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第十章呼吸系统疾病的药物治疗

萌宠菠菠乐园
2024-09-20 07:36

1、第十章呼吸系统疾病的药物治疗呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管和肺构成。由于呼吸系统与外界相通，肺又是体内唯一接受全部心输出量的器官，所以环境中各种有害气体、粉尘、病原微生物及某些致敏原易侵入支气管和肺内而引起相应疾病。常见的呼吸系统疾病包括感染性疾病、阻塞性肺疾病、限制性肺病和肿瘤。本章主要介绍常见的上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘和肺结核的药物治疗。第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是鼻、鼻咽部和咽喉部急性炎症的总称。临床表现主要有鼻咽部卡他症状如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽痛、声嘶、轻度干咳、发热、

2、全身酸痛、不适、畏光、流泪等，以及咽喉部充血、水肿，甚或腭扁桃体肿大、咽后壁淋巴滤泡增生等。临床上依据症状学特征，将其分为：普通感冒（俗称 “伤风” ，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他）；病毒性咽炎、喉炎；疱疹性咽峡炎；咽- 结膜热；细菌性咽- 腭扁桃体炎等类型。治疗时对于发热患者应适当休息，多饮开水，进半流质。为避免并发症应积极预防、及时治疗，中西医药物治疗，支持治疗。同时应锻炼身体，增强体质，防止感冒，改善环境卫生，作好个人防护，避免引起发病之诱因。病毒感染者注意呼吸道隔离，防止交叉感染。【药物治疗原则】由于上呼吸道感染

3、多由病毒感染所致，而目前尚无特效抗病毒药物，一般以学习目标学习目的指导呼吸系统疾病患者合理用药。知识要求掌握急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应及防治；熟悉急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的治疗药物作用、药物相互作用；了解急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的一般治疗原则。能力要求学会制定和评价急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘

4、、肺结核的药物治疗方案。对症治疗或中药治疗为主。上呼吸道感染的药物治疗原则是：药物选择原则：根据临床类型、药物作用特点、药物不良反应、患者个体特征等选用适宜的复方制剂；单一药物治疗原则：一般主张采用单一药物治疗，如疱疹性咽峡炎最好选用一种有效的抗病毒药物；换药与合并用药原则：治疗中不可随便更换药物。必要时可以考虑同类药物替代，若病人合并细菌感染且较严重者，可以酌情加入有效的抗菌药；个体化用药原则：复方制剂的种类、剂量和用法均应注意个体化；全程、规律治疗原则：按疗程持续规律服药，避免产生耐药性，尤其

5、是使用抗菌药患者。【治疗药物的选用】 1治疗上呼吸道感染药物的分类和作用由于治疗上呼吸道感染的药物主要是中药复方制剂，所以依据其药理作用可分为四类：中草药，主要呈现辛凉解表、清热解毒、镇静安神等作用：抗病毒药，主要干扰核酸的生成，阻止病毒的复制和释放；解热镇痛药，通过抑制前列腺素合成酶（环氧酶，C O X ），减少前列腺素（ P G ）的合成、释放而发挥解热、镇痛、抗炎作用。中西医药结合复方制剂兼有中草药和解热镇痛药，及同时具有提高机体免疫力的作用。常用于治疗上呼吸道感染的复方制剂见表 10

6、- 1。表 1 0- 1 常用于治疗上呼吸道感染的复方制剂的成分、剂量用法、用药注意分类药物主要成分剂量用法用药注意事项中草药清开灵胶囊胆酸、珍珠母、黄芩、栀子、金银花、板蓝根、水牛角、猪去氧胆酸等 2 4 粒/ 次， 3 次/ 日，口服久病体弱者如出现腹泻时慎用双黄连口服液金银花、黄芩、连翘等 2 0 m l / 次， 3 次 / 日，口服小儿酌减或遵医嘱感冒清热颗粒荆芥穗、薄荷、防风、柴胡、紫苏叶、葛根、桔梗、苦杏仁、白芷、苦地丁

7、、芦根等 6 g / 次，2 次/ 日，口服开水冲服流感丸诃子、亚大黄、木香、獐牙菜、藏木香、垂头菊、丁香、镰形棘豆、酸藤果、草乌、安息香、豆豉、龙骨、人工麝香等 1 2 丸/ 次， 2 3 次/ 日，口服嚼碎吞服或开水泡服中西医药结合维 C 银翘片金银花、连翘、荆芥、淡豆豉、淡竹叶、牛蒡子、芦根、桔梗、甘草、氯苯 2 片/ 次，3 次/ 日，口服 1 忌烟酒、辛辣、生冷食物 2 服药期不宜同服滋补2急性上呼吸道感染治疗药物的

8、选择和治疗分期药物治疗时通常为预防性治疗和对症治疗阶段。 ( 1) 预防性治疗：当出现流行性感冒流行期，未传染者可以服用板蓝根颗粒加以预防。 ( 2) 对症治疗：应综合考虑患者的临床症状特点、药物的主要成分等来选择合适的复方制剂。可以依据患者的临床表现参照表 10- 1 选择合适的复方制剂。建议给药有：急性上呼吸道初期患者，由于多以病毒感染为主，所以可选择抗病毒类的复方制剂如抗病毒感冒片等。对于临床表现主要有咽痛、咽干、四肢酸痛、鼻塞、流涕等症状的患者可选用解热镇痛类或中西药结合类的复方

9、制剂如感康、感冒灵颗粒等，若患者伴有咳嗽、咳痰的，还可以加入止咳化痰药如鲜竹沥口服液或急支糖浆等。对于伴有高热的患者还可以加入中草药类如清开灵胶囊、双黄连口服液等。对于伴有细菌感染者还应当适当加入抗生素如阿莫西林、罗红霉素等。流行性感冒的患者可选用中草药类、解热镇痛药类、抗病毒类及中西医药结合类等中的一至两种。类那敏、对乙酰氨基酚、维生素 C 、薄荷油等性中成药感冒灵颗粒三叉苦、金盏银盘、野菊花、岗梅、对乙酰氨基酚、咖啡因、氯苯那敏、薄荷油等 1 0 g / 次，3 次/ 日，口服

10、开水冲服解热镇痛药类中联强效片对乙酰氨基酚、伪麻黄等 2 片/ 次，2 3 次/ 日口服在药师指导下购买和使用。代尔卡对乙酰氨基酚、金刚烷胺、氯苯那敏、伪麻黄、咖啡因等 1 2 片/ 次， 3 次/ 日，口服 1 疗程不超过 7 天。 2 高血压、甲亢、青光眼、肺气肿等不宜服用。 3 . 在药师指导下购买和使用。感康对乙酰氨基酚、金刚烷胺、牛黄等 1 片/ 次，2 次/ 日，口服在药师指导下购买和使用快克对乙酰氨基酚、金

11、刚烷胺等成人：1 粒/ 次， 2 次/ 日，口服 1 . 预防用药 2 . 连续用药不能超过 1 0 天。白加黑对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、氢溴酸右美沙芬、氯苯那敏（夜片）等 1 片/ 次，3 次/ 日，口服在药师指导下购买和使用抗病毒类类抗病毒感冒片盐酸吗啉胍等 2 片/ 次，3 次/ 日，口服 1 . 严禁超量 2 . 在药师指导下购买和使用。板蓝根颗粒板蓝根等 5 1 0 g / 次， 3 4 次/ 日，口服开水冲服3给药方法的选择一般为口服。【药物不良反应及防治】 1胃肠道

12、反应偶见轻度的恶心、呕吐、食欲减退，上腹部不适等胃肠道反应，饭后服用可以减轻。 2 神经系统症状偶见头晕、失眠等，严格控制剂量、疗程可降低发生率。第二节肺炎肺炎是指由多种病原体引起肺实质的炎症。临床表现主要有寒战高热（体温可达 39 40, 呈稽留热），咳嗽胸痛、咳铁锈色痰，鼻翼扇动，紫绀，呼吸实例分析患者，男，23 岁，建筑工人。于 3 天前熬夜受凉后出现咳嗽，随后出现咳黄色痰，较粘稠，并且伴有吞咽痛。 1 天前，再次着凉后，症状加重，并伴有恶寒、发热，故来就诊。查体：神志清楚，体型中等

13、。面色较红，声音嘶哑，咽部充血，扁桃体 1 度肿大。体温 38 ，脉搏 85 次 / 分，呼吸 22 次/ 分，血压 100/ 70m m H g ，心率 85 次 / 分、律齐。肺部未闻及干湿罗音，余未见异常，诊断为急性上呼吸道感染。治疗方案：一般处理：适当休息，多饮开水，进半流质；药物治疗：选用复方制剂，如感冒灵颗粒，一次 1 袋， 3 次 / 日开水冲服；板蓝根颗粒，一次 1 袋， 3 次 / 日，开水冲服；鲜竹沥口服液，一次 20m l ，

14、 3 次 / 日，口服，阿莫西林胶囊，每次 0.5g ， 3 4 次/ 日，口服。分析：依据患者的临床表现及发病特点与急性上呼吸道感染相符；由于上呼吸道感染多见于病毒感染，目前尚无特效抗病毒药物，所以治疗药物以复方制剂为主，主要发挥辛凉解表、清热解毒、镇静安神作用、解热镇痛作用、抗病毒作用和提高机体免疫力。同时辅以止咳化痰。课堂互动患者，女， 30 岁，打字员。 2 天前夜间着凉，次日晨起出现

15、鼻塞，伴流涕，色清，无异味；打喷嚏时流涕加重，无咳嗽、咳痰，表情倦怠，说话带鼻音。 2 天未治疗，也无好转，遂来药店买药。经检查：咽无红肿，体温 36.9 ，脉搏 78 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 94/ 67m m H g ，心率 85 次/ 分，律齐。肺部未闻及干湿罗音，余未见异常，考虑是普通感冒。请给予指导用药。 1诊断为普通感冒的依据有哪些？ 2依据患者的临床表现，建议推荐哪些复方制剂？运动减弱，语颤增强，肺部可闻及病理性支气管呼吸音或湿罗音，甚或

16、神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵忘、昏迷等。依据微生物学特性和流行病学特征，将肺炎分为：典型肺炎：肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、军团菌肺炎；非典型肺炎：肺炎支原体肺炎。肺炎的治疗包括药物治疗，对症处理，支持疗法和并发症治疗，及早使用有效抗生素是治疗的关键。【药物治疗原则】由于肺炎是由多种病原体感染所致，所以药物治疗以抗微生物药为主。抗微生物药的用药原则是：首选药物对致病菌敏感原则：这是选用抗生素的基本原则。要及早确立病原学的诊断，确立正确的病原为合理选用抗感染药的先决条件；非细菌感染引起的疾病不用抗菌药物原则：

17、临床上有许多疾病并非细菌感染所致，判断疾病是否由细菌感染引起则至关重要，非细菌感染性疾病一般不应使用抗生素；用药剂量和疗程适当原则：给药时间、给药方法应合理，不用低剂量，疗程不宜过长，通常抗菌药应持续应用至体温正常、症状消退后 72 96h，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、结核病等除外；防治延缓抗药性产生原则：尽量缩小可诱导产生耐药菌株的血药浓度范围（M S W ），限制菌株的耐药突变，如药物浓度仅仅大于 M I C ，容易选择耐药菌株。联合用药原则：首先必须有明确指征，合理用药。其次，一般宜限两种抗菌药，最多也不应超过 3 种。一般

18、而言，同类抗菌药由于作用部位相近，不一定产生协同作用，且可使不良反应相加；个体化用药原则：根据病人体质及病史选择药物并密切注意药物不良反应。【治疗药物的选用】 1. 肺炎治疗药物的分类和作用由于肺炎主要是多种病原体感染，所以治疗药物以抗微生物药为主，用于治疗肺炎的抗微生物药依据化学结构、抗菌谱、抗菌活性等有不同分类，临床上主要按化学结构分。（ 1 ）按化学结构分： - 内酰类抗生素，通过与细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白（ P B P s ）结合，抑制粘肽的合成，从而

19、造成细菌细胞壁的缺损，导致菌体破裂死亡，包括青霉素类、头孢菌素类和 - 内酰胺酶抑制剂；大环内酯类抗生素，通过抑制 t R N A 肽酰酶，阻止肽链的延伸，从而影响细菌蛋白质的合成，代表药有红霉素等；氨基糖苷类抗生素，通过抑制 t R N A 肽酰酶和移位酶，影响始动复合物的生成，阻止肽链的延伸，从而影响细菌蛋白质的合成，代表药有阿米卡星、西索米星等；喹诺酮类抗菌药，抑制细菌 D N A 回旋酶（型拓扑异构酶），阻断 D N A 的复制，代表药有左氧氟沙星等；磺胺类抗菌药，通过干扰

20、核酸生成，阻断目的蛋白质的合成，代表药有磺胺甲 z a oz i 00 2 唑等。（ 2）按抗菌谱分：主要作用于革兰阳性菌的药物，包括青霉素类、头孢菌素类和大环内酯类抗生素等，以及喹诺酮类、磺胺类、万古霉素等抗菌药；主要用于作用于革兰阴性菌的药物，包括氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类、磺胺类等抗菌药；主要作用于支原体的药物，包括大环内酯类抗生素、喹诺酮类和磺胺类等抗菌药。（ 3）按抗菌活性分：繁殖期杀菌剂，包括青霉素类和头孢菌素类抗生素等；静止期杀菌剂如氨基糖苷类抗生素等；速效抑菌剂如大环内酯类等抗生素；慢效抑菌剂如磺

21、胺类等抗菌药。常用于治疗肺炎的抗生素见表 10- 2。表 10- 2 常用于治疗肺炎的抗生素的分类、剂量用法、每日总量分类药物剂量用法每日总量内酰胺类青霉素类注射用青霉素 G 钠 1 8 0 万 U ，2 次/ 日，肌注 2 1 0 0 0 3 0 0 0 万 U ，1 次/ 日，静滴 1 0 0 0 3 0 0 0 万 U / d 青霉素 V 钾 0 . 5 1 . 0 g ，小儿 2 0 8 0 m g / k g ， 3 4 次/ 日，口服 1 . 5 6 . 0 / d 头孢菌素类氨苄西林 2 g / d ，小儿：

22、5 0 m g / （ k g d ）， 1 次 / 日，静滴成人： 2 4 g / d ，严重者 2 4 g / d 。儿童： 5 0 1 5 0 m g / （k g d ）头孢唑林成人：0 . 5 1 g / d ，1 次/ 日，静滴小儿： 2 0 4 0 m g / （k g d ），分 3 4 次静滴成人：2 6 g / d 儿童： 2 0 4 0 m g / （k g d ）头孢拉定成人：1 4 g / d ，4 次/ 日，口服儿童： 5 0 1 0 0 m g / （k g d ）， 4 次/ 日，口服若肌肉注射或静脉

23、滴注成人：不超过 8 g / d 儿童：同口服剂量头孢呋辛( 成人：4 . 5 6 g / d ，1 次/ 日，静滴小儿： 5 0 1 0 0 m g / （ k g d ），分 2 4 次，静滴成人：4 . 5 6 g / d ，小儿： 5 0 1 0 0 m g / （k g d ）头孢克洛成人：2 4 g / d ，4 次/ 日，口服儿童： 2 0 m g / （ k g d ）， 3 次 / 日，口服成人：2 4 g / d 儿童： 2 0 m g / （k g d ）头孢曲松 0 . 5 2 g / d ，1 次/ 日，静滴每日不超过 4

24、 g2. 肺炎治疗药物的选择和治疗分期肺炎的药物治疗主要是抗感染、对症、抗休克以及并发症的处理。（1）对症治疗：对于肺炎伴有高热的患者通常以物理降温为主或口服阿司匹林等解热镇痛药，若出现毒血症则可在给予足量有效抗菌药物的前提下适当给予少量的糖皮质激素，如地塞米松 2.5m g 小壶入，咳嗽剧烈者可用镇咳化痰药。（2）抗菌药物治疗：一经诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。通常是：对于肺炎球菌肺炎可选择 - 内酰类抗生素如青霉素类的青霉素 V 钾或氨苄西林等；对于葡萄球菌肺炎依据病情可选择 - 内酰类抗生素如头孢菌素类的头孢唑林、头孢呋辛

25、或头孢哌酮等，必要时直接选用万古霉素等；对于克雷伯杆菌肺炎最好选用氨基糖苷类抗生素如西索米星等；对于军团菌肺炎和肺炎支原体肺炎，最好选用大环内酯类抗生素如阿奇霉素。对于上述不论是典型肺炎还是非典型肺炎，若患者为过敏体质，通常都选用大环内酯类抗生素，对于严重感染者也可以在上述选药的同时合用喹诺酮类抗菌药如左氧氟沙星，或磺胺类抗菌药如磺胺甲 z a oz i 00 2 唑等，总之最好依据临床适应证或药敏试验选择适宜的抗菌药。疗程一般为 5 7 日，或在退热后 3 日停药。（3）并发症处理：心功能不全时应使用作用快的强心苷和利尿药。有脑水肿时

26、，在镇静吸氧的同时加用脱水药、利尿药。有脓胸时采取反复抽液，生理盐水灌洗，青霉素胸腔内注射等。（4）感染性休克的解救：应及时、有效，以挽救患者的生命。补充血容量，一般先注射低分子右旋糖酐或平衡盐液以维持血容量，有条件者根据测得的头孢他定成人：1 . 5 6 g / d ，小儿： 5 0 1 0 0 m g / （k g d ），分 3 次，静滴或肌注成人：1 . 5 6 g / d ，小儿： 5 0 1 0 0 m g / （k g d ）头孢哌酮成人：2 4 g / d ，小儿： 5 0 1 5 0 m g / （ k g d ），

27、分 2 3 次，静滴或静注或肌注成人：2 4 g / d ，小儿： 5 0 1 5 0 m g / （k g d ）头孢吡肟 1 2 g / 次，2 次/ 日静滴或肌注 2 4 g / d 大环内酯类阿奇霉素成人：5 0 0 m g / d 儿童：1 0 m g / （k g d ） 1 次/ 日，口服，连用 3 天成人：5 0 0 m g / d 儿童： 1 0 m g / （k g d ）氨基糖苷类西索米星 3 m g / （k g d ），分 3 次，肌内注射 3 m g / （k g d ）中心静脉压指导补液；血管活药物的使用，在补充有效血容量的情况下

28、，应用多巴胺等血管扩张药；积极控制感染，青霉素 G 400 万 U 1000 万 U / d ，静脉滴注，严重感染患者可根据经验选用抗生素；糖皮质激素具有抗炎、抗休克、提高机体应激能力的作用，可根据病情静脉滴注氢化可的松 100 200m g 或地塞米松 5 10m g；纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 3. 给药方法的选择轻症可口服，较重者可肌内注射和（或）静脉滴注。【药物不良反应及防治】 1胃肠道反应大环内酯类抗生素多见，表现为恶心、呕吐、腹痛等，饭后服用可以减轻症状。 2 过敏反应青霉素多见，轻者表现

29、为皮疹、药热等，停药后症状可消失。严重者可出现过敏性休克，表现为：呼吸衰竭症状，如胸闷、憋气、呼吸困难，实例分析患者，男， 32 岁，工程师。因着凉感冒，发烧、咳嗽咳痰近 1 月，期间自行服用感冒药和阿莫西林，未见好转，近日出现寒战高热，咳铁锈色痰，量多粘稠，伴胸闷、胸痛、气短，遂来院就诊。查体：急性病容，唇绀，咽充血，叩诊：左肺下叶呈浊音，听诊：左肺可闻及胸膜摩擦音和支气管呼吸音，体温 39.1 ，血压 110/ 80m m H g ，呼

30、吸 28 次 / 分，心率 96 次 /分，律齐， X 线片提示：左肺可见大片致密阴影，余未见异常。诊断为大叶性肺炎。治疗方案：一般处理：卧床休息，多饮开水，进半流质；药物治疗：给予头孢唑林钠 1.0g 加入 0.9% 氯化钠注射液 200m l ，静脉滴注，每日 1 次；左氧氟沙星 0.4g 加 5% 葡萄糖注射液 200m l , 静脉滴注，每日 1 次；地塞米松 2.5m g 加 5% 葡萄糖氯化钠注射液 500m l , 静脉滴注， 1 次/日，共 6 次；清开灵胶囊， 4 粒 /次， 3 次/ 日,口服；化痰口服液， 10m

31、 l / 次， 2 次 /日，口服。分析：依据患者的发病特点、临床表现和 X 线片提示符合大叶性肺炎的诊断标准；药物治疗：由于大叶性肺炎的病原体主要是肺炎链球菌，敏感药物有 - 内酰胺类抗生素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类等，患者自行服用阿莫西林无效说明青霉素类抗生素已产生耐药，而患者的病情较重，因此依据药物治疗原则入院后采取了抗菌药联合用药，并控制了液体入量。患者出现了毒血症如高热和肺渗出变，所

32、以在配合足量有效抗菌药前提下，短期小剂量应用糖皮质激素不仅可以控制体温，而且可以减少渗出，发挥抗炎、抗毒作用。清开灵胶囊和化痰口服液，主要是对症处理。唇绀等；循环衰竭症状，如面色苍白、血压下降、四肢冰冷、尿量减少等；中枢神经系统反应，眩晕、烦躁不安、甚或意识丧失、二便失禁等。过敏性休克重在预防，防治措施是：掌握适应证、避免局部用药；详细询问过敏史，有青霉素过敏史者禁用，有其他药物过敏史者慎用；注射前必须做皮试（初次注射或停药 3 天及换批号

33、的患者）；必须临用前配制；避免饥饿时注射；做好抢救准备，一旦出现过敏性休克症状，则立即皮下注射或肌内注射肾上腺素 0.5 1m g，严重者应稀释后缓慢静脉注射或静脉滴注，症状无改善者可重复使用。心跳停止者可心内注射肾上腺素。必要时静滴糖皮质激素，血压持久不升者可给予多巴胺等血管活性药物。 3耳、肾毒性氨基糖苷类多见，用药期必须定期检查肾功能、听力等。【药物相互作用】 1 - 内酰类抗生素不能与大环内酯类抗生素合用，前者为繁殖期杀菌剂，后者为速

34、效抑菌剂，二者合用可降低- 内酰类抗生素的抗菌活性。 2大环内酯类抗生素药液稀释时不能应用盐水，属于药物体外配伍禁忌。 3 - 内酰类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合用药时，避免混用产生拮抗作用。第三节支气管哮喘支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。临床表现主要为反复性、间歇性发作的伴有哮鸣音的呼气性喘息、咳嗽、发绀、胸闷和呼吸困难等。临床上根据病因学特点分为外源性支气管哮喘（过敏性支气管哮喘）和内源性支气管哮喘。支气管哮喘的治疗包括药物治疗、预防治疗

35、和对症处理，主要是药物治疗。课堂互动患者，女， 40 岁，因患大叶性肺炎医生给予如下处理：头孢唑林 1.0g 加入 0.9% 氯化钠 200m l 静滴；清开灵 40m l 加入 5% 葡萄糖氯化钠 100m l 静滴；氧氟沙星 100m l 静滴。当患者静滴氧氟沙星 5 分钟左右自觉胸闷、憋气，随即自行停药。 1该患者治疗方案是否合理？ 2如何解释患者应用氧氟沙星时出现的症状？如何防治？ 3患者自行处理是否得当？为什么？通过药物治疗可以迅速消除病因，缓解症

36、状，提高病人的生活质量。对症处理主要是根据病情，因人而异，采取综合措施。由于支气管哮喘大多数是过敏原引起，因此寻找和避免接触过敏原是关键。【药物治疗原则】支气管哮喘的药物治疗主要体现在平喘、抗炎、对症处理等综合治疗。支气管哮喘的药物治疗原则：药物选择原则：根据支气管哮喘类型、药物作用特点、药物不良反应、患者个体特征等选用茶碱类、 2 受体激动药、肥大细胞膜稳定药等；单一药物和合并用药的原则：一般主张采用单一药物治疗，如不明原因哮喘可以直接选用氨茶碱，不必合用其他平喘药。若病情严重也可以考虑合并用药

37、，一般视病情而定；急症处理原则：对于支气管哮喘急性发作或哮喘持续状态患者，应该立即给予气雾剂吸入，迅速控制症状；预防治疗原则：积极寻找、避免接触过敏原和预防性用药，可以防止支气管哮喘的发作。【治疗药物的选用】 1治疗支气管哮喘的药物分类和作用由于支气管哮喘的治疗包括平喘、抗炎和对症处理，其中以平喘为主。平喘药按作用机制分为： 2 受体激动药，通过激动支气管平滑肌细胞膜上的 2 受体，激活腺苷酸环化酶，增加 c A M P 的合成，提高细胞内 c A M P 的浓度而解除支气管平滑肌的痉挛。代表药有沙丁胺醇、特布他林、丙卡特

38、罗等；茶碱类，通过抑制磷酸二酯酶（ P D E ) ）减少 c A M P 的水解而松弛支气管平滑肌。代表药有氨茶碱；抗胆碱能药，通过阻断支气管实例分析患者，男，31 岁，教师。于 1h 前进入一正在刷油漆的房间后，出现呼吸困难伴胸闷、出汗，无胸痛，休息后无缓解，出房间后稍缓解，遂来就诊。查体：神志清楚，体型中等 , 面色较白，唇略发绀，呼气时间延长，体温 36.4 ，脉搏 93 次 / 分，呼吸 22 次 / 分，血压 95/ 70m m H g ，心率 93 次/ 分，律齐。双肺闻及

39、哮鸣音，余未见异常。诊断为支气管哮喘急性发作。治疗方案：休息、避免接触油漆类刺激性物质；药物治疗：沙丁胺醇气雾剂，每 20 分钟 4 8 喷可延长至 4h,然后按需每日 1 4 次。分析：该患者的临床表现与支气管哮喘相符；药物治疗：由于该患者的哮喘发作与接触油漆有关，所以发作时可以选用任何类型的气雾剂吸入，便于缓解呼吸困难。该病人预防性用药可以选择肥大细胞膜稳定药色甘酸钠或酮替芬，于 1 2 周

40、前用药。平滑肌细胞膜上 M 受体，抑制鸟苷酸环化酶，降低细胞内 c G M P 的浓度而发挥平喘作用。代表药有异丙托溴铵等；肥大细胞膜稳定药，通过稳定肥大细胞膜，减少过敏介质的释放。代表药有色甘酸钠、酮替芬；肾上腺糖皮质激素类，是目前最有效的药物，可以预防和抑制炎症反应，降低气道反应性。代表药有氢化可的松、倍氯米松和地塞米松等。哮喘发作期急诊和住院治疗的药物剂量见表 10- 3。表 10- 3 哮喘发作期急诊和住院治疗的药物剂量、用法 2 支气管哮喘治疗药物的选择、治疗分期和治疗措

41、施治疗支气管哮喘，一般根据患者的临床症状、病情以及药物的作用特点，采用单用或联合用药。（1）急性期治疗：目的是尽快解除支气管痉挛，缓解呼吸困难。一般而言对于不明原因的支气管哮喘可首选氨茶碱，对于支气管哮喘急性发作或哮喘持续状态可选用任何类型的气雾剂。必要时氨茶碱或肾上腺素或糖皮质激素常规用药，但要严格掌握适应证、剂量和疗程，密切监测不良反应。（2）重度哮喘的处理：病情危重、病情复杂，必须及时合理抢救。治疗措分类药物成人剂量儿童剂量受体激动药肾上腺素每 2 0 m i n 0 . 3

42、 0 . 5 m g ，共 3 次，皮下注射每 2 0 m i n 从 0 . 0 1 m g / k g 起可至 0 . 3 0 . 5 m g ，共 3 次，皮下注射克仑特罗每 2 0 m i n 2 . 5 5 m g ， 3 次。然后必要时每 1 4 h 2 . 5 1 0 m g 或 1 0 1 5 m g / h 持续用药每 2 0 m i n 0 . 0 7 5 m g / k g ( 最小剂量 1 . 2 5 m g ) , 3 次，然后必要时 1 4 h 0 . 0 7 5 0 . 1 5 m g / k g 最大可至 5

43、 m g 或 0 . 1 5 0 . 2 5 m g / ( k g h ) 持续雾化特布他林每 2 0 m i n 0 . 2 5 m g ，共 3 次，皮下注射每 2 0 m i n 0 . 0 1 m g / k g ，共 3 次，皮下注射沙丁胺醇每 2 0 m i n 2 . 5 5 m g ， 3 次。然后必要时每 1 4 h 2 . 5 1 0 m g 或 1 0 1 5 m g / h 持续用药每 2 0 m i n 0 . 1 5 m g / k g ( 最小剂量 2 . 5 m g ) , 3 次，然后必要时 1 4

44、h 0 . 1 5 0 . 3 0 m g / k g 最大可至 1 0 m g 或 0 . 3 0 . 5 m g / ( k g h ) 持续雾化茶碱类氨茶碱 0 . 2 5 g 加于 1 0 % 葡萄糖 2 0 4 0 m l 静脉缓慢注射酌情减量抗胆碱药异丙托溴铵每 3 0 m i n 0 . 5 m g ， 3 次，以后按需 q 2 4 h 应用每 3 0 m i n 0 . 5 m g ， 3 次，以后 q 2 4 h 应用糖皮质激素类倍氯米松 5 0 2 0 0 u g ， 3 4 次/ 日酌情减量醋酸泼尼松甲泼尼龙醋酸泼尼松龙

45、 4 8 h 之内， 1 2 0 1 8 0 m g / d ，分 3 4 次给与，然后 6 0 8 0 m g / d 直至 P E F 达预计值或个人最好水平 7 0 % 4 8 h ， 4 次 / 日， 1 m g / k g ， ( 最大 6 0 m g / d ) , 分2 次给药，直至 P E F 达预计值或个人最好水平7 0 %施是：补液，根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日用量 2500 3000m l ，纠正失水，使痰液稀薄；糖皮质激素，适量的激素是缓解支气管哮喘严重发作的有力措施。一般用氢化可的松琥珀酸钠静

46、脉滴注，每日用量 100 300m g ，病情缓解后改口服；氨茶碱静脉注射或静脉滴注，如果病人 8 12h 内未用过茶碱类药，可用氨茶碱 0.25g，加入生理盐水 40m l 静脉缓慢注射， 15m i n 以上注射完毕。 1 2h 后仍不缓解，可按每小时 0. 75m g / kg 的氨茶碱作静脉滴注，或作血浆茶碱浓度监测，调整至血药浓度 10 20m g / L 。每日总量不超过 1.5g 。如果近 6h 内已用过茶碱类者，则按维持量静脉滴注； 2 受体激动药雾化吸入；应用抗生素，患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素；纠正酸中

47、毒，因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒，可用 5% 碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射；氧疗，一般给予鼻导管吸氧，如果严重缺氧，而 P a O 2 35m m H g 则应面罩或鼻罩给氧，使 P a O 2 60m m H g 。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。适应证为，全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊， P a O 2 60m m H g， P a C O 2 50m m H g ；注意纠正电解质紊乱，部分病人可因反复应用 2 受体激动药和大量出汗出现低钾低钠，不利呼吸肌发挥正常功能，必须及时补

48、充电解质。（3）缓解期治疗目的是巩固疗效，防止或减少复发。常用方法有：脱敏疗法；预防性治疗，可选用色甘酸钠雾化剂吸入或酮替芬口服。与此同时还要给予抗菌药物抗感染，以及镇咳祛痰药解除诱因。 3 给药方法的选择要根据疾病病情选择不同的给药方法。一般情况下，可选择口服给药，对病情急症、重症患者宜采用吸入、雾化和静脉注射，但不宜长期注射，病情稍加控制后改为口服。知识拓展哮喘的治疗目标 N I H 的哮喘防治指南制定了如下治疗目标：控制慢性令人不适的症状（如清晨、夜间或运动后的咳嗽和气喘）；维持或接近 “正常 ” 的肺功能；维持正常的活动水平（包括运动和其他体力活动）；防止反复发作急性加重，减少急诊科就诊或住院次数；提供最佳的药物治疗，使药物的副作用最小或没有副作用；达到患者和家庭期望和满意的哮喘治疗。【药物不良反应及防治】 1. 2 受体激动药少数病人应