，如果你了解认知行为治疗，几乎所有的焦虑障碍大部分都涉及到暴露治疗，都涉及到这个原理。我还是给大家举前面这个例子，比如说前面那个人，他在隧道里面被抢劫了，他一下班就想着他回家要经过隧道，他就变得很焦虑，很害怕。

大家可以想想看，在那种情况下，这个人最快的，最有效的缓解自己焦虑的方法是什么，知道吗？就是缓解他回家要经过隧道，他一想到就很焦虑，很紧张，那么你知道他最快最有效的消除自己焦虑的方法是什么？对的，避开隧道，绕道而行，他今天不走这个隧道了，那他很快就不焦虑了。刚才有同学说让他继续走，这不是最快最有效的，因为他越靠近隧道，他势必越紧张，这是另外一种应对了。

如果他绕道走，他那势必很快就不焦虑了。但是他绕道会带来什么样的结果呢？短期内效果非常好，长期影响是什么知道吗？对的，长期影响，也就意味着他剥夺了自己消退的机会，绕道叫回避，回避就意味，用术语来讲就是不让条件刺激出现，或者说我不表露在那个条件刺激面前，当然没有机会消退了。我们后面还会讲，他可能还会泛化。但是有同学说了，我坚持，因为没有别的路可以走，就这一条路，我硬着头皮去走，我坚持走那个隧道，对这个人来讲的话，势必他越靠近隧道他就越紧张，但是他走过去了，抢劫没有发生。

第二天他又坚持走，抢劫依然没有发生，第三天依然坚持走抢劫没有发生。如果抢劫一直不发生的话，那么他对所有的恐惧势必会逐步逐步减轻了，这叫消退，对不对。这个人很倒霉呢？他又被抢了一回，又有人抢他，又有人袭击他，这时候他势必会更加害怕了，这叫强化。有同学说找人陪着，找人陪着它改变了条件刺激的性质，暴露疗法的原理就是消退，它和系统脱敏是不一样的。很多人说我去找人陪，或者说我乘出租车过去，大家知道那已经改变了条件刺激的性质，所以他不焦虑了。

大家记住，暴露治疗永远都是暴露在条件刺激面前，这一点你能理解是很重要的。找人陪是属于脱敏的一部分，暴露治疗一定要暴露在条件刺激面前，比如说这个人有隧道恐惧症，所以你势必要让他经过隧道，但是你一定要保证他安全的，如果你不能保证这个隧道里面安全，比如说这个地方治安是非常非常不安全的，你让他暴露的话，他可能真的被抢了，这就是在强化他对隧道的恐惧，等于说你暴露在非条件刺激面前了，这个就有问题。

分化及泛化

还有就是条件化或者条件反射有另外两个现象，一个是分化，一个是泛化。什么叫分化？这个个体他有能力区分刺激的不同性质分别做出反应，给大家举一个例子，一个小孩子在小区里面，现在小区里面不是有很多人养狗嘛，养宠物狗，比如这个小朋友本来就像小艾伯特一样，他其实是对狗非常喜欢的，他看到什么狗都开心，比如说看到哈巴狗开心，看到斑点狗开心，京巴狗开心，牧羊犬开心，他不怕，都不怕。但是有一天一不小心被哈巴狗咬了一口，然后他以后看到哈巴狗就怕，但是看到其他狗就不怕的，这叫分化。但是这个小朋友可能他很不幸，第二天又被京巴狗咬了一口，第三天又被斑点狗咬了一口，然后他对所有狗都怕了，这叫泛化。

我这样讲纯粹是出于解释方便，实际上越小的小孩子越容易泛化，也就是说承受焦虑能力越差，认知能力越差，那么越容易泛化。泛化在我们临床上还是非常有意义的，你可以这样理解，我们学恐惧症里面，恐惧症分三大类，恐怖症、恐惧症，如果大家还记得的话，第一特定恐惧症，第二社交恐惧症，第三广场恐惧症。特定恐惧症就意味着是说他不泛化，比如说有的人血液恐怖，他一般只是对血液恐怖，他别的不怕的，就像飞机恐怖，很多人怕乘飞机，他也不泛化的。所以这就是为什么这种特定恐惧症的病人，实际上在人群中是非常非常普遍的，但是很少有人因为这个原因来治疗的，因为它不泛化，不泛化就意味着对他的社会功能影响不大，所以很多人宁可选择回避，很多人说大不了不乘飞机了，我大不了不献血。

但是呢，如果你看一下其他的焦虑障碍，泛化就比较明显，比如说像社交恐惧症，这个泛化就比较明显了，有的男孩子看到女孩子很焦虑，不知道该怎么讲话，然后你会发现他焦虑的范围越来越广泛，甚至有的人到最后连自己家里人都紧张，是不是它就泛化了。

还有强迫症，他可能最初只是害怕艾滋病，怕什么体液，最后到处怕，宾馆也不敢住了，因为马桶啊被子啊不干净，还有理发店也不敢去了，因为他担心会不会有艾滋病人用过的剃刀什么之类的，不敢去医院啊。泛化越严重对一个人的社会功能的影响就越大。理解这一点也是蛮重要的。

我们前面讲的到目前为止都是经典条件反射，所以我再重复一遍，理解经典条件反射很重要的哪一点呢？就是它可以帮助我们理解我们人类很多的，尤其是情绪反应，尤其是焦虑和恐惧这些情绪反应，它是怎么跟很多不同的刺激建立条件联系的。

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