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应急管理手册电子版（上册2018.1.17）

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2024-09-30 11:45

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应急手册上册 145 心报告灾害现场的情况。（七）要积极妥善做好受灾人员的善后工作，解决灾民的吃、住等后事救援工作。四、现场应急救援协调机制在地震灾害现场，建立地震现场指挥部综合协调、各科室参与的应急救援协调机制。主要内容如下：沟通汇集并及时上报信息，包括地震破坏、人员伤亡和被压埋的情况、灾民自救互救成果、救援行动进展情况。划分救援区域，分配搜索营救与医疗救护任务；组织接待境外救援队、分配搜索营救任务并协助工作；协调各级各类救援队伍的行动。组织查明次生灾害危害或威胁；组织采取防御措施，必要时疏散在院人员；组织力量消除次生灾害后果。估计救灾需求的物资与数量规模，组织援助物资的接收与分配。五、配合市地震局进行灾害损失评估工作。六、宣传、培训 1.公众宣传教育建立防震减灾宣传教育的协调机制，加强防震减灾知识的宣传教育，提高全民防震减灾意识。按照 “主动、谨慎、科学、有效”的原则，做好地震应急有关法律、法规的宣传工作，增强社会民众地震应急知识，提高自防、自救、互救能力。 2.培训要统筹安排对医院职工和居民的防震减灾、地震应急知识教育培训，提高工作人员应对地震突发事件的能力。

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146 停水应急编号：ARY-YJ-63 应急管理手册上册预案版本：1.0 标修订部门：总务科修订日期：2018 年 8 月 13 日题修订人：张俊生效日期：2018 年 11 月 1 日批准人：白方斌审核人：金兆军页数：共 2 页 YJ-63:停水应急预案一、编制目的为了应对医院可能出现的供水事故，避免和减少供水事故发生，并在发生事故后能迅速有效的控制和处理，尽量减少人员伤亡和财产损失，缩小由事故造成的停水范围，保证全院范围的正常用水。二、编制原则在保证出现影响供水的事故时，本着“预防为主、自救为主、统一指挥、快速反应、分别处理“的原则，实施有效快捷的抢险抢修和处置，尽快恢复正常供水状态，确保医院正常生产、生活秩序。三、适用范围本预案适用于院内由于市区计划停水或院内供水管网出现故障导致供水事故时的应急抢险抢修。四、应急组织机构（二）医院停水事故应急领导小组组长：后勤副院长副组长：总务科科长组员：院办、医务科、护理部、门诊部、保卫科、各科室护士长、工程部。职责 1.做好日常安全供水工作，落实安全生产责任制，防范大面积停水事故发生。 2.发生大面积停水事故时，及时做好停水事故应急工作，尽快恢复供水。 3.根据大面积停水事故严重程度，决定启动和终止应急预案。 4.及时向上级报告事故情况。 5.必要时请求外部援助。（二）工程部队长：工程部班长队员：工程部全体工作人员职责：发生事故时，组织人员实施启动二次供水，并对相应区域水压进行适当调整，停止非医疗、生活用水；向领导小组汇报事故情况，必要时向消防、园林等部门发出求援请求，事后总结应急救援工作经验教训。应急抢修队联系电话 22012

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应急手册上册 147 五、应急程序（一）临床科室应急程序 1.接到停水通知后，做好停水准备。告诉患者停水时间并节约用水；给患者备好使用水和饮用水。 2.发生突然停水时，要与总务科联系，说明停水情况，工程部须及时查询原因。（二）后勤部门应急程序 1.计划性停水应急程序（1）后勤部门在接到供水公司通知停水的电话或以其它形式的停水通知时，必须问清楚停水的时间，停水时长及停水原因，做好记录。（2）通知总务科长（夜间通知总值班人员）、通知院办、各科室等，说明停水的原因，具体停水时间，停水时长，并做好二次供水的准备工作。（3）如在正常工作时间内，在时间允许的情况下，应由院办以短信形式或办公系统向各部门发出通知。（4）如时间紧急，应在接到供水公司的通知后，立即通知总务科长（夜间通知总值班人员），说明情况，向各部门发出通知。重要科室要跟科主任、护士长讲清停、送水的时间，并制定好停、送水计划。（5）紧急停水时，我院备有蓄水池，通过二次供水可以起到应急效果。 2.临时性停水应急程序（1）出现临时性停水时，应立即电话询问供水公司，问明停水原因及停水时长。（2）通知总务科长或总值班，说明情况。（3）如停水时间较短（20 分钟之内），可通过二次供水可以起到应急效果。（4）如停水时间较长，应立即准备启动应急预案。（5）医院内部原因停水时，要查明停水原因，及时抢修，在最短时间内消除故障，恢复供水。六、应急保障 1.应急小组成员应随时保证通讯联系方式畅通。 2.日常做好供水管路、阀门的检查，发现问题及时处理。 3.对维修人员进行培训，使之都能知晓应急供水、布局及操作流程。 4.工程部维修人员实行 24 小时值班制度，并保证与各科室的联系，做好 24 小时随叫随到。

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148 应急管理手册上册编号：ARY-YJ-64 版本：1.0 修订日期：2018 年 8 月 13 日标集中供氧应急生效日期：2018 年 11 月 1 日审核人：金兆军修订部门：总务科题预案修订人：张俊批准人：白方斌页数：共 1 页 YJ-64:集中供氧应急预案医院采用集中供氧和中心吸引，为确保医疗正常运行，各病区根据实际需要平时备氧瓶、吸引器至少一台，手术室和中心 ICU 采用备用氧气瓶供氧。若发生供氧、吸引异常启动本预案。一、病区 1.一旦发现中心管道供氧、吸引停止或出现异常，应立即针对用氧病人采取备用氧瓶、备用吸引器，并应尽快联系总务科，以便查明原因及时维修。 2.一旦接到供氧异常的通知，应立即通知所有用氧科室停用中心供氧，待供氧恢复正常接到总务科通知后才可继续使用中心供氧。 3.手术室发生停氧时，立即更换备用氧气瓶供氧。 4.中心 ICU 发生停氧时，立即更换备用氧气瓶供氧。 5.急诊科发生停氧时，立即更换备用氧气瓶供氧。二、制氧机房氧气供应采用两组制氧机，制氧机采用一用一备，当任何一组制氧机出现问题，立即启用备用制氧机，确保用氧安全。 1.制氧机房实行 24 小时数据监控，值班人员接到病区氧气异常或制氧机数据异常信息，应及时检查，发现问题及时处理，不能处理的应及时通知厂家维修。 2.中心负压不足，及时查看中心负压室设备情况，检查电机、负压罐压力是否正常。发现问题及时处理，不能处理的应及时通知厂家维修。 3.制氧机房停电时，各科室启用备用氧气瓶，确保氧气正常供应。 4.氧气管理员在接到通知后，应以最快速度赶到现场，及时处理问题，需要协助处理通知工程部其他成员并做好相关记录。三、发现火灾，应及时关闭电源及氧气开关，及时扑救并拨打 119 报警，通知院总值班和保卫科。四、氧气管理员和各科护士长为全院用氧安全管理人员。

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应急手册上册 149 编号：ARY-YJ-65 版本：1.0 修订日期：2018 年 8 月 13 日标电梯救援生效日期：2018 年 11 月 1 日审核人：金兆军修订部门：总务科题应急预案修订人：张俊批准人：白方斌页数：共 2 页 YJ-65:电梯救援应急预案为保障我院电梯正常使用，确保在因自然灾害影响、火灾或自身故障导致电梯无法正常运行时能够快速救援，保障我院职工及病人的人身安全，特制订本预案。一、电梯困人的救援程序 1.救援人员可通过电梯对讲机或喊话与被困人员取得联系，务必请被困人员保持镇静，耐心等待救援。被困人员不可将身体通过天窗，未关闭的轿厢门等伸出轿厢外。 2.救援人员应根据楼层指示灯、PC 显示、选层器横杆或打开厅门判断轿厢位置，然后设法救援乘客。轿厢停于接近电梯口的位置时的救援步骤： ①关闭机房电源开关； ②用专用钥匙开启外门； ③在轿厢顶用人力慢慢开启轿门； ④协助乘客离开轿厢； ⑤重新关好厢门。轿厢远离电梯口时的救援步骤： ①进入机房，关闭该故障位置的电源开关； ②拆除电机尾轴端盖，按上旋柄座及旋柄； ③救援人员用力把住旋柄，另一救援人员手持制动释放杆，轻轻撬开制动，注意观察平面标识，使轿厢逐步移动最接近厢门为止； ④当确认刹车制动无误后，放开盘车手轮，然后按上述（1）中所列步骤救援。 3.遇到其它复杂情况时，应请电梯公司协助救援。 4.救援结束时，电梯管理人员须填写救援记录并存档。二、异常情况的应急处理 1.发生火灾时的处置办法： ①当楼层发生火灾时，相关人员应立即设法按动“消防开关”，使电梯进入消防运行状态；电梯运行到基站后，疏导乘客迅速离开轿厢，并电话通知总务科、保卫科。 ②井道或轿厢内发生火灾时，应立即停梯并疏导乘客离开，切断电源后用干粉灭火器或 1211 灭火

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150 应急管理手册上册器灭火，同时电话通知总务科、保卫科。 2.电梯遭水浸时的处置方法： ①坑道遭水淹时，应将电梯停于二层以上； ②楼层遭水淹时，应将电梯停于水淹的上一层，然后断开总电源并立即组织人员封堵漏水点。漏水点堵好后进行除湿处理； ③用摇表测试绝缘电阻，当达到标准后，即可试梯，试梯正常后方可投入使用。

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应急手册上册 151 标中心机房编号：ARY-YJ-66 修订日期：2018 年 8 月 13 日题应急预案版本：1.0 生效日期：2018 年 11 月 1 日修订部门：信息科审核人：白方斌修订人：邹春燕页数：共 7 页批准人：白方斌 YJ-66：中心机房应急预案为应对机房可能发生的突发事件，将正在发生或已发生事故的损害程度减轻到最低，确保员工安全，特制定本应急处置预案。一、组织机构成立突发事件应急处置小组组长：白方斌副组长：邹春燕成员：白峰、潘永红、廖学锋、张运鹏、肖梦怡实行岗位负责制，组长担任领导工作，副组长负责指挥协调工作，值班人员负责中心机房环监系统、精密空调、服务器、存贮、核心交换机、链路及各网络设备的等设备的日常监测。应急处置小组成员要求手机确保 24 小时通信畅通，发生突发事件时应立刻电话联系。信息科联系方式：办公电话 2220210/2223205 值班电话 2220210 二、机房突发事件分类 1.自然灾害：指地震、火灾等因自然因素引起的网络与信息系统的损坏。 2.事故灾难：指电力中断、网络损坏、软件、硬件设备故障等引起的网络与信息系统的损坏。 3.人为破坏：指人为破坏网络线路、通信设施，黑客攻击、病毒攻击、恐怖袭击等引起的网络与信息系统的损坏。三、机房应急开关机具体措施机房各设备关闭顺序如下：服务器及网络空调电源存储设备设备设备设备开机顺序相反。

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152 应急管理手册上册三、服务器及存储设备故障处理 1.排错流程 2 应急处置具体措施（1）服务器设备损坏应急处置措施 A.关键应用系统所在服务器设备损坏后，应立即查明原因，使用备份服务器替换损坏设备，并立即恢复应用系统正常使用; B.立即与设备提供商联系，请求派维修人员前来维修。（2）服务器软件损坏紧急处置措施 A.迅速查找原因，尝试重启系统。使用备份进行恢复。必要时联系开发商;B、当发现服务器感染有病毒后，维修人员应立即拔出网线将该机从网络 B.隔离出来。并启用杀病毒软件对该机进行杀毒处理，同时使用病毒检测软件对其他机器进行病毒扫描和清除工作。经技术人员确认确实无法查杀该病毒后，应作好相关记录，并迅速联系有关产品供应商研究解决; C.当因空调，电力等问题需要关闭所有服务器时，应遵循如下步骤：机房管理人员先关闭所有应用服务器和数据库服务器，再关闭存储设备。启动所有服务器时，应先打开存储设备，再打开数据库服务器，最后打开应用服务器。

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应急手册上册 153 3.服务器突发情况记录文档日期故障发服务器 IP 现象处理情况故障处理备注生时间名称恢复工程时间师五、网络设备故障处理 1.网络设备排错流程下面流程图是网络维护人员所应采取的排错模型，当发生网络故障时应按照此流程快速进行定位、排除故障。故障发生进行故障数据采集经验判断和理论分析，列出各种原因并排列优先顺序对各种原因实施排错故障判定编写故障文档

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154 应急管理手册上册 2.网络系统故障突发事件分级故障等级故障现象网络完全拥塞或设备宕机 1 级网络或设备处理能力严重受影响，对业务科室的业务运作有严重影响网络或设备故障对重要的科室业务造成严重影响网络或设备的性能严重下降，对业务科室的业务运作产生重要影响部分区域网络故障 2级一般网络节点发生故障大部分科室的网络通讯质量下降网络或设备性能受损，但最终科室大部分业务仍可正常工作 3级报警出错和操作命令反常 4 级其它一般的故障，不影响系统的整体运行，不影响大部分科室的使用 3.应急措施 (1)黑客攻击时的紧急处置措施 A.当网络管理人员发现网络被非法入侵、应用服务器上的数据被非法拷贝、修改、删除，或通过入侵检测系统发现有黑客正在进行攻击时，网络管理人员应立即断开网络。 B.网络管理人员及时清理系统、恢复数据、程序，尽力将系统和网络恢复正常；情况严重时，信息科负责人应立即向网络供应商联系，请求支援，作好应对措施。（2）病毒安全紧急处置措施 A.当网络管理人员发现计算机感染有病毒后，应立即将该机从网络上隔离出来；或从网络设备状态发现病毒爆发应采取 show mac-address sh arp 定位或 IP 查询将病毒机器所在的网络设备端口关掉； B.启用杀病毒软件对该机进行杀毒处理，同时进行病毒检测软件对其他机器进行病毒扫描和清除工作； C.如发现杀病毒软件无法清除该病毒，经网络管理人员确认无法查杀该病毒，能备份数据的首先备份数据，经相关部门同意格式化硬盘后，格式化硬盘； D.机器恢复后重新开启网络设备的相应端口； E.根据突发事件级别应及时向有关上级部门汇报,并做好值班文档记录。（3）广域网线路中断紧急处置措施链路出现问题后，网络管理人员做好内部排查，找到故障原因并解决，如查询不到故障原因，网络管理人员应联系相关单位客户经理共同迅速判断故障，查明故障原因；如属我方管辖范围，由双方技术

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应急手册上册 155 人员立即配合予以恢复。如遇无法恢复情况，立即进行备件更换或向有关厂商请求支援；如属运营商管辖范围，立即与运营商维护部门申报故障，请求修复；根据突发事件级别应及时向有关上级部门汇报, 并做好值班文档记录。（4）局域网中断紧急处置措施局域网中断后，网络管理人员应立即判断故障节点，查明故障原因， A.如属线路故障，更换新线路或重新安装线路；或从最近拉线至故障设备； B.如属路由器、交换机等网络设备（光模块）故障，应立即查找是否有相关备件可以替换，或与设备提供商联系更换设备，并调试畅通； C.如属路由器、交换机配置文件破坏，应迅速按照备份配置文件重新配置，并调试畅通；如遇无法解决的技术问题，立即向有关厂商请求支援； D.根据突发事件级别应及时向有关上级部门汇报,并做好值班文档记录。 4.网络突发事件记录文档日期故障发线路设备现象处理情况故障恢复处理工程备注端口生时间时间师 IP 3.空调设备故障处理每天定时巡检空调的运行情况，定期对空调进行检查，包括季度维护和年检。如有报警信息，应及时查找故障原因，对于不能自行排除的问题，应及时与外协公司进行联系解决。当机房温度升高时，为保护各设备，需要采取相应的应急处理措施，具体如下：l 达到温度阈值时，应有短信通知机制通知机房值班人员，值班人员一小时内到场，开启就近空调给予降温；同时打开机柜门。积极协调空调维护商尽快处理。2、当机房温度超过 30℃时，值班人员应立即通知信息科负责人。3、在温度超过 35℃时，可以根据基本业务服务设备列表逐步关闭无关设备或非重要设备非基本设备，只提供基本业务服务设备运行；4、当机房温度超过 40℃时，应按顺序关闭服务器设备。七、消防设备故障处理一旦机房发生火灾，应遵照下列原则：首先确保人员安全；其次保护关键设备、数据安全；三是保护一般设备安全 1.上班工作时间发生火警在机房工作的人员应及时紧急撤离，在确保自身安全的情况下，应尽量使用灭火器进行灭火，减少电子设备的损坏。如果火势无法扑灭或控制，立即按响火警警报，通知保卫科，并通过 119 电话向公安消防请求支援，所有不参与灭火的人员按照预先确定的路线，迅速从机房中撤出； 2.非工作时间发生火警值班人员在机房发现火情后，在确保自身安全的情况下，使用灭火器进行灭火，并立即拨打保卫科电话 2323427，同时向信息科长、总值班和值班领导报告。人员灭火的程序是：首先切断所有电源，启动自动喷淋系统或使用灭火器，从指位置取出泡沫灭火器进行灭火。

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156 应急管理手册上册火情结束之后，机房相关人员应全体赶赴现场，并向医院相关部门汇报。同时立即联系相关网络公司和设备相关厂家，及时评估事故损失情况，研讨恢复网络。八、电源设备故障处理定期检查机房供电设备的运行状况和电路线缆器材情况，当发生下列突发事件时，按照以下方案处置：当机房发生市电供电突然停电或是电源异常时。首先应和总务科联系确认是否正常停电以及预计停电时间。检查不间断电源（UPS）的电池可供电时间，确保设备正常运行。如遇到突然断电，应及时将空调等不在 UPS 电源供电范围内的设备及时断电，预防突来电瞬间电流过大导致设备损坏等现象。当确定停电时间超出机房 UPS 承载范围后，首先确定停电的范围（门诊、外科楼、内科楼），并立即通知医院信息网络突发事件应急处理领导小组，由其统一指挥、协调各部门做好停电应急准备，在 UPS 供电电量仅剩 20%时，严格按照操作手册停掉服务器和磁盘阵列电源，最后停核心交换机和路由器等，等待电力恢复。遇到市电或者 UPS 二者各自不供电的情况下，由当班值班人员打电话到总务科，告之情况让其进行抢修，总务科抢修后告之预计修好时间。如超过 10 分钟就应立即通知医院信息网络突发事件应急处理领导小组，由其统一指挥、协调各部门做好停用应急准备。当确定停电原因是在本身供电系统范围内。立即打电话总务科并汇报给信息科负责人。对于恢复时间过长（10 分钟），要立即通知医院信息网络突发事件应急处理领导小组协调各部门做好停机应急准备。启用信息系统应急预案，全院进入手工模式。恢复供电后，严格按照操作程序逐步恢复机房设备和 UPS 的供电，以防瞬间电流过大造成设备损坏。附件一：中心机房故障记录表附件二：厂家协助服务人员联系方式

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应急手册上册 157 附件一：日期：中心机房故障记录表故障发生时间处理工程师故障恢复时间 IP 或端口设备名称故障类型 □硬件故障□网络故障□操作系统故障□软件故障□安全故障故障描述处理方法每次故障处理都根据标准流程填写相应的故障处理记录，存档备查，故障处理记处理结果录保留三个月，超过三个月的故障处理记录归档后存档以备查询备注说明

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158 应急管理手册上册附件二：厂家协助服务人员联系方式姓名张兰辉公司电话职责丁德良创业软件 18729566893 区域经理（his、LIS、电子病历、杜红庆创业软件 17391264155 新丰源（新门诊大楼 18092592007 临床路径等系统）雷工弱电系统） 15384544686 项目经理王强 18691452389 黄明涛华为 18991550136 董事长陈聪翔迅科技 15332669399 王工金阳电子 15332669736 华为交换机售后工程师小简 15809158865 服务器、存储电信公司电脑、打印机维修、布线、监控、移动公司导诊维护大客户经理电信网络维护大客户经理

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应急手册上册 159 标信息系统编号：ARY-YJ-67 修订日期：2018 年 8 月 13 日题应急预案版本：1.0 生效日期：2018 年 11 月 1 日修订部门：信息科审核人：白方斌修订人：邹春燕页数：共 3 页批准人：白方斌 YJ-67:信息系统应急预案一、“信息系统应急预案”领导小组组长：白方斌副组长：李俊彦张昕金兆军高斯皓成员：邹春燕樊双青张俊耀郑磊段蔚琨张俊吴荣马迎平二、“信息系统应急预案”总则每天值班人员检查机房供电设备、空调、服务器、网络和室内环境的温湿度的的运行状况设备，当发生下列突发事件时，按照以下方案进行处置：“信息系统应急预案”启动条件：机房主服务器发生不可抗拒因素（不可预知的突发故障）导致全院信息系统停止运行 30 分钟以上时。突发供电系统大范围停电，供电系统不能及时修复，并且备用电源亦不能提供电源，造成全院网络瘫痪。遇机房搬迁、设备维修等，需要信息系统停止运行时，于停机前 3 天将停机计划和方案上报主管院长审批。停机时间视当时情况尽可能安排在 0：00～6：00 时或节假日进行，将影响降至最小。 “信息系统应急预案”实施责任制：一旦发生上述情况之一，应迅速启动“信息系统应急预案”。信息科在第一时间汇报信息科主任，如遇夜间或节假日有关使用部门立即上报总值班，总值班通知信息科值班人员，信息科人员到场后作出初步结论，汇报信息科主任，信息科主任上报主管领导，并通知财务科、总务科、医务科、护理部相关责任人。信息科采取相应的措施，如发生不能自行处理的情况，立即通知签约的计算机公司派计算机工程师到场处理。三、“信息系统应急预案”技术保障实施细则网络设备保障：网络设备的故障是网络出现问题的主要原因之一。通过适量的备件冗余，当部分设备出现故障时，维护部门可以用更换部件的方案迅速解决问题，快速恢复网络的正常运行。在最短的时间内解决问题，最大限度地降低系统停机时间；然后将有故障的模块或设备及时维修，送回厂家修理。为了及时满足我院网络系统应急事件处理过程中对部分硬件设备的需求，采取主要网络设备综合备机，且全部备机保证在功能上与原有设备相同。一旦网络设备出现问题，可以保证业务正常运行。服务器保障：中心服务器采用“容灾系统备份”，一旦有一台服务器出现故障，另一台服务器可以立即切换，以保证系统运行正常。应用软件保障：应用软件每天值班人员安全巡检服务器和备份情况，填写巡查报告，保障各系统安全运行。发生系统问题时，信息中心联系软件供应商及时解决。供电保障：不间断电源（UPS）作为计算机系统外设之一，特别是医院网络中的保护设备，它主要起到三个作用：一是提供后备电源，防止突然断电造成的损害，一些重要数据的丢失；二是消除“污染”，

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160 应急管理手册上册改善电源质量，对电源系统中的浪涌、噪声、电压下降等现象起到改进作用，使计算机中的电子部件免受摧毁性损坏；三是对整个数据通道进行保护，提高网络的可用性，使我院的计算机系统和网络运行更加稳定安全。目前，我院在机房及核心交换机布置了 UPS 防护，作到电源冗余，安全支持了系统关键业务的不间断运行。能在外界电力出现问题的情况下，有效保存关键应用的关键数据，并保持主要网络干路的通畅约一个小时。如果停电我院则启用备用柴油机发电，这在很大程度提高整体信息系统的安全性。病毒防范保障：我院的计算机网络由两套相互独立的以太网构成，计算机网络为物理隔离的双网架构。医疗信息网为内部网络，主干万兆的以太网，采用双核心两层架构。主要完成医疗、物资、药品等医院内部重要业务的网络应用管理、资源内部共享和数据传递，通过 VLAN 桥接的策略，使内网用户可以访问服务器，但不能连接外网、只有特定 IP 地址的客户端，既能访问内网服务器,同时也能连接外网，为上传数据同步等业务提供支持。四、“信息系统应急预案”故障处理 1.信息中心立即按不同的故障情况排除所发生的故障，必要时立即邀请签约公司售后工程师到现场协助排查故障。如由停电造成的故障，请总务科尽快查明原因，并尽可能在最短时间内恢复电源供应。 2、如数据库发生数据丢失的情况，必须尽一切可能进行数据恢复。五、“信息系统应急预案”业务应用应急保障实施细则 1.门诊医生停止信息系统的使用。门诊医生在接到应急通知后，业务传递使用纸质单据，医生一律采取纸质手写方式书写处方、医嘱、病历、检查申请单等，并加盖自己签名或印章。 2.挂号、收费处接到应急通知后，停止门诊医保相关业务，所有患者按普通病人流程处理。并在窗口位置放置“计算机系统故障”告示牌。患者到门诊收费处进行就诊挂号，并手工开取挂号发票，持挂号发票去各个诊室就诊。患者需要交付药费、检查、检验等费用的，持手工处方到各相关科室划价，并在收费处缴费盖章。应急结束后，收款人员应及时核对账务，再与药房等相关部门在约定的时间段内补录数据。如有问题应及时与信息科联系。 3.门诊药房接到应急通知后，在窗口位置放置“计算机系统故障”告示牌。患者持医生开的手工处方单到相应药房划价；药品价目表在中心机房服务器未停机情况下，从系统中导出电子表格药品价目表，科室也可留备用纸质版药品价目表。药房人员根据患者在收费处手工开具的票据及签字或盖章手工处方给患者发药。应急期间不退药。应急结束后药房核对药品库存与账务，如有问题应及时与信息中心科联系。 4.门诊检验、放射等医技科室接到应急通知后，患者持医生开具的手工检查单、检验单去放射科、检验科等相关部门划价。相应科室医技人员根据患者在收费处手工开具的票据及签字或盖章手工检查单、检验单给患者作相应检查检验。患者依据发票按时到相应窗口领取检查检验单。 5.住院处应急措施：“信息系统应急预案”按统一通知时间启动时，如有病人入院，告知病人先行入院，手工登记办理入院，待系统恢复后，再输入计算机。如有病人出院，告知病人或家属先行出院。待系统恢复时，入院处电话告知病人家属，由家属来院办理结帐手续。 6.医生、护士工作站应急措施：“信息系统应急预案”按统一通知时间启动时，各病区停止计算机输入医嘱工作。采用手工纸质医嘱，所有住院病人的医嘱用药，凭纸质领药单直接到住院药房领药。非用药医嘱的的计费采用执行单登记，待系统恢复正常后，再补充输入全部的医嘱。 7.住院药房应急措施：“信息系统应急预案”按统一通知时间启动时，各病区医嘱计算机核发工作停止，暂时改为按病区领药单核发医嘱。待系统恢复正常后，再打印各病区医嘱单，并核发医嘱。

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应急手册上册 161 8.信息科应急措施：“信息系统应急预案”启动的原因为中心服务器发生故障，应立即组织抢修，如遇硬件故障，必要时随时购置相应的设备，以最快速度恢复系统正常运行。 9.门诊秩序维护：“信息系统应急预案”启动时，门诊做好门诊秩序的维持工作，并通知有关人员做好向病人的告知工作，以保证持医院门急诊医疗业务的有序开展。 10.其他系统均采用手工操作，做好登记。待系统恢复后，再人工输入计算机，确保数据完整准确。六、“信息系统应急预案”的撤消 1.信息科确认医院信息系统恢复正常。 2.门诊办确认医院秩序恢复正常。 2.信息系统正常运行 20 分钟以上，信息科上报主管院领导，由主管领导批准撤消“信息系统应急预案”。在“信息系统应急预案”撤消后 24 小时内，信息中心整理有关故障经过，填报《医院信息系统故障情况表》。附件：“信息系统应急预案”领导小组分工与联系方式附件：信息系统应急预案领导小组分工与联系方式岗位分工姓名联系方式领导小组组长白方斌 13509151268 邹春燕 13488207886 信息科主任樊双青 15809156387 财务科主任段蔚琨 13891559107 护理部主任张俊耀 13098039663 医务科主任郑磊 15349158090 三乙办主任吴荣 13389157885 门诊部主任马迎平 18291512229 保卫科主任张俊 15229991369 总务科主任

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162 应急管理手册上册编号：ARY-YJ-68 艾滋病、梅毒、版本：1.0 修订日期：2018 年 8 月 13 日标乙肝病毒职业暴修订部门：公共卫生科生效日期：2018 年 11 月 1 日题露应急预案修订人：吉玲审核人：李俊彦批准人：白方斌页数：共 4 页 YJ-68:艾滋病、梅毒、乙肝病毒职业暴露应急预案第一部分总则一、目的为了保障我院医务人员及相关工作人员的职业安全，有效预防医务人员和相关工作人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病、梅毒、乙肝病毒，制定本应急预案。二、定义职业暴露是指在从事艾滋病、梅毒、乙肝防治工作及执行相关工作的过程中，被艾滋病、梅毒、乙肝病毒感染者或艾滋病、梅毒、乙肝患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病、梅毒、乙肝病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，从而可能被艾滋病、梅毒、乙肝病毒感染的情况。三、适用范围卫生、医护人员，包括从事艾滋病病毒检测的实验室人员，负责艾滋病病人和感染者医疗护理的医务人员。第二部分组织机构及职责一、艾滋病、梅毒、乙肝病毒职业暴露工作领导小组组长：业务副院长副组长：感控科科长成员：医务科科长、护理部主任、检验科主任、消化科主任、感染科主任主要职能：负责制定医院艾滋病、梅毒、乙肝病毒职业暴露救治应急预案，领导、组织、协调、部署和指挥我院艾滋病、梅毒、乙肝病毒职业暴露的防控和医疗救治工作。下设应急办，成立医疗专家组、消毒处理组、采样检验组、登记报告组、组织培训组。二、各组成员及职责（一）医疗专家组组长:李俊彦组员:张俊耀、段蔚琨、吴荣、邬振国职责：负责对艾滋病、梅毒、乙肝病毒职业暴露现场调查，负责对医务人员发生职业暴露后的评估及确定处理。（二）消毒处理组组长：吉玲成员：汤必群、郭思彧职责：负责组织指导职业暴露现场消毒处理和应急处理工作。

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应急手册上册 163 （三）采样检验组组长：王儒意成员：廖亚云、晏纪军职责：负责对采集血样送检，指导职业暴露监测及样本检测及业务指导工作。（四）登记和报告组组长：吉玲成员：汤必群、郭思彧职责：汤必群负责职业暴露信息登记和报告；郭思彧负责职业暴露信息上报。（五）组织培训组组长：吉玲成员：汤必群、郭思彧、廖亚云职责：负责组织医务人员及其他职工进行职业暴露防护知识的培训。门诊负责人：刘丽主要职责：发现可疑病人及时向定点医院转送。第三部分预警及分级医（技）人员发生艾滋病、梅毒、乙肝病毒职业暴露后，应急领导小组应对其职业暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。一、艾滋病病毒职业暴露级别分三级。 1.发生以下情形时，确定为一级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间短。 2.发生以下情形时，确定为二级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；（3）或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 3.发生以下情形时，确定为三级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（2）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。二、暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。 1.经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4 计数正常者，为轻度类型。 2.经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4 计数低者，为重度类型。 3.不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。第四部分应急措施

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164 应急管理手册上册一、应急处理（一）局部应急处理措施 1.立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。 2.如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。 3.受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液如 75%酒精或 0、5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。 4.衣物污染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。 5.污染物的泼溅：发生小范围的泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围泼溅事故时，应立即通知实验室领导和安全负责人到达现场，查清情况，确定消毒范围和程序。（二）发生艾滋病病毒职业暴露后的处理 1.医疗专家组对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。 2.暴露者根据专家评估意见遵循自愿的原则实施预防性用药。 3.暴露者应分别在暴露后即刻、6 周、12 周、6 个月、12 个月对 HIV 抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告感控科。 4.暴露者应如实填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交感控科存档。 (三)发生乙肝病毒职业暴露后 1.已知暴露者 HbsAb 阳性或抗 HBs 阳性，则可不予特殊处理，如抗 HBs 滴度低(<10IU／mI)，需加强乙肝疫苗 1 次(5ug)。 2.已知暴露者 HbsAb 和抗 HBs 均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200IU 和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期间按 0—1—6 或第 0—1—2—12 月执行，并分别在暴露后即刻、4 周、8 周、12 周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告感控科。 3.不明确暴露者 HbsAg 阳性或抗 HBs 是否阳性，立即抽血检验乙肝两对半，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200IU，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。 4.暴露者应如实填写“医务人员职业暴露个案登记表”，完成后资料交感控科存档。二、预防性用药：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。 1.预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用 28 天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用 28 天。 2.预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在 4 小时内实施，最迟不得超过 24 小时；即使超过 24 小时，也应当实施预防性用药。发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。

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应急手册上册 165 暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。 3.病人梅毒病毒阳性者，给予职业暴露的医务人员抗生素预防治疗，推荐长效青霉素 240 万单位，每周一次，每侧臀部注射 120 万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。停药后 1 个月、3 个月进行梅毒抗体检测。三、登记和报告 1.职业暴露报告程序（1）发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在 30 分钟内向护士长报告，护士长在 2 小时内上报感控科，暴露源为 HIV 阳性或疑似病人，应当在暴露发生后 l 小时内上报。（2）报告的内容，包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。（3）进行职业暴露后登记，由护士长组织填写职业暴露登记表一式两份，科室、感控科各留一份备案。 2.建立职业暴露登记制度。应建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，对职业暴露情况进行登记、保存和上报。详细记录职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；暴露物种类（培养液、血液或其它体液）和含有 HIV 的情况；处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动）；是否采用暴露后预防药物，并详细记录用药情况、首次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果）、用药的依从性状况，定期检测及随访情况。 3.保密制度。无论职业暴露、事故，对涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应做好保密工作。 4.事故的报告。小型事故（存在任何一种小的损伤或一级暴露）可在紧急处理后立即将事故情况和处理措施报告本单位主管领导。重大事故（存在严重损伤或二级及以上暴露）在紧急处理的同时要向本单位主管领导报告，主管领导要立即派专家到现场对处理进行具体指导，并立即向所在地市级疾病预防控制中心（抗艾滋病病毒药物储备点）报告，力争在暴露后最短时间内（24 小时以内）开始预防用药。各职业暴露处理单位及时将填报的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”报至省疾病预防控制中心。四、监测 1.监测暴露源：如果暴露源无阳性或阴性的血清学化验结果应视为暴露源不明立即进行检测，最好做快速试验，因其结果可在几十分钟内得到。如果暴露源有急性 HIV 综合征的症状，应同时检测病毒载量。 2.监测职业暴露者：由本省 HIV 监测（或确认）中心抽血检测职业暴露者的 HIV-1/2 抗体，（包括做快速试验）该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有 HIV 抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后 1 年内要定期监测 HIV 抗体，即分别在暴露后 4 周、8 周、12 周、6 个月监测。结果填写在报来“艾滋病职业暴露人员个案登记表”内。使用预防性用药，应注意监测药物的毒副作用，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功检测。小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以便于及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测 HIV 抗体，检测时间同前。

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166 应急管理手册上册编号：ARY-YJ-69 版本：1.0 修订日期：2018 年 8 月 13 日标艾滋病病毒职业修订部门：公共卫生科生效日期：2018 年 11 月 1 日题暴露应急预案修订人：吉玲审核人：李俊彦批准人：白方斌页数：共 3 页 YJ-69:艾滋病病毒职业暴露应急预案为维护我院艾滋病职业暴露人员的职业安全，有效预防和控制其在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒，降低职业暴露后感染艾滋病病毒的危险性，依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则的通知》、《卫生部办公厅关于做好艾滋病病毒职业暴露防护工作的通知》指定本预案。一、艾滋病职业暴露应急处理原则（一）及时处理原则意外暴露后应立即对暴露部位进行紧急局部处理。如需服用抗病毒药物，则越早越好。职业暴露事件的处理最好在 24 小时内完成。（二）报告原则发生职业暴露后要立即向科室主任、护士长和感控科报告，感控科接到报告后立即向上级主管部门和安康市疾控中心报告，以获取医疗和心理支持，并在一旦发生暴露感染艾滋病病毒的情况下，对个人及家庭生活予以救助和提供必要的社会保障。（三）保密原则当事人发生暴露后，有关知情人员应当依照《传染病防治法》的有关要求，为当事人严格保密，不得向外界和无关人员泄露任何相关情况。（四）知情同意原则如经过职业暴露评价需服用抗病毒药物，有关人员应告知当事人有关利益和风险，在知情同意和充分考虑利弊的基础上自愿选择是否使用。二、适用范围本预案适用于我院所有医务人员在履行职业的过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或胃肠道黏膜，或被含有艾滋病病的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。三、部门职责我院各科室要重视艾滋病病毒职业暴露问题，按照或参照卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》做好防护工作：（一）根据科室特点，制定艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则和操作规程。

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应急手册上册 167 （二）相关部门组织培训，正确掌握预防和控制艾滋病病毒职业暴露的防护技术。（三）为科室可能暴露的员工提供合格的防护物品。（四）采用有利防止艾滋病病毒职业暴露的安全技术设备。（五）对职业暴露人员做好经常性监督和评估，评估设备的安全性能和人员安全操作情况。（六）对有发生职业暴露的人员进行定期的艾滋病病毒抗体监测，建立健康监督制度。（七）建立规范的暴露事件报告制度，对每一次意外暴露情况做详细记录。（八）为职业暴露人员提供职业暴露预防和发生职业暴露后如何处理的技术支持和咨询。（九）协助解决因职业暴露给医务人员带来的心里负担、生活、工作等问题，严格做好保密工作。四、发生艾滋病病毒职业暴露事件后的应急处理程序医务人员一旦发生可疑暴露后，应首先进行紧急局部处理，一旦确认，要立即向感控科报告，请专家进行危险评估、预防用药指导、心里支持和随访。（一）紧急局部处理 1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。 2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。 3.受伤部位的伤口冲洗后，应用 75%酒精或 0、5%碘伏消毒液进行消毒,并包扎伤口。被暴露的黏膜, 应当反复用生理盐水冲洗干净。 (二)向单位负责人报告意外暴露后,无论暴露源感染状态如何,当事人应立即向感控科及医院领导报告。 (三)确认暴露源感染状态暴露事件发生后,感控科协助发生科室留取暴露源样本或采集新的样本送至院检验科及安康市疾控中心艾滋病检测确证实验室进行检测,以确认是否含有爱滋病病毒,暴露源为就诊病人的应同时保留病人就医挡案,以备评估。（四）职业暴露事件的报告一旦确认暴露源含有艾滋病病毒,或暴露源感染状态尚不清楚但结合临床病历、流行病学资料、暴露类型等综合分析认为有暴露感染可能的,发生科室都应向感控科报告,再由感控科向上级部门报告。五、职业暴露的评估及处理医院成立职业暴露评估小组，汇同上级专家组对暴露进行评估、预防用药指导、心理支持和定期随访。事发人应主动配合。附件 1 艾滋病职业暴露分级一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。

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168 应急管理手册上册二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。轻度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4 计数正常者。重度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病毒感染者有临床症状、CD4 计数低者。附件 2 艾滋病职业暴露发生后处理预案示意图暴露发生紧急处理局部创面立即报告心理支持感控科上报院领导家庭救助建立登记疾控中心登记组织专家评估寻求市疾控中心帮助，采取预防用药方案、实施预防用药，随访

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应急手册上册 169 编号：ARY-YJ-70 版本：1.0 修订日期：2018 年 8 月 13 日标群体性食物中毒修订部门：公共卫生科生效日期：2018 年 11 月 1 日题救治应急预案修订人：吉玲审核人：李俊彦批准人：白方斌页数：共 2 页 YJ-70:群体性食物中毒救治应急预案为确保一旦发生群体性食物中毒时，医院能及时采取有效措施，迅速救治，保障病人的身体健康，根据《餐饮服务环节食物中毒事件处理指南》相关要求，结合医院实际，制定本预案。（一）应急组织机构成立群体性食物中毒救治应急工作组组长：李俊彦副组长：张俊耀、吉玲组员：段蔚琨、朱旭、吴荣、刘丽、邬振国、郑晓光、汤必群、郭思彧职责： 1.负责组织、协调和指导医院内食物中毒事故的处理工作； 2.调动本院医疗力量参与食物中毒处理和病人救治； 3.做好患者呕吐物、排泄物、血样等标本的留样和检验工作； 4.及时向安康市卫计局应急科报告，填写《安康市人民医院重要信息报送表》； 5.及时向汉滨区疾控中心流行病学调查科报告； 6.协助汉滨区疾控中心流行病学调查科开展流行病学调查； 7.填写《食源性疾病病例监测病例信息表》，及时网报。（二）预案启动条件凡发生群体性食物中毒事故有以下几种情形之一的，即启动本预案： 1.中毒人数超过 10 人； 2.中毒事故中发生死亡事故 1 人以上； 3.中毒事故发生在医院重要活动或者节假日期间； 4.其他需要启动本预案的情形。（三）应急处置流程 1.急诊科接收三人及以上食物中毒患者或病情严重有生命危险食物中毒患者时，即刻通知公共卫生科（工作日）或总值班（夜间、节假日）。 2.公共卫生科或总值班接到通知后立刻向群体性食物中毒救治应急工作组汇报，群体性食物中毒救

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170 应急管理手册上册治应急工作组根据中毒患者人数、病情等情况判断是否启动应急预案，如无须启动，由急诊科组织力量抢救，必要时由医务科或总值班调动备班医疗急救分队参与救治。如需启动应急预案，即刻组织院内力量参与救治，必要时外请专家来院协助救治或转院治疗。 3.当符合以下情形时，及时向餐饮服务环节食物中毒事件应急处置工作领导小组办公室报告相关情况。（1）中毒人数超过 30 人的；（2）出现危重或死亡病例的；（3）新闻媒体关注、相关部门通报以及其它需要实施紧急报告制度的食物中毒事故。 4.在做好救治工作的同时协助区疾病预防控制中心对食物中毒事件进行调查、现场采样及实验室检测工作。 5.救治工作结束后总结相关情况并报区餐饮服务环节食物中毒事件应急处置工作领导小组办公室。

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应急手册上册 171 编号：ARY-YJ-71 医疗废物外泄和版本：1.0 修订日期：2018 年 8 月 13 日标意外事故紧急处修订部门：公共卫生科生效日期：2018 年 11 月 1 日题理预案修订人：吉玲审核人：李俊彦批准人：白方斌页数：共 3 页 YJ-71:医疗废物外泄和意外事故紧急处理预案为了科学、规范、有序、有效地加强我院医疗废物管理，切实按国家法规管理，做到防范在先、准备在先，做好应对可能出现的医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故，尽最大努力减少损失和危害，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《安康市卫生系统医疗废物处置事件应急预案》，结合我院实际，制定本方案。（一）工作目标通过本预案的实施，建立医院医疗废物管理长效机制，加强相关部门的组织协调能力，落实医务人员防护和医疗废物管理制度，最大限度的杜绝和预防医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的发生，提高应对能力，建立统一指挥、职责明确、转运有序、反应迅速、处置有力、规范的应急处理体系，减少医疗废物流失、泄露、扩散对公众健康造成的危害，提高群众自我防范和保护意识，保障人民群众的身体健康和生命安全。（二）适用范围本方案适用全院各个科室部门医疗废物突发事件处置。（三）组织管理 1.组织机构成立医疗废物突发事件处置工作领导小组，实行医疗废物管理责任制，法人代表为组长，主管院长为副组长，其他相关职能部门负责人为成员，确保医疗废物的安全管理。成立医疗废物管理委员会，主管院长为主任，感控科、总务科、医务科、护理部、保卫科负责人为副主任，负责医疗废物管理工作的指挥、组织和协调，定期召开医疗废物处置委员会会议，研究解决医疗废物管理中存在的问题。 2.职责分工医院感染管理科负责医疗废物管理制度的制定、业务培训、指导、督查、医疗废物产生、转运流程的确认和医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故处理预案的实施。医务科负责督促临床医疗、医技科室执行医院医疗废物管理规章制度。总务科负责医疗废物的运送、暂存及医疗废物的院内外交接、医废回收人员的个人防护等。护理部负责产生科室医疗废物的分类、交接、运送、护理人员医疗废物管理制度的落实及个人防护。

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172 应急管理手册上册保卫科负责门禁制度的落实；防止医疗废物流失、泄露。 3.事件报告（1）责任报告：安康市人民医院感控科（2）报告时限和程序 ①医院发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，在第一现场向医院感控科汇报，感控科接到报告应立即到现场开展调查。并同时向主要院领导汇报。一旦确认，启动应急预案。由医院感控科在 48 小时内向安康市卫计局、环保局进行首次报告，调查处理过程中、工作结束后，感控科应当将调查处理结果向安康市卫计局、环保局进行进程报告、结案报告。 ②发生医疗废物管理不当导致 1 人以上死亡或者 3 人以上健康损害的重大事故时，应当根据《医疗废物管理条例》和《安康市医疗废物管理办法》的规定，立即采取相应的紧急处理措施，并在 6 小时向安康市卫生局报告。 ③发生医疗废物管理不当导致 3 人以上死亡或者 10 人以上健康损害的重大事故时，应当根据《医疗废物管理条例》和《安康市医疗废物管理办法》的规定，立即采取相应的紧急处理措施，并在 2 小时向安康市卫生局报告。任何科室和个人不得隐瞒、迟报和谎报。（3）报告内容突发事故分为首次报告、进程报告和结案报告。 ①首次报告：经调查确认的突发事件报告。包括事件发生地点、性质、波及范围、危害程度、评估、控制措施等内容。 ②进程报告：根据事件发生、发展情况，采取每小时、每天、每周或不定时报告事件进程。 ③结案报告：事件终止，做出结案报告，逐级上报。主要报告事件发生、发展、人员伤亡情况，事件原因、性质，采取的措施、主要经验教训等。（四）应急处置及保障措施全院医务人员特别是从事和接触、处理医疗废物的医、护、技工等要认真学习《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》以及我院医疗废物管理制度和相关操作规程等，以提高全体医务人员对医疗废物管理的认识程度和发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急反应能力。按照以下要求及时采取紧急处理措施： 1.发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，应立即向总务科、医务科、护理部、感控科及主管部门院长报告。 2.相关科室组成调查小组，确定流失、泄露、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。 3.组织有关人员尽快对发生医疗废物泄露、扩散的现场进行处理，减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。 4.采取适当的安全处置措施，对泄露物及受污染的区域、物品进行消毒或者其它无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

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应急手册上册 173 5.对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。 6.工作人员应当做好自身安全防护后进行工作。 7.发生放射性废物泄露，立即报告市疾病控制中心，帮助进行调查和处置 8.如发生重大事件，在向院领导报告的同时应立即向卫生行政主管部门报告。 9.处理工作结束后，应当对事件的起因进行调查，并采取有效地防范措施，预防类似事件的发生。附：医疗废物意外事件处置工作领导小组成员名单组长：白方斌副组长：李俊彦成员：张俊、吉玲、段蔚琨、张俊耀、马迎平、张定凤

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174 应急管理手册上册编号：ARY-YJ-72 版本：1.0 修订日期：2018 年 8 月 13 日标化学危险品溢出修订部门：公共卫生科生效日期：2018 年 11 月 1 日题与暴露应急预案修订人：吉玲审核人：李俊彦批准人：白方斌页数：共 2 页 YJ-72:化学危险品溢出与暴露应急预案为做好我院工作人员化学危险品溢出与暴露的预防与处理工作，保障我院工作人员的职业安全，有效预防职业暴露，依据前卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》、《实验室生物安全管理条例》等有关文件的规定，结合我院实际情况，特制定本预案。一、成立我院职业暴露应急小组，要求各位检验技术人员及其他工勤人员加强生物安全学习，增强预防职业暴露的意识。二、发生各类职业暴露的应急措施 1.工作人员发生标本污染、针刺伤等时的应急预案（1）血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面应立即用肥皂水、流动水或生理盐水冲洗。（2）溅入口腔、眼睛等部位，用清水、生理盐水长时间彻底冲洗。（3）皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位的血液，禁止进行伤口的局部挤压，然后用肥皂水或流动水彻底冲洗，再用 0、5%碘伏、75%酒精等消毒创面。 2.化学污染（1）立即用流动清水冲洗被污染部位。（2）立即到急诊室就诊，根据造成污染的化学物质的不同性质用药。（3）皮肤、粘膜、角膜被污染皮肤若意外接触到血液或体液或其他化学物质时，应立即用肥皂和流动水冲洗；若患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗；及时到急诊室就诊，请专科医生诊治。（4）灼伤碱类灼伤：皮肤：应立即用洗眼器大量水冲洗至碱性物质基本消失为止，再用 1%～2%醋酸或 3%硼酸溶液进一步冲洗。眼睛：被碱灼伤时应先用洗眼器流水冲洗，再选择适当的中和药物如 2%～3%硼酸溶液大量冲洗，特别要注意穹窿部要冲洗彻底。

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应急手册上册 175 酸类灼伤：一般酸灼伤皮肤：被一般酸灼伤后立即用大量流动清水冲洗、彻底冲洗后可用 2～5%的碳酸氢钠溶液、淡石灰水或肥皂水进行中和，切忌未经大量流水彻底冲洗就用碱性药物在皮肤上直接中和，这样会加重皮肤的损伤。浓硫酸灼伤皮肤：被浓硫酸沾污时切忌先用水冲洗，以免硫酸水合时强烈放热而加重伤势，应先用干抹布吸去浓硫酸，然后再用清水冲洗。强酸灼伤强酸溅入眼内，用洗眼器冲洗时应拉开上下眼睑，使酸不至于留存眼内和下穹窿中，立即送医院眼科治疗。（5）标本污染棉质工作服、衣物有明显污染时，可随时用 500mg/L 的含氯消毒液，浸泡 30-60 分钟，然后冲洗干净。各种表面若被明显污染，用 1000-2000mg/L 的含氯消毒液撒于污染表面，并使消毒液浸过污染表面，保持 30-60 分钟，再擦除，拖把或抹布用后浸于上述消毒液内 1 小时。仪器污染应考虑消毒方法对仪器的损伤，和对检测项目的影响，选用适当的方法。 3.判断暴露源性质，对特殊职业暴露特殊处理：（1）有关抗-HIV 阳性材料的职业暴露→请专家评估伤口暴露级别→决定是否用药→若需用药，尽量在 4 小时内使用→填写职业暴露个案登记表→报所在地区疾病控制部门。（2）被 HBV 阳性病人的血液、体液污染的锐器刺伤→在 24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗 10μg、5μg、5μg（按 0、1、6 月间隔）。贯彻标准预防原则，加强自我防护。一旦发生职业暴露，要立即采取补救措施，并报医院感控科，填写职业暴露登记表，以便追踪观察治疗。发生职业暴露后，如果污染源为 HIV 阳性，则补救处理措施按艾滋病职业暴露处理流程执行，并填写艾滋病职业暴露登记表。发生职业暴露后，医院感控科对职业暴露医务人员进行追踪监测，征得领导同意后可去相关科室进行免费检查、治疗。

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176 应急管理手册上册编号：ARY-YJ-73 版本：1.0 修订日期：2018 年 8 月 13 日标辐射事故应急处修订部门：公共卫生科生效日期：2018 年 11 月 1 日题理预案修订人：吉玲审核人：李俊彦批准人：白方斌页数：共 3 页 YJ-73:辐射事故应急处理预案为加强医疗安全，最大限度的预防和减少突发辐射事故的损害，保护患者和医务人员生命健康，保护环境，特根据我院实际情况制定《安康市人民医院放射事故应急处理预案》。一、编制依据《中华人民共和国污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》、环保部《突发环境事件应急预案管理暂行办法》、《安康市人民政府突发公共事件总体应急预案》及《放射诊疗管理规定》等。二、本预案适应范围凡本院发生放射线装置失控导致人员受到超过年剂量限值的照射所致的辐射事故适用本预案。三、应急组织架构及职责（一）应急处理领导小组成立我院辐射事故应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理及救援工作，领导小组组成如下：组长：白方斌副组长：李俊彦成员: 张俊耀、吉玲、李运琪、李云辉、马迎平、李辉安、李兴杰职责： 1.定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况的自查和监测，发现事故隐患及时上报至主管领导，并落实整改措施； 2.发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案； 3.事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理； 4.负责向卫生行政部门及时报告事故情况； 5.负责放射性事故应急处理具体方案的研究、确定和组织实施工作； 6.放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。 7.负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。（二）放射性事故应急救援专家组

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应急手册上册 177 组长：李俊彦副组长：张俊耀成员：王继康、郑晓光、马文、钟志、段蔚琨职责：在领导小组的指导下，制定治疗方案，指导临床施救。四、放射性事故应急救援应遵循的原则（一）迅速报告原则；（二）主动抢救原则；（三）生命第一的原则；（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；（五）保护现场，收集证据的原则。五、放射管理定期自查和监测制度在医院放射防护领导小组的领导下，指定专人每月一次检查每一个场所的射线警示标志、安全指示灯、应急开关是否正常、机器是否正常运行，否则及时更换、维修；每年进行一次射线装置监测；每个季度进行一次从事放射工作人员（以后简称从放人员）的个人剂量监测，建立个人剂量档案集中统一保存；每年最后一个季度对本年度射线装置放射防护安全进行管理评审，制定下一年度工作计划与目标，对存在的问题提出改进措施；每年安排一次从放人员的健康体检，建立健康档案，集中统一保存；每两年安排一次从放人员的放射防护知识及相关法律法规培训；在省卫计委、市卫生计生局执法监督所和省、市环保局的领导下，根据辐射剂量的大小与工龄长短，组织相关从放人员进行保健休假或疗养。六、放射性事故应急处理程序（一）事故发生后，当班医（技）师应立即按下应急开关或切断总电源，立即通知同工作场所的工作人员及患者、家属离开，以最大限度减少辐射损害，保护好现场并及时上报科主任及相关职能部门；（二）医院启动本应急预案并及时上报市卫计局和市环保局；（三）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；（四）事故处理必须在我院领导小组的领导下，协助相关部门有经验的工作人员和卫生防护专业人员进行事故调查；未取得防护检测人员的允许任何人员不得擅自进入事故区域；（五）协助卫生专业人员对受照射人员进行受照射剂量估算，并进行身体检查和医学观察；（六）及时向公众发布消息，消除公众顾虑；（七）事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施，防止类似事故重复发生。七、放射事件报告（一）如果个人辐射剂量超标应立即向医院放射防护领导小组及组长汇报，安排超标人员脱岗休息，

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178 应急管理手册上册分析原因，分类处理。（二）发生或发现放射事故的科室，必须立即向医务科（0915-2224037）公共卫生科（0915-3360152）（夜班向总值班 3361515）报告。（三）医院必须立即向市环境保护部门和卫生行政部门报告（两小时内）。八、善后处理（一）保存好受照射人员的体检资料，做好医学跟踪观察；（二）请专业维修人员检查维修，确认正常后方可使用。九、预案管理本应急处理预案自发布之日起实行本预案每两年修订一次。

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应急手册上册 179 编号：ARY-YJ-74 修订日期：2018 年 8 月 13 日生效日期：2018 年 11 月 1 日版本：1.0 审核人：李俊彦标意外医疗事件页数：共 1 页修订部门：医务科题处理预案修订人：张俊耀批准人：白方斌 YJ-74:意外医疗事件处理预案为确保医疗安全，及时处理医疗过程中发生的意外情况，避免引发严重的不良后果，特制定意外医疗事件处理预案。一、组织机构意外医疗事件处理领导小组组长: 院长副组长：业务副院长、后勤副院长、纪委书记成员：医调办主任、医务科科长、质控科科长、护理部主任、感控科主任专家小组组长：业务副院长成员：急诊科主任、心内科主任、呼吸科主任、神经内科主任、普外科主任、骨科主任、麻醉科主任、检验科主任、药学部主任、药剂科主任。日常工作由医务科负责协调。二、意外医疗事件包括在临床治疗过程中发生的输血反应、严重的用药错误、严重的术后诊断与术前诊断不符、严重的麻醉事故及严重的药物不良反应等，不希望发生的意外医疗事件。三、预防措施 1.各科室加强对工作人员的岗位培训和相关规章制度医疗法规的学习。 2.医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗法律法规、部门规章制度和诊疗、护理常规，做到依法执业，坚决杜绝不规范的医疗行为，防范意外医疗事件的发生。 3.加强医护人员的职业道德教育，树立爱岗敬业精神。四、处理措施 1.医务人员在诊疗过程中要严密观察患者的病情变化，当出现意外医疗事件时，应根据有关诊疗程序立即启动救治措施。 2.经治科室在抢救患者的同时应及时将有关情况向医务科、护理部（或总值班）进行报告。 3.医务科、护理部（或总值班）在接到意外医疗事件的报告后立即启动调查程序，并由专家小组负责对患者的救治进行技术指导。 4.医务科、护理部对调查结果提出整改意见，并责成有关科室对存在问题进行限期整改。

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180 编号：ARY-YJ-75 应急管理手册上册版本：1.0 标防震减灾抢救修订部门：医务科修订日期：2018 年 8 月 13 日题应急预案修订人：张俊耀生效日期：2018 年 11 月 1 日批准人：白方斌审核人：李俊彦页数：共 2 页 YJ-75:防震减灾抢救应急预案我院为安康市急救分中心，承担着迅速组织配套的急救工作队，接受成批伤病员的院内急救任务。为了确保成批伤病员的救治工作科学、有序进行,特制定本预案。一、组织机构领导小组: 组长: 业务副院长副组长: 医务科长、护理部主任成员: 全院各科室科主任急救队: 第一小组：内科小组组长：心内科主任第二小组：外科小组组长：普外科主任第三小组：骨科小组组长：骨科主任第四小组：急诊科小组组长：急诊科主任二、工作流程 1.院前急救

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应急手册上册 181 2.检诊、分诊：参与抢救的医务人员在抢救同时对伤员进行检诊，分诊，体现危重病人先诊治的救治原则。 3.院内急救小组救治经分诊的伤病员分流到各急救小组进行进一步救治。三、具体要求 1.服从命令听指挥。院前急救在接到现场急救命令后，5 分钟内到达急救车准备出发，及时到达急救现场。伤病员入院 5 分钟内开始救治工作。 2.首诊科室必须全面负责患者治疗工作，遇有新情况给予及时处理，并组织相关科室会诊。 3.对急救伤员本着“先救治、后交费”的原则，决不能因经济原因而影响救治工作。 4.科室一线、二线参与院前急救时，科室工作由科主任安排副班负责。 5.当患者病情涉及多科室情况时，主诊科室及时邀请相关科室会诊，医教科负责组织协调工作。 6.医务科定期对各急救小组及急救工作对开展院前、院内急救演练和“三基”知识培训，不断提高急救意识，提高急救工作能力。 7.严格执行技术操作规程和急救抢救程序。

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182 检验科编号：ARY-YJ-76 应急管理手册上册 LIS 系统版本：1.0 标应急预案修订部门：检验科修订日期：2018 年 8 月 13 日题修订人：王儒意生效日期：2018 年 11 月 1 日批准人：白方斌审核人：李俊彦页数：共 2 页 YJ-76:检验科 LIS 系统应急预案一、目的建立应急预案制度，在医院信息系统 ( Hospital information system ， HIS) 或检验信息系统 ( Laboratory information system，LIS) 出现故障后，尽可能保证检验科对其服务对象的正常进行。二、应急领导小组成员检验信息系统应急领导小组组长：肖金玉廖亚云成员：各专业组长、检验单元主管三、LIS 应急预案的具体措施 1.指挥协调组网管负责技术故障排除，检验科网络管理员负责简单故障排除和各部门联络，主任负责各部门协调。 2.应急程序我院的医院信息化系统是以 HIS 、LIS 为核心，支撑整个医院信息系统运行的综合信息化系统。根据故障对 LIS 波及程度，可分为以下二级: 一类:各种原因导致的全院或检验科网络瘫痪; 二类:网络故障仅影响到一些非 LIS 的相关系统。在 LIS 发生故障时，工作人员立即联系网管和检验科主任。 3.一类故障 (1)当全局性和局部性故障非常严重、计算机工作站也遭受破坏时，可恢复传统实验室状态和原始的检验科报告方式，出具临时报告单。 (2)门诊显示屏进行电子公告和张贴告示，对病人进行解释和疏导的同时，各检验操作立即转入手工。 (3)正常班期间，如预计在 15 min 内能排除故障，则由检测人员负责; 如果预计将超过 30 分钟，须报告科室主任、网管。 (4)预计网络中断时间小于 12 h: 对于急诊和有危急值的病人及时出具临时报告单，并电话通知相关医生; 病房和门诊平诊，且无危急值的病人，与相关人员协商延后 12 h 后再出具检验报告单。 (5)预计网络中断时间大于 12 h:所有病人临检报告均出具临时报告单。

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应急手册上册 183 ( 6)一旦 LIS 瘫痪发生后，由当班人员在“空白简易报告单”上手工填写各检测值。所有临时报告单均由各专业主管负责审核数据的完整性和正确性，并签字审核，待网络恢复后补充收费及补发正式报告单。 (7)如病人需要既往结果，应对其进行合理解释，劝说其在 LIS 恢复后，再查询检验报告单。 4.二类故障 (1)住院部门信息故障: 医生工作站无法进行电子检验医嘱的申请; 护士工作站无法将电子医嘱生成检验条码; 检验科不能进行计费申请等。对策: 医生手写检验申请单; 护士在样本上贴检验申请单二联编号，手工在申请单上标注采样时间等关键信息，并电话通知检验科后，送检验科检查; 故障解决后，检验科进行计费申请。 (2)门诊部门信息故障: 收费处无法收取病人检查费用; 门诊抽血处不能生成检验条码; 门诊医生不能开具电子申请单等。对策:由门诊收费处对门急诊患者进行手工计费; 检验科抽血处贴申请单二联编号，并手工在申请单上标注采样时间等关键信息，再送检。 5.网络故障排除后的恢复工作检验科各部门应保障信息质量，网络恢复后，每个部门都应该指定一名工作人员，补录收费和在手工操作时产生的各种信息。信息指挥协调组召开会议，分析故障发生原因，写出书面报告归档，总结经验教训，制定整改措施，防范同类故障的再次发生。 6.LIS 应急预案实施的关键点制定严格的工作范围和职责是 LIS 应急故障发生时的有利保障。信息指挥协调组定期听取 LIS 安全工作汇报，查找安全隐患，要求各点主管为安全目标责任人，分工到人。做到各岗位在发生 LIS 相关故障时，第一时间有人管，有人协调做到忙而不乱，保证数据不丢失，医疗工作不间断。 7. 预案启用结束当确认检验信息系统恢复正常时，结束本预案的执行。