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广州医保门诊报销新政本月实施人均每月300元报销医院要贴180元？

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2024-09-26 21:07

　　“按8月1日开始实施的《广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》，医保门诊全面实行每月300元报销制度，由医院垫付的门诊统筹金年度结算预计将出现巨大的空洞。最近，大小医院负责人紧急召集开会，处方金额一限再限，大家都在商量解决办法。”广州某大型医院门诊办公室负责人杨华(化名)为最近火爆的医保门诊忧心忡忡。因为门诊量越大，就意味着年度结算时医院要补的“窟窿”越大。

　　挂靠参保人数越多医院补贴越多？

　　从8月起，广州医保门诊看病，每月最高报销300元，其中享受人群包括居民医保、职工医保和外来工医保，实现全覆盖。然而，医保门诊大闸一开，门诊量激增，“多支少收”令一众医院为当前巨大的报销记账伤透脑筋。杨华称，目前医保医疗网点与医疗机构及医保经办机构的医保统筹金结算多用“人头费”：“居民医保门诊每人每年120元，职工医保门诊每人每年600元。超出部分由医院自负。”然而，新报销方案一出来，各大医院排长队开药的场面越来越火爆，令医院垫付的黑洞越来越大。

　　日前，广州市劳动保障局有关负责人指出，“参保人按规定就医的普通门诊基本医疗费用，由统筹金按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构55%、其他医疗机构40%支付，平均支付水平是50%。基金报销300元的话，参保者一个月的医疗消费达到600元，去中等医院一个月也能看4次病了。

　　但负责报销记账的医疗机构却坐立难安。“医保门诊月报销300元，意味着参保人一年可报销金额高达3600元。然而，医保中心与医院结算的费用很低：居民医保每人每年120元，职工医保每人每年600元。”杨华坦言。

　　“公费医疗每次对处方有70--80元的限额，可限制滥用资源。但医保门诊新政对此并未设限。”某大医院一线医疗人员王明(化名)告诉记者。“医保目录中纳入很多高价的进口药。报销新政不限制金额，对一线医务人员的压力很大。”

　　火爆的门诊和不断刷新的门诊记账纪录，令包括杨华在内的几家医院门诊办公室主任紧急召集了几次碰头会。“不看病的人不来挂靠医疗机构，因此拿不到医保中心划出的‘人头费’。这样，以不看病参保人员闲置的资源补贴使用频率高的参保人员，事实上难以做到。”杨华称。某大医院门诊负责人透露，日前该院医生内部传达了最新指引，“每位医保门诊处方以三日药量为限，金额控制在100元左右。”然而，才过不久，这100元的限额因为参保人员就诊量一直居高不下，也“扛不住”了。“更严的处方限额很快就会下来，预计会降到每次50元的水平了。”王明透露。

　　医保机构：给医院补贴合理

　　据医保机构有关负责人介绍，向医院支付的“人头费”额度，是按国际通用的发病率和就诊几率计算出来的。按广州目前的情况，三级医院内，包括检查、药品和治疗，人均门诊费用在150元/次左右。而在二级医院内和社区医院，人均门诊费用则为100元/次、70元/次。门诊诊疗费也有高额，但90%以上都在普遍水平内。此外，参保人门诊就医的平均数是2.4次/年，按照以上数据计算，职工医保的600元每人每年“包干费”足够参保人的全年门诊费用。“600元是基金的净统筹数字，和这600元一起要给医院的，还有参保人自付600元左右。”医保机构有关负责人还表示，35%-50%的自付率具有自我约束的效果，减少参保人没病开药的现象。而对于居民医保门诊报销中，医院方面所言医保中心向医院每人每年120元的“包干费”，医保中心有关人士表示并未掌握该数字，要做核实。“前提是，无论结算比例多少，我们已经做过科学评估，以杜绝大处方，来实现医疗资源的节省。”

　　本报记者伍静妍实习生李菁菁

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