第46期《东西部兽医》之犬猫血液学疾病（下）ㆍ双月刊

犬白血病

Leukemias in dogs

百卫动物临床检验实验室  林咏新 兽医师

    白血病为一种源于骨髓的恶性肿瘤疾病，特征为造血前体细胞(hematopoietic cells)出现异常增生，依据增生的细胞起源可区分为淋巴性(lymphoid)及骨髓性(myeloid)，亦可依据疾病的临床病程及细胞学特征分为急性(acute)及慢性(chronic)(表1)。

    急性白血病特征为存在未成熟细胞(芽细胞，blast cells)于骨髓或血液(图1)，病程较侵略性，若病患未治疗于诊断后不久即死亡；慢性白血病病程较久，异常增生的主要为分化良好细胞，如淋巴细胞(慢性淋巴性白血病，Chronic lymphoid leukemia, CLL)及嗜中性粒细胞(慢性骨髓性白血病，Chronic myeloid myelocytic leukemia, CML)。慢性骨髓性白血病在犬有可能出现芽细胞转化(blast transformation or blast crisis)使病程类似急性白血病，血液及骨髓中出现芽细胞(图2)。

表1、犬之白血病分类 (来源：Guillermo Couto, 2009.)

Undifferentiated myeloid leukemia (AML-M0)

图1、一急性淋巴性白血病患犬的血液抹片，可见大量未成熟芽细胞，细胞体型较正常淋巴球大，且具大的细胞核、成团的染色体及核仁。(来源：Guillermo Couto, 2009.)

图2、一慢性骨髓性白血病患犬的骨髓抹片，因发生芽细胞转化，可见未成熟芽细胞。(来源：Comazzi et al., 2015.)

临床表征

     急性白血病患犬的临床症状通常为非特异性，包含嗜睡、厌食、发热、体重减轻、转移性肢体跛行(shifting limb lameness)等，偶尔可见神经症状，理学检查可见肝脾肿大；黏膜有点状出血、出血斑及呈现苍白，若白血球大量浸润于肝脏也可见黄疸；可见全身性淋巴腺病但通常轻微。慢性白血病患犬多发生在中老年犬只，临床症状如同急性，通常为非特异性，包含昏睡、厌食、呕吐、轻微淋巴结肿大、间歇性下痢或呕吐及体重减轻等，相异的地方在于慢性白血病患犬通常具慢性病史(如数月)，且超过一半患犬为无症状，于医院检查时才偶然发现，理学检查亦可见全身性淋巴腺病、肝脾肿大、苍白及发热。

血液学特征

     大部分急性白血病患犬的周边血液可见大量未成熟的异常白血球，尤其是急性骨髓性白血病(acute myeloid leukemia, AML)；几乎所有急性白血病患犬会出现贫血、白血球减少症、血小板减少症或上述任一种组合(isolated cytopenias, bicytopenias, or pancytopenia)；约50%的急性骨髓性白血病患犬具有幼白-幼红细胞反应(leukoerythroblastic reactions)但少见于急性淋巴性白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)。

    慢性淋巴性白血病最常见血液学异常为显著淋巴球增多症(lymphocytosis)(图3)，其数量通常超过100,000/μl，淋巴球形态小至正常，大部分属于T细胞来源，偶尔可见大颗粒淋巴细胞(large granular lymphocyte, LGLs)；约80%患犬出现贫血而50%出现血小板减少症。慢性骨髓性白血病血液学特征目前了解甚少，已知可见白血球增多症伴随核左移成髓细胞(myelocytes)或成髓细胞(myeloblasts)、贫血及血小板减少症。

图3、一慢性淋巴性白血病患犬的血液抹片，可见淋巴细胞增多症，肿瘤细胞(淋巴细胞)型态相较急性淋巴性白血病的未成熟的芽细胞，体型较小且核仁不可见。(来源：Novacco et al., 2015.)

诊断

     白血病依据病史、理学检查及血液学检查可做初步诊断，接着建议依下列原则作进一步检查以帮助确诊：1、若具血球减少症或周边血液可见异常细胞，应执行骨髓生检；2、若肝脏或脾脏有肿大，应执行细针抽吸生检做细胞学检查；3、若可见芽细胞，血液或骨髓标本应送交实验室执行细胞化学染色或免疫表型分型(immunophenotyping)。

    急性骨髓性白血病及急性淋巴性白血病难以藉评估Giemsa-或Wright’s染色的血液或骨髓抹片的细胞形态作区分，因分化不良的芽细胞于光学显微镜下极为相似，在一些诊断实验室可藉由细胞化学染色作区别，也可针对骨髓性白血病做进一步分类。主要的区别诊断为淋巴瘤，单以临床、血液学及细胞学信息做区别相当困难，但可依下列原则判断：1、若淋巴腺病较严重，较可能为淋巴瘤；2、若犬出现系统性疾病，较可能为白血病；3、若出现泛血球减少症，较可能为白血病；4、若淋巴芽细胞于骨髓内比例超过40-50%，较可能为白血病；5、若出现高血钙，较可能为淋巴瘤。除了淋巴瘤外，其他区别诊断包含其它其他单核-巨噬细胞或造血系统疾病(如恶性组织球增多症)、系统性肥大细胞疾病(如肥大细胞瘤)及感染性疾病(如艾利希体、血巴东体、霉浆菌及分支杆菌等)。

    慢性淋巴性白血病诊断相对较容易，因显著绝对淋巴球增多症为其特异性病征，区别诊断包含艾利希体症、焦虫症、利什曼原虫症及艾迪森氏症等。慢性骨髓性白血病因目前了解甚少，诊断相对困难，只能仔细评估排除嗜中性球增多症是由发炎或免疫造成。

治疗及预后

     可用于治疗犬之急性白血病的化学疗法方案包含下列几种：

    急性白血病患犬的治疗成效通常不佳，尤其是急性骨髓性白血病，即使动物对治疗有反应，缓解持续时间相当短而病患通常仍活不过三个月，而未治疗则活不过二周，此外，部分患犬易死于化疗药物引起的副作用(血球减少症进而导致致死性败血症或出血)，决定是否治疗前应谨慎评估。

    治疗犬之慢性白血病则可使用下列化学疗法方案：

    因为慢性淋巴性白血病肿瘤细胞生长分率较低，患犬对治疗可能具延迟反应，一般需超过一个月才可见理学检查及血液学异常缓解(可长达6个月)，相较于急性白血病若有反应通常治疗后2-7日便可见。慢性淋巴性白血病患犬预后相对良好，超过3分之2经chlorambucil (无论是否搭配prednisone)治疗后可存活超过两年。慢性骨髓性白血病患犬经hydroxyurea治疗后可使芽细胞转化不会发生，其预后相较慢性淋巴性白血病差(经治疗存活4至15个月)，若已出现芽细胞转化才治疗则成效不佳。

参考文献