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半数以上孕妇感染弓形虫在妊娠期！感染之后怎么治疗？最新指南给出答案！

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2024-09-20 04:56

妊娠期刚地弓形虫感染对胎儿是危险的。为改善妊娠期刚地弓形虫感染的检测和管理，德国产科和产前诊断工作组（AGG）通过对当前数据的回顾分析，于 2023 年 12 月发布了《妊娠期刚地弓形虫感染》的专家共识。共识重点介绍了妊娠期刚地弓形虫感染的流行病学和病理生理学，并对母婴诊断、传播预防、治疗、预防感染、筛查和围产期管理等提出了建议。

流行病学

AGG 建议

在德国，半数以上的育龄妇女血清检测呈阴性，她们的第一次弓形虫感染可能发生在妊娠期。

弓形虫病是由细胞内原生动物寄生虫刚地弓形虫引起的人畜共患疾病。猫或其他猫科动物是其最终宿主，所有恒温动物（包括牛、猪、鸟和人）是其中间宿主。

在初次感染后，大多数人会具有免疫力，但免疫功能低下者（如艾滋病患者或移植受者）可发生再激活。

据推测，全球三分之一的人口已经感染了刚地弓形虫。

图 1. 刚地弓形虫的生命周期

来源：文献

孕妇症状

AGG 建议

在免疫正常的孕妇中，刚地弓形虫感染通常是无症状的。

在免疫功能正常的成年人中，在 1 至 3 周的潜伏期后，少于 10% 的感染者会出现与单核细胞增多症相关的症状，如发热、头痛和颈/枕淋巴结病，症状可持续数周。在特殊情况下可能出现斑疹、反应性关节炎、肝脾肿大或其他器质性异常。免疫功能低下的孕妇感染弓形虫可引起严重的脑炎、心肌炎、肺炎或肝炎。

先天性弓形虫病

AGG 建议：尽管出现严重胎儿疾病的风险随着感染时孕周的延长而降低，但弓形虫的母胎传播率随着孕周的增加而增加。

AGG 建议：先天性弓形虫病患者的眼部病变（弓形虫视网膜脉络膜炎）可能在出生数年后首次出现。

AGG 建议：有症状的先天性弓形虫病可造成严重的神经系统后果，如脑积水和/或精神运动迟缓。由于产前和产后的药物治疗，这些后果已变得相对罕见。

母胎传播发生在刚地弓形虫定植胎盘后的 1 至 4 个月。胎儿的感染率随着孕周的增加而增加，据估计在妊娠早期母体感染的传播率为 1.3%，妊娠中期感染的传播率为 10.6%，妊娠晚期感染的传播率为 21.7%。

与先天性弓形虫感染相关的典型三联征是由 Albert Sabin 于 20 世纪 50 年代首次描述的，包括视网膜脉络膜炎、脑钙化和脑积水。法国（2006～2017 年）对出生时患有先天性弓形虫病的活产儿进行产前筛查和治疗的数据显示，90.7% 的病例无症状，9.3% 有症状。三分之二有症状的患儿表现为中度症状（颅内钙化、周围性视网膜脉络膜炎），三分之一表现为重度症状（弥散性弓形体病、脑积水或影响黄斑的视网膜脉络膜炎）。

诊断

妊娠期弓形虫感染可通过母体血清学诊断，对于诊断困难者，可行羊水穿刺检查。严重感染时，胎儿超声及 MRI 也可协助诊断。

母体血清学诊断

AGG 建议：所有血清学弓形虫病检查结果必须记录在产检本上。

AGG 建议：妊娠期间初次感染刚地弓形虫，既可以通过血清学检查确认（血清学检查显示先前血清阴性的母亲血清转化），也可以根据亲和力分析和随访血清检测估计感染时间来推测。

AGG 建议：每一个 IgM 抗体（Ab）试验阳性的孕妇都必须进一步在专门的实验室进行调查。

妊娠 18 周前出现弓形虫特异性 IgG 抗体并血清弓形虫特异性 IgM 抗体阴性表明孕妇可能因妊娠前感染而具有免疫。罕见的例外包括短暂或完全不形成 IgM 抗体的感染，或免疫功能低下的妇女刚地弓形虫重新激活，或再次感染毒力强的菌株。

如果在妊娠 18 周后首次检测到 IgG 抗体或检测到 IgM 抗体，则需进一步调查，包括额外的血清学测试（如免疫印迹、IgA 测试）。必须由具有相关专业知识的实验室进行分析。IgM 可在个别病例中持续数年，IgM 阳性（特别是 IgM 滴度低）并不总是等同于急性弓形虫感染。美国的一项研究表明，由非参考实验室提供的 IgM 阳性结果仅在 40% 的病例中被参考实验室确认为急性感染。

羊水穿刺

AGG 建议：如果结果会影响决定是否开始治疗，在权衡风险和收益后，可以进行羊水穿刺。

胎儿感染可通过羊水穿刺和羊水弓形虫 DNA 聚合酶链反应（PCR）进行诊断。根据不同的研究，妊娠期羊水穿刺获得的弓形虫 PCR 的总体敏感性在 69%～92% 之间。这意味着阴性 PCR 检测不能完全排除胎儿感染。羊水中弓形虫 PCR 的特异性为 98%～100%。因此，PCR 阳性结果通常提示胎儿感染。

胎儿超声

AGG 建议：如果确认母体感染了弓形虫，应每 4 周进行一次超声检查，以排除胎儿感染的迹象。

AGG 建议：如果确认发生了母胎传播，超声检查间隔应改为每 2 周 1 次。

AGG 建议：如果超声检查结果不明显或不清楚，则可另外进行磁共振成像（MRI）。

在迄今为止最大的先天性弓形虫病和超声异常胎儿队列中，88 例中有 45 例发现孤立的大脑异常，有 35 例发现大脑和脑外联合异常，8 例发现孤立性脑外异常。最常见的颅内病变是高回声灶、进行性脑室肿大和脑室周围脓肿。这种类型的超声发现几乎只发生在妊娠早期和妊娠中期的感染后。如果感染发生在妊娠晚期，超声诊断的唯一可能异常是胎儿生长受限。

胎儿视网膜脉络膜炎不能在超声检查中发现。如果受感染的胎儿在超声检查中没有显示异常，在大多数情况下，结果是有利的。当超声检查结果不明显或不清楚时，一些国际指南建议进行额外的胎儿磁共振成像。

传播预防和治疗

药物选择

AGG 建议：螺旋霉素没有致畸性，可以在妊娠的早期使用。乙胺嘧啶和磺胺嘧啶具有致畸性，在妊娠早期禁用。

治疗过程中注意事项

AGG 建议：应在治疗期间和乙胺嘧啶治疗后 2 周内进行每周一次的血常规检查，以排除骨髓抑制。

AGG 建议：在乙胺嘧啶和磺胺嘧啶治疗期间，应确保足够的液体摄入（> 2 L/d 或尿量＞1.2 L/d）是很重要的，因为这可以减少结晶尿的风险。

AGG 建议：在乙胺嘧啶和磺胺嘧啶治疗期间，必须停止补充叶酸，改用亚叶酸（亚叶酸钙）替代，以防止血液毒性。

具体方案

AGG 建议：应尽快开始以下治疗方案，以预防妊娠期间未出现胎儿感染迹象的母体急性刚地弓形虫感染的传播：

妊娠 14+6 周前：

螺旋霉素（3.0 g = 9 MIU/d）

从妊娠 15+0 周开始（至少 4 周）：

乙胺嘧啶（第 1 天 50 mg，第 2 天 25 mg）+磺胺嘧啶（50 mg/kg/d；< 80 kg 时 3 g/d；≥ 80 kg 时 4 g/d）+叶酸（10~15 mg/d，必须停止补充叶酸）

AGG 建议：如果强烈怀疑或确认胎儿感染，应继续使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和亚叶酸治疗直至分娩。

AGG 建议：如果没有磺胺嘧啶或不能耐受，可以使用以下替代治疗方案来预防和治疗传播：

从妊娠 15 周开始：

螺旋霉素（3.0 g = 9 MIU/d）+ 复方新诺明（2×960 mg/d）+ 叶酸（10～15 mg/d，必须停止补充叶酸）

或

复方新诺明（2×960 mg/d）+ 叶酸（10～15 mg/d，必须停止补充叶酸）

或

乙胺嘧啶（50 mg/d）+ 克林霉素（3×600 mg /d）+ 叶酸（10～15 mg/d，必须停止补充叶酸）

AGG 建议：如果有药物治疗妊娠期弓形虫病的指证，必须立即开始治疗。

AGG 建议：产妇血清中磺胺嘧啶和乙胺嘧啶的水平差异很大。在开始药物治疗 2 周后进行血清学检查可能是有用的。

在没有胎儿感染迹象的病例中，可使用螺旋霉素作为预防传播的药物，并在妊娠 14+0 至 15+6 周期间联合使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和亚叶酸。乙胺嘧啶和磺胺嘧啶因其致畸性，不宜在妊娠前三个月使用。但螺旋霉素不能穿过血脑屏障。

如果已经检测到胎儿感染的迹象，可在妊娠的中期及晚期联合使用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶至分娩。乙胺嘧啶和磺胺嘧啶更容易穿过胎盘，也可以穿过血脑屏障。

克林霉素和复方新诺明也被联合使用，作为治疗弓形虫病的替代方法。

预防

AGG 建议：必须告知血清阴性的孕妇应遵循的卫生措施，以预防接触刚地弓形虫。

血清阴性孕妇可通过预防暴露降低感染弓形虫的风险。预防措施包括：

➤ 不要吃生的、未煮熟的或冷冻的肉类产品；

➤ 生蔬菜和水果在食用前应彻底清洗；

➤ 饭前要洗手；

➤ 在准备生肉、在花园或田野工作或进行挖掘工作后，以及参观沙地游戏区后，应彻底洗手；

➤ 如果孕妇家中有猫，则只应给猫喂食罐头食品和/或干猫粮。猫砂盘应每天由一个没有怀孕的人用热水清洗。

筛查

AGG 建议：必须告知无免疫力的孕妇感染刚地弓形虫的风险和接受弓形虫病筛查的选择。

AGG 建议：如果孕妇希望接受弓形虫病筛查，应在妊娠期间尽早评估其抗体状态（弓形虫 IgG 和 IgM），血清阴性的孕妇应每 4～8 周定期随访一次，直至妊娠结束，以排除血清转化。

分娩和母乳喂养

AGG 建议：存在母胎弓形虫感染的婴儿的分娩应根据一般产科标准而定。

AGG 建议：尚未在人类中发现刚地弓形虫经母乳传播。

新生儿分娩后的治疗

乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和亚叶酸的联合方案是受感染新生儿的首选治疗方案。治疗的持续时间取决于新生儿表现出的症状（通常为 3～12 月）。

作者：欧阳振波

策划：dongdong

题图：站酷海洛

参考文献

Schneider MO, Faschingbauer F, Kagan KO, et al. Toxoplasma gondii Infection in Pregnancy - Recommendations of the Working Group on Obstetrics and Prenatal Medicine (AGG - Section on Maternal Disorders)[J]. Geburtshilfe Frauenheilkd,2023,83(12):1431-1445.