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宠物临床，如何选择合适的创伤敷料？

萌宠菠菠乐园
2024-09-22 20:53

宠物临床，如何选择合适的创伤敷料？

Felicity Caldwell

RVNDip, HECVN Dip, AVN (Small Animal)

Veterinary Nurse at Pet Medics Veterinary Hospital in Manchester, UK

宠医客编译，如需转载请与宠医客联系

在20世纪60年代，George Winter主导的开创性研究开发出今天仍在运用的敷料使用和伤口治疗技术。这项研究证明湿性愈合原则背后的原理，并指出大面积创伤在无菌和潮湿的环境中生长痊愈地最好，对重要的伤口愈合阶段起到很大作用。Winter解释道，浅表损伤在通常情况下被干燥疤痕覆盖时上皮形成的速度较慢，然而，如果防止覆盖创面的结痂形成则上皮化的速率会显著增加。临床兽医应全面了解伤口愈合的各个阶段，以了解不同阶段伤口的具体要求，促进愈合。兽医临床使用的创伤敷料有许多种，因此兽医和兽医护士必须了解每种敷料适用的具体情况以及如何监测愈合过程（图1）。伤口管理的关键在于准确透彻地评估损伤的程度，并仔细规划处理方法与流程。

图1：各种敷料

创伤会破坏组织的正常完整性。在临床中可以看到各种各样的伤口，这些伤口通常被分为某种手术后的切口或外伤，例如脱套伤或咬伤。愈合过程是一个受伤后立即开始的动态过程，其中出血和发炎比较明显。兽医护士应了解愈合过程的不同阶段，从而熟悉正常的愈合过程并理解时间进展，也能更加理解创伤敷料的作用原理以及哪种类型敷料最合适哪种愈合阶段（表1）。

创伤敷料的作用

伤口在整个愈合过程中应受到密切监测，因为不同的时间点可能需要不同类型的敷料。每种不同的伤口敷料都有其特定的功能，由兽医和护士来确定哪种敷料是最合适的。有关于创伤管理的资料曾详细讨论了临床医生在评估伤口时应考虑的问题（表2）。如果伤口仍发炎，显示出严重污染、感染或坏死的临床症状，应对伤口进一步清创去除碎片和坏死组织。此外，使用的伤口敷料应该能够从伤口处吸收和引流分泌物，防止感染。确认肉芽组织是否生长以及生长状态如何是十分重要的，肉芽组织的结构精密，需确保生长进展不受到干扰（图2）。可促进肉芽组织形成的理想敷料应提供一个合适的愈合环境，这应是非限制性的、非粘附性且无菌的环境，同时是能加速愈合过程的湿润环境。确定肉芽组织是新鲜的还是慢性的也至关重要，因为长期的肉芽组织需要能积极地清创组织的敷料，能辅助重新刺激健康肉芽组织的生长。最后需要全面的评估以确定伤口在愈合阶段的进展。若伤口无进展、难以愈合，则需要进一步调查来确定愈合失败或中断的原因。大面积创伤应在每次换敷料时测量并记录伤口大小，以监测伤口的收缩和愈合状况。

为实现更有效的伤口处理，敷料更换在早期阶段要比后期阶段更频繁。有些人建议在最初几天时每天更换一次或两次敷料，特别是比如有清除作用的湿-干敷料应勤换，有可见的污渍时也应更换。在早期阶段定期更换敷料并彻底评估伤口，可以确定敷料更换的最佳频率。

图2：动物爪上的健康肉芽组织。此种伤口的合适敷料是一层吸水层和一层水凝胶。若有感染也可以使用聚亚己基双胍泡沫。

伤口敷料的类型

黏连（清创）敷料

黏附敷料或清创敷料的主要功能是控制伤口感染及消除感染或坏死的伤口。此种敷料有术语“湿-干”和“干-干”，通常是在伤口表面直接应用生理盐水浸润的或干燥的无菌纱布（图3）。放置清创敷料的主要目的是去除坏死组织碎片，第一层敷料应干燥，粘附在创面上，当去除敷料时组织碎片和细菌随之也被去除。

这种类型的伤口敷料至少每24小时应更换一次，因为渗出物会被吸收到纱布中，敷料在剥离时可除去大部分碎屑和坏死组织。应小心处理新鲜的肉芽组织以避免损害愈合的进展。需注意这种形式的敷料可能会很痛，因此可考虑进行镇痛或镇静。

图3：无菌的湿-干纱布敷料贴在一个大且深的创腔上面，从创底吸收坏死组织。

非黏附敷料

非黏附敷料可分为许多种，黏附力也不相同。

穿孔聚氨酯膜

穿孔聚氨酯薄膜敷料是一层薄的多孔聚氨酯膜，包括Melolin和Primapore两种; 这类敷料的吸收性各不相同（图4）。这种类型的简单伤口敷料通常应用于切口和缝合线部位在术后即刻需要保护的术后伤口。穿孔聚氨酯敷料不应用于肉芽伤口，因为它们不能为肉芽组织提供理想的愈合环境，并且可能在移除时破坏愈合中的伤口。

图4：一种简单的穿孔聚氨酯膜敷料放置在手术伤口上。主要是为了保持无菌，保护伤口免受潜在感染。

油性纱布

石蜡纱布敷料包括软石蜡浸渍的薄层棉网结构，直接覆盖在敞开伤口上作为基础层。纱布上还有一个吸收层做为吸收层，作用是把渗出物从伤口中吸走。这些敷料的石蜡量可能在不同品牌的产品各有不同。

Anderson建议要足够在伤口留下厚厚的、难以去除的残留物，阻止渗出物离开伤口。石蜡的主要原理是防止敷料粘附在伤口上，并为促进愈合提供潮湿和无菌的条件。油性纱布敷料最适合于浅表皮肤伤口、烧伤、植皮和有明显皮肤丢失的外伤。

透气膜

蒸汽可透性敷料的主要功能是促进湿性伤口愈合并提供保护性屏障。蒸汽可透性敷料仅适用于少量渗出物的小型或浅表伤口，因为渗出物可能会在敷料下聚积。敷料的顺滑薄膜应该拉长覆盖在整个伤口上，边缘粘在皮肤表面上，因此操作可能会有点困难。这种敷料允许在伤口表面进行气体交换，同时为伤口提供理想的湿润环境。

吸收敷料

吸收性敷料的主要用于产生大量渗出物的伤口提供吸收层，例如处于肉芽组织生长中的大面积伤口。

泡沫是高吸收性敷料，吸收伤口渗出液，为促进肉芽组织生长和上皮化而保持湿润的环境，同时还可以为伤口提供保护屏障。泡沫敷料的外层有助于防止渗出液外渗，Anderson指出这些伤口敷料可以吸收高达10倍于自身重量的物质。同样值得注意的是，泡沫敷料不具有任何清创性能，因此如果要达到这一目的则应考虑其他敷料。

高吸收性敷料可用于有大量渗出物、水分管理很难控制的伤口。Eclypse（AdvcGIS Medical品牌）是一种高吸收性敷料，可用于管理高度渗出的伤口，同时保持最佳的伤口愈合环境。这些敷料具有与传统泡沫敷料不同的性能，它们吸收渗出液后会显著膨胀。高吸收性敷料含有聚丙烯酸酯聚合物，其具有亲水活性，能够容纳并保持大量液体。

活性敷料

活性敷料有助于为伤口提供温柔的清创服务，提供湿润的环境，促进伤口肉芽生长。两种主要的敷料类型为亲水胶体和水凝胶。

亲水胶体

Granuflex（ConvaTec品牌）和Tegasorb（3M品牌）就是两种亲水胶体敷料。它们由处于粘附性聚合物基体中的天然或合成的高分子材料物（明胶、果胶或羧甲基纤维素）的一层微晶粒状物质组成。它们通常含有一个半渗透性的外层膜，并可通过释放少量过氧化氢而显示抗氧化性，这有助于将细胞代谢和增殖降至最低程度。亲水胶体敷料在吸收和控制伤口渗出物，创面床被吸收后的亲水胶体所包裹，承受了一定的压力。水胶体敷料适合于有慢性肉芽组织或坏死组织的伤口，但必须密切监测伤口的健康肉芽组织是否生长，以确定敷料的效果。由于水胶体具有清创性，伤口可能会略微扩大。值得注意的是，在有感染时应谨慎使用水胶体，因此它不适合伤口清创的早期阶段。

水凝胶

Intrasite Gel (Smith&Nephew) 和Nugel (Johnson&Johnson)是两种水凝胶，可直接应用于伤口表面（图5）的管状产品。应用于伤口后，水凝胶应该用半渗透性的粘胶层覆盖，以保持潮湿的环境。与湿-干式敷料或外科清创术相比，水凝胶的清创作用被认为是无创伤的，在使用及去除过程中疼痛感最小。它们的清创性能也可以在感染伤口中发挥作用，并且能辅助清除伤口中的细菌和残渣。水凝胶可促进肉芽组织的形成，也有证据表明它们在人医中可起到镇痛作用，特别是冷冻状态下。

图5：水凝胶敷料。

抗菌材料

在最近几年，当临床中出现愈合延迟和慢性感染这种问题时，使用具有抗菌性能的敷料已成为伤口管理中的一个常用方法（图6）。

图6：抗菌敷料

含银敷料

浸银的敷料因其抗菌性能而闻名，并有越来越多的含银敷料用于兽医临床。除了含银敷料，还有很多相关产品，包括银浸渍泡沫、亲水胶体、水凝胶、聚合膜和网兜。离子形式的银是一种强大的广谱抗菌剂，建议有慢性感染和愈合延迟的伤口应用这种形式的敷料。有证据表明，银对常见的细菌如金黄色葡萄球菌和假单胞菌有良好活性，有助于处理愈合不良的慢性伤口。大面积的开放性伤口特别危险且有细菌感染的风险，在这些伤口应用银敷料可减少交叉污染的风险。银敷料应该用合适的附加层来支撑，最大限度地发挥其性能，同时吸收伤口渗出液。

麦卢卡蜂蜜

麦卢卡蜂蜜和浸润麦卢卡蜂蜜的敷料正在成为越来越流行的伤口敷料，并已经在兽医行业商业化。蜂蜜被用作治疗伤口的方法已有4000多年历史，但直到最近几年才充分证明了麦卢卡蜂蜜的科学特性。麦卢卡蜂蜜已被证明是一种局部的广谱抗菌药物，包括耐药性菌株。

此外，麦卢卡蜂蜜还有清创、抗炎和提供湿润环境的多种益处。Molan建议麦卢卡蜂蜜最适合用于需要清创和感染管理的污染、脱落或坏死的伤口。考虑到这一点，临床中见到的大范围脓肿、咬伤及穿刺伤口与其他严重污染的伤口都可使用麦卢卡蜂蜜。Hollis所提供的病例研究很好地的演示了相关产品在晚期创面中如何促进清创和健康肉芽组织的形成。所有伤口均应在无菌状态下做适当的准备和冲洗，且Holis建议将蜂蜜应用于伤口时应放置第二层无菌敷料来吸收渗出物。应当注意，蜂蜜禁止用于动脉或持续出血的伤口中，因为其可能会导致进一步出血。如果动物已知蜂毒具有过敏反应也应禁用。

聚六亚己基双胍 (PHMB)

PHMB有抗菌作用，并已证明具有广谱抗菌作用；PHMB分子插入到细菌的细胞膜，破坏细菌完整性并破坏细胞膜，从而杀死细菌。这种敷料包括各种非粘附性敷料、纱布敷料和泡沫敷料（图7）。有人建议使用PHMB作为伤口护理的一部分，可减少伤口产生的疼痛，促进肉芽组织形成，并有助于去除坏死组织。近年来，PHMB敷料越来越多地应用于感染和慢性伤口中，作为局部抗菌剂来控制细菌的增殖与感染。

图7：聚六亚甲基双胍（PHMB）泡沫敷料应用于慢性和感染伤口。PHMB敷料有助于控制感染，并促进健康的肉芽组织生长。

结论

兽医护理最重要的目标是最好地照顾动物与成功治愈疾病，因此我们必须了解目前医疗发展的动向。随着创伤管理成为兽医临床护理的重要组成部分，临床护士和兽医必须能够为动物选择和应用最合适的伤口敷料。在伤口的整个愈合过程内，没有哪种单一的伤口敷料可以提供最佳的愈合环境。因此在整个过程中需要仔细监测伤口的进展，并选择最合适的伤口敷料来促进伤口愈合。

要点总结：

伤口护理需要全面的创口评估及敷料使用规划。伤口及敷料需定时监控，并仔细观察伤口愈合的进展需要熟悉伤口愈合的过程以使用合适的治疗方法必须了解每种敷料的功能，以达到最适宜的创口环境处理慢性感染及坏死的创口需用抗菌敷

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