社交焦虑孩子的成长之路：认知行为疗法在青少年个案中的运用
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出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 卢丽连
“青春是与七个自己相遇。一个明媚，一个忧伤，一个华丽，一个冒险，一个倔强，一个柔软，剩下的那个，正在成长。”成长的路上，经历风雨，遇见荆棘，有人强势反弹，越挫越勇，成功蜕变；有人胆怯害怕，逃避远离，萎靡不振。强者自有一番开阔天地，弱者如能及时注入支持和爱，亦能涅槃重生，振翅高飞。
本案例以认知行为疗法协助在成长过程中出现社交焦虑的青春期孩子认识个人问题产生的原因，促进家庭内部爱的表达，引导服务对象重获信心、重返校园。
一、案例背景
（一）服务对象基本资料
1.人口学资料
服务对象：女，汉族，14岁，初中二年级学生。无神论者，无宗教信仰。
2.家庭情况及重要经历
与父母同住，家庭经济收入良好，父母关系平和，少有争吵。服务对象在小学时，当回到学校面对较多人的时候，会产生焦虑情绪，但是焦虑不明显，能在控制范围内。直至2018年升上初一后，面对群体时焦虑情绪逐渐明显，服务对象总是担心同学会议论她的成绩、议论她的穿着样貌，2019年9月即将升上初二时，服务对象由于过分在意出现在群体面前时，别人对她的目光，而出现回避行为，不肯去上学。2019年10月底申请了休学。
出现不肯上学的情况后，其母亲与阿姨曾带服务对象到心理科就诊，医生结合社交焦虑量表（LSAS）结果（总分91分，恐惧或焦虑46分，回避45分），诊断为重度社交焦虑，服药治疗后，效果不明显。服务对象母亲在了解社工服务后，电话咨询社工是否可以协助孩子解决问题，社工开始接触服务对象。
3.精神状况
情绪低落，紧张焦虑，眼神回避，但感知觉正常，说话有条理，有一定的逻辑性，思维意识正常，注意力集中，情感表达与内心感受一致，自知力完整，与母亲一起主动寻求帮助。
4.身体状况
睡眠质量略有下降，偶有失眠，面色憔悴。无重大疾病史，家族无精神疾病史，身体无不适感，无疼痛，医院报告无明显异常，不存在器质性病变。
5.社交功能
不能坚持正常的上学，与同学关系断裂，只能保持与家人亲子的交往。
6.心理测验结果
运用焦虑自评量表（SAS）测量标准分为63分，有中度的焦虑情绪。运用抑郁自评量表（SDS）测量标准分为54分，有轻度的抑郁情绪。运用社交焦虑量表（LSAS）测量标准分为91分，有重度社交焦虑。
二、案例分析
（一）问题分析
从生物学因素、社会因素、心理因素三方面对服务对象的问题进行分析：
1.生物学因素
女，14岁，无躯体性疾病，处于青春期阶段。青春期是个体身心变化最为迅速而明显的时期，在这个时期，个体从儿童的身体、外貌、行为模式、自我意识、交往与情绪特点、人生观等，都脱离了儿童的特征而逐渐成熟起来，更为接近成人。这些迅速的变化，会使个体产生困扰、自卑、不安、焦虑等心理卫生问题，甚至产生不良行为。随着身心的逐渐发展和成熟，外在和内在的条件又未能达到服务对象的期待，服务对象采取了消极反抗的态度，否定了个人一些良好的本质，以逃避应对学校、父母的要求。
2.社会因素
服务对象的生态系统图↑
1）家庭教育原因：父亲为货车司机，在外时间较多，虽然每天都会回家，但是较少关心服务对象的学习、成长。母亲性格内敛、少话，与服务对象话题少，当服务对象告知她一些日常经历时，母亲大多只是听，少有反馈。服务对象的教育责任在母亲身上，母亲对服务对象日常行为要求严格，言语中只有服务对象做到母亲期待的效果，母亲才给予肯定。大部分时候，母亲会批评服务对象不乖、顶嘴、笨。服务对象在家庭中，缺乏正面评价。
2）负性生活事件：初一时，在课室听到两个同学对自己的议论，自尊心受挫，当时沉默以对，但是一直耿耿于怀。现在只要出现在人多的场合，就会担心别人盯着自己看，并议论自己的样貌、穿着和成绩，内心紧张。童年时母亲辅导做作业，经常责骂她，导致自信心下降，遇到事情总是担心自己做不好会被骂。
3）社会支持系统：服务对象虽然反馈家庭和谐，但是家庭之间互动少，话题少。当服务对象向母亲谈及自己的事情时，妈妈未能给予足够的反馈。虽然有五位较好的朋友，但是服务对象对她们并不交心。服务对象与堂妹关系较好，但是对于内心的一些想法，服务对象也不善于向堂妹表达。大伯资源丰富，能够给予服务对象帮助，但是服务对象觉得大伯严肃，不愿意去亲近。学校方面，对服务对象的情绪关注较少，老师较为注重学习成绩，因此对服务对象负性评价较多，造成服务对象心理压力大，自我评价低。服务对象缺乏情绪、情感支持。
3.心理因素
1）存在负性自动思维：当被同龄人或年纪比其小的人关注时，担心对方会觉得自己不漂亮、穿着奇怪，情绪高度紧张。当与年长者相处时，担心会出错、被骂，情绪高度紧张。
2）缺乏有效解决问题的行为模式：
①对于同学的议论，选择沉默应对，并选择认同，虽然内心受伤、难堪，未为自己申辩。
②当个人对同学出现紧张、焦虑情绪时，选择逃避的方式（不上学）应对。
3）受情绪影响：当感到紧张时，手足无措，不知道怎么处理。
4）社会功能状况：不能维持正常的学习，人际交往维持较为困难。
5）问题关键点：症状的表面是服务对象由于担心他人的目光和议论导致不敢上学，背后实质是：
①服务对象存有负性自动思维（当他人盯着服务对象看时，服务对象产生他人大概是在讨论我的样貌不好看、穿着奇怪的自动思维；当被母亲或他人拒绝时，产生他们嫌弃我，不喜欢我，认为我是个坏孩子的自动思维）。中间思维为如果我表现不好，我就会被议论、被拒绝、不值得爱。其核心理念为我不可爱、我无能，认为自己不漂亮、穿衣奇怪，自己做不好事情，达不到要求，自信心水平低，代偿策略为逃避、拒绝。而这个核心信念与成长早期父母极少表扬、肯定服务对象，经常骂服务对象不乖、不听话、总是做不到妈妈想要的效果相关。
②服务对象缺乏有效的社交技巧，不善于与人接触相处，表达自己的想法和意愿。
（二）需求分析
调整认知，提升自信，让自己可以勇敢站在人前，回到学校上课。
提升人际交往技巧，学习日常与人接触的方式，如主动打招呼，寻找与人聊天的话题，表达自己的情绪和想法。
三、服务计划
（一）服务目标
提升人际交往技巧，当遇到陌生人时，紧张程度自评为40分，能够重返校园。
提升自信心，自我满意程度为80分。
（二）服务策略
贝克认知疗法（Beck Cognitive Therapy）形成于20世纪70年代，A.T.Beck提出，是当前国际上影响较深、应用较广的心理疗法之一。
代币制疗法是在斯金纳的操作性条件反射理论，特别是条件强化原理的基础上形成并完善起来的一种行为疗法。它通过某种奖励系统，在服务对象作出预期的良好行为表现时，马上就能获得奖励，即可得到强化，从而使服务对象所表现的良好行为得以形成和巩固，同时使其不良行为得以消退。
本案例通过代币制疗法一方面加强服务对象学习人际交往技巧，提升朋辈关系，促进正常的社交；另一方面促进家长学习表达爱，及时给予服务对象肯定和鼓励，促进服务对象的正向改变。
四、实施过程
（一）介入过程
1.通过志愿服务，建立信任关系，收集服务对象基本信息
服务对象在一开始与社工接触时，表现内敛、紧张，一直低着头不愿意说话，社工与其对话，大多不能得到回应。为了降低服务对象的紧张情绪，社工通过邀请服务对象参与活动的形式，促进彼此的认识和了解。在参与活动和志愿服务过程中，服务对象逐渐放松，偶尔会与社工对话，社工通过倾听、共情等支持性技巧鼓励服务对象多分享、多表达，在服务对象表达的过程中，逐步收集服务对象的相关信息。
2.运用认知行为疗法，了解行为背后的真实原因
社工与服务对象建立起信任关系后，运用认知行为疗法，借用“功能失调想法记录表”，通过与服务对象一起分析影响情绪的事件后，根据“认知概念化图表”了解到服务对象之所以面对群体时紧张，其背后原因是因为极度希望被他人肯定、爱和接纳，而服务对象之所以有这个想法，源于服务对象在家庭中获得的爱和支持不足，导致服务对象自我感觉“我不可爱”，他人会不喜欢我、拒绝我、议论我的不好。
↑认知概念化图标截图
3.针对背后原因，以代币法加强亲子沟通，学习相互表达爱
社工与服务对象母亲沟通服务对象行为背后的原因，服务对象母亲表达认同，在服务对象小学开始，母亲经常骂服务对象，而且经常拒绝服务对象对于爱的索求，母亲意识到个人行为对服务对象的负面影响。为此，社工运用代币法，布置家庭成长作业给服务对象及其母亲，促进她们之间相互学习表达爱、学习亲子沟通，促进亲子关系，提升服务对象的自信心。同时，持续提供展示和交流的平台给服务对象，让她在志愿服务过程中，逐渐脱敏，减少对人群的焦虑，并学习人际交往技巧。
↑服务对象部分家庭作业截图 ↑父母部分家庭作业截图
4.矫正信念，学习人际交往技巧，提升自信
通过家庭成长作业，服务对象及其母亲都有了明显的转变。母亲更愿意向服务对象表达爱，并建立起彼此尊重的沟通模式。通过两个月的辅导成效明显：
①服务对象社交焦虑量表（LSAS）10分，其中害怕或焦虑0分，回避10分，分值在正常范围。服务对象能够回到学校参与志愿服务，与同学互动交流，更能协助社工主持接近200人的社区活动。
②服务对象面对陌生人时，自评紧张程度为20分。服务对象在参与服务过程中，能够主动与陌生人打招呼，闲聊家常。
③自信心提升，服务对象自我满意度自评90分。虽然已经申请休学，不能回学校。但是服务对象参与了校外辅导班，保持日常学习，并且协助另一位服务对象作业辅导。
④亲子亲密度提升。母亲会固定每个月与服务对象至少外出一次，主动增加亲子陪伴时间。
五、案例评估
（一）评估方法
通过三个多月的跟进服务，运用访谈法、量表法、观察法等从服务对象自我评估、他人评估、社会功能改变、心理量表结果、社工评估五个方面来评估服务对象的改变。
（二）评估结果
1.服务对象自我评估
感觉现在的自己很可爱，喜欢现在的自己。面对群体的时候，焦虑紧张情绪明显缓解，很少再去在意他人对自己的评价，当别人看着自己的时候，也不再仅仅认为对方是在讨论自己，可以更加合理地看待他人的这些情况。跟母亲关系有了明显的改善，能够在母亲的行为和语言中，感受到爱。
2.他人评估
1）家人反馈：自信心有所提升，情绪表现和心态变得乐观积极，话题多了，也乐于表达自己的想法。
2）其他志愿者反馈：越来越大胆，笑容和话题明显变多，会主动融入到志愿者团队活动中，社交能力不断增强。
3）受助者反馈（服务对象辅导其她儿童个案学习）：服务对象在辅导受助者学业时，认真而有耐性，能够把重点难点详细讲解出来，并且与受助者形成亲密的朋辈关系，互帮互助，相互分享日常的事情。
3.社会功能改变
学习效率、人际交往恢复正常，当心里感到不舒服时，能够坦然、勇敢地表达出来。
2020年9月已重返学校上课，老师评价服务对象学习认真刻苦，能够跟上落下的课业。日常在学校寄宿，与同宿舍的同学相处融洽和谐，并结交了能倾诉心事的知心好友。
4.心理量表结果
运用焦虑自评量表（SAS）测量标准分降为26分，运用抑郁自评量表（SDS）测量标准分降为43分，运用社交焦虑量表（LSAS）测量标准分降为10分。焦虑、抑郁、社交焦虑明显缓解，恢复到正常分值范围内。
5.社工评估
本次个案服务达到预期的目标，服务对象积极投入辅导过程，对于认知行为疗法给予认同，并能从中学习到日常人际交往和处事的正确模式，认知到个人的核心理念并进行调整，建立了正确认知。
当服务对象再出现在人群面前被关注或被他人拒绝时，自动思维调整为：他们期待看到我的表现，但这个期待里并没有负面的东西；他人拒绝，那可能是我提的需求他人较难完成，我可以进行调整。中间思维调整为：只要我尽力去做好了，就是最大的成功，我不能让每个人都满意；如果被拒绝了，对方只是拒绝了我的这个请求，而不是拒绝我这个人。核心信念调整为：我是一个有价值的人，一个可爱的人。
六、专业反思
1.信任与陪伴是促成良好关系建立的重要因素
对于社交焦虑的青少年，他们在面对陌生人的时候，较难表述出个人的感受和真实想法，想要了解他们内心的事情及成长经历较为困难，前期关系建立是个大的挑战。社工的充分信任和悉心陪伴，是对青少年的极大肯定和支持，能在这个过程中，让他们看到社工对他们的态度，让他们能够释放内心包袱，诉述困境。在本案例中，社工在辅导前期并不急于探索服务对象的问题，而是以志愿服务的形式，增加与服务对象的接触，全程陪伴服务对象，在她感到退缩时，真诚鼓励；在她被质疑时，协助其分析原因，让服务对象认识到自己的优点，重拾信心，相信社工。社工应该相信每个人都有改变的可能和机会，不能用服务对象过往的负面经验来诠释她这个人，需要给予信任、接纳、包容和理解。
2.青少年案例中，家长的参与是青少年改变的重要推动力
服务对象的表征问题是社交焦虑，但其核心理念却是由于家庭成员不善于表达爱，导致服务对象认为自己不可爱、没有能力，正是这样的核心理念引发了服务对象在成长过程中对人、对群体产生焦虑和紧张。青少年的案例中，较多问题的成因源于家庭教育或家庭关系，因此在个案辅导过程中，家长的参与和改变是促进青少年改变的一个重要动力。在本案例中，服务对象母亲能够一直陪伴，并接受社工安排的家庭作业，与服务对象一起努力和调整，给予了服务对象极大的鼓励和支持。
3.在面对青少年不良情绪和行为案例时，社工可以尝试关注其表层错误观念
青少年正处于认知能力发展过程中，对社会化的需求在增加，情绪有较多体验但控制能力不足。2020年是特殊的一年，疫情的发生给青少年的生活、学习、朋辈交往带来明显的影响，对于疫情的关注加之生活空间的缩小让青少年在认知、情绪、行为、人际交往、躯体方面产生较多不良的影响。
在本年度的服务中，我们也发现青少年主动求助的案例明显增加，而在这些案例中，青少年普遍存在表层错误观念，即青少年对自己的不适应行为的一种直接、具体的解释。
以本案为例，服务对象对于自己不敢出现在人群面前的行为，解释为害怕他人的眼光，担心他人评论自己的外貌、穿着。服务对象容易用具体事件对自己的行为加以解释，这种解释所包含的就是表层错误观念。对于这些错误观念，社工可以使用建议、演示、模仿等方法进行处理。
当社工引导青少年认识到表层错误观念后，可进一步与青少年纠正核心错误观念并进行进一步的认知改变。青少年正是处于认知和情感发展的重要阶段，思维容易进入死胡同，社工的正确引导对青少年的发展有着重要的作用。
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