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老年糖尿病管理建议（2019年ADA指南节选）

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2024-09-21 16:44

2019-01-14 林博林博讲糖

老年患者是糖尿病的主流人群。但是对于老年糖尿病诊治措施的高质量的临床研究相对较少，从2019年ADA指南可以清楚看到这一点。

指南提出的对于老年糖尿病的管理建议多数基于C级或E级水平的证据，B级证据较少，A级证据没有。本文就其中一些热点问题与重要更新内容简要解读，与诸位同道及糖尿病患者分享。

一、老年糖尿病治疗最关注哪一点？

预防低血糖。永远要把避免老年糖尿病出现低血糖放在第一位来关注。因为相比年轻人，老年人更容易发生低血糖。而且低血糖对老年人的危害程度也远超年轻人。老年患者一次严重的低血糖，可以抵消一年甚至是一辈子降糖带来的益处。

因此，指南把低血糖的预防摆在老年糖尿病管理的首要位置。

二、老年糖尿病血糖控制多少比较合适？

不同老年人身体健康状况差异很大，因此血糖控制水平需要“个体化”。

指南给出老年人血糖、血压、血脂控制目标的详细建议：

1.健康老年人

定义：除糖尿病外，没有其他严重疾病，认知功能正常，体能状态良好。

血糖控制目标：餐前血糖5.0-7.2mmol/L，睡前血糖5.0-8.3mmol/L，HbA1c＜7.5%。血压控制目标：＜140/90mmHg。血脂控制目标：常规使用他汀。

2.中间状态老年人

定义：合并有多种慢性疾病，日常生活活动受到一定限制，或者有轻到中度的认知功能受损。

血糖控制目标：餐前血糖5.0-8.3mmol/L，睡前血糖5.6-10.0mmol/L，HbA1c＜8.0%。血压控制目标：＜140/90mmHg。血脂控制目标：常规使用他汀。

3.极差健康状况老年人

定义：出现终末期肾病，或者长期需要他人照护，或者中度度认知功能障碍，或者日常生活活动严重受限。

血糖控制目标：餐前血糖5.6-10.0mmol/L，睡前血糖6.1-11.1mmol/L，HbA1c＜8.5%。血压控制目标：＜150/90mmHg。血脂控制目标：判断利弊，决定是否使用他汀。

三、老年糖尿病是否以“静养”为宜？

不对。老年人肌肉减少，容易跌倒，而跌倒引起的各种合并症对许多老年人是致命打击。指南推荐老年糖尿病应：适当营养摄入，补充足量优质蛋白。

在保证安全前提下，所有老年糖友都应该进行日常的有氧运动和抗阻训练。

四、老年糖尿病的降糖药使用有哪些注意事项？

安全：首选不引起低血糖的降糖药。适当：避免过度治疗或强化降糖。简化：选择依从性高的简便治疗方案。

具体到各种降糖药的使用，推荐如下。

1.老年糖尿病一线降糖药

仍然是二甲双胍。肾小球滤过率≥30 mL/min/1.73 m2即可安全使用。

2.老年糖尿病二线降糖药

吡格列酮：可安全使用。但对合并有心功能不全与跌倒或骨折风险增加的老年人，需谨慎使用。

DPP4抑制剂：可以安全使用。GLP-1受体激动剂：有心血管获益，但可能给老年人带来注射上的不便。

SGLT2抑制剂：可以使用。在成年人糖尿病中已经证实有额外的心血管与肾脏保护益处，在老年人中长期应用的安全性证据还在积累。

3.老年糖尿病三线降糖药

胰岛素促泌剂：慎用。如果必须使用，首选短效促泌剂。

4.老年糖尿病胰岛素的应用

注射胰岛素，要求糖尿病患者有较高的自我管理能力。为减少低血糖风险，建议对多数老年糖尿病患者，应首选基础胰岛素，并积极简化胰岛素方案。

（1）基础胰岛素

制定合适的空腹血糖目标。注射时间从睡前调整为上午。每周调整1次胰岛素剂量，每次调整2单位。

（2）餐时胰岛素

如果餐时胰岛素剂量＜10单位，尝试停用，改为口服降糖药。如果餐时胰岛素剂量>10单位，尝试减少50%剂量，并加用口服药。

（3）预混胰岛素

放宽血糖控制目标。如果每天2次注射，适当增加早餐前胰岛素量，减少晚餐前胰岛素量。晚餐前的预混胰岛素剂量，如果要增加，应更谨慎，加强睡前与凌晨的血糖监测。

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