养鹦鹉养出重症肺炎？——1例非典型病原菌的治疗
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相关病例介绍
近来病房收治了一对重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭的老夫妻，入院前一周开始咳嗽咳痰，反复发烧，最高体温39℃，在地段医院治疗一周病情有所加重后送入我院。临床医生排除甲流、乙流、新冠等病毒感染，选择了哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素经验性治疗，同时留取痰标本送检微生物等。经询问，患者家中曾饲养鹦鹉，且这只鹦鹉恰恰在两位患者发病前几天死亡？！
临床医生和药师结合患者病情和鹦鹉死亡事件，考虑鹦鹉热衣原体肺炎不能排除，后经肺泡灌洗液mNGS检验，确诊患者为鹦鹉热衣原体感染。
何为鹦鹉热衣原体？
鹦鹉热衣原体因首次从鹦鹉体内分离，且鹦鹉是其最常见宿主而得名，属于非典型病原体，是一种原核胞内寄生菌。该病原体为人畜共患病，可引起多种动物（如：鹦鹉、鸽子、鸡鸭等家禽、家畜、野生动物等）的感染，鹦鹉热病原体也可以传播给人类，存在一定的人际传播风险。鹦鹉热衣原体可由人直接吸入或间接接触病禽干性粪便的气溶胶、羽毛灰尘或呼吸道分泌物等引发感染。除可引发呼吸道、肺部炎症症状外，病原体还能随血液播散至全身，引起全身症状，常见症状为高热寒战、头痛乏力、干咳、呼吸困难、呕吐、腹痛腹泻，少数可出现心肌炎、心内膜炎、脑炎、黄疸和ARDS等。随着动物的迁徙，宠物鸟类饲养的增多，鹦鹉热衣原体感染近年来呈逐年上升的趋势。
鹦鹉热衣原体的检测
一般对非典型病原体的检测采用核酸PCR检测、血清相关抗体检测和新一代基因测序技术(mNGS)。鹦鹉热衣原体缺乏常规检测，感染患者临床症状无特异性且不易识别，如有明确的鹦鹉热衣原体暴露史，可使用mNGS检测。及时的病原学诊断，对指导合理用药、降低患者病死率、减少住院时间及费用等，均有帮助。
鹦鹉热衣原体的治疗
鹦鹉热衣原体肺炎常见于成人，儿童相对少见，潜伏期一般5-14天。药物治疗方面首选细胞内活性高的四环素类药物，如：多西环素、米诺环素，也可选用大环内酯类或呼吸喹诺酮类，抗感染疗程一般为10~14d，部分难治性病例可延长至3周左右。
我院收治的两位老人经半个月治疗，体温、血象、炎症因子恢复正常，咳嗽咳痰明显改善，肺部CT明显吸收，相继康复出院。
其他非典型病原体肺炎
一项全球社区获得性肺炎（CAP）病原学分析显示，非典型病原体的发病率为20％～28％，其中肺炎支原体占比超过一半，是CAP患者中继肺炎链球菌之后排在第二位的最常见病原体；在重症病房的CAP患者的病原学分析中，嗜肺军团菌是继肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌之后排在第三位的最常见病原体。多数国家指南认为当不能排除非典型病原体感染时，应经验性选择可覆盖非典型病原体的抗菌药物，门诊和普通住院患者建议覆盖肺炎支原体和肺炎衣原体，重症患者尤其是入住ICU的患者应注意对嗜肺军团菌的覆盖。
非典型病原体药物选择总结
根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年)》，疑似非典型病原体感染首选多西环素、米诺环素或呼吸喹诺酮，大环内酯类抗菌药物近年来耐药率有上升趋势，在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类。考虑到呼吸喹诺酮类、四环素类药物对儿童生长发育的禁忌和不良反应，治疗儿童非典型病原体感染首选大环内酯类。
具体选择哪种抗菌药物要结合患者年龄、基础疾病、肝肾功能、合并用药等方面综合考虑，给予患者个体化给药。
参考文献：
[1] 桑福德.热病: 桑福德抗微生物治疗指南: 新译第50版[M]. 范洪伟, 译.北京：中国协和医科大学出版社, 2021.
[2] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.
[3] 马晓光. 非典型病原体肺炎诊治进展[J]. 医学与哲学,2015,36(20):69-71.
作者：张井明
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