短头犬麻醉管理指南：如何安全应对 BOAS 患者的麻醉风险
创作声明: 内容包含医疗建议，个人经验仅供参考，针对具体病情，请规范寻医。
患有短头阻塞性气道综合征的犬患者需要特殊考虑麻醉管理。回顾如何制定从麻醉前到恢复的适当麻醉 / 止痛管理计划。
短头犬 (如牛头犬、哈巴狗、西施犬）作为宠物非常受欢迎，它们在需要麻醉的手术中的表现也很常见。这篇关于短头犬麻醉管理的综述主要集中于患有短头阻塞性气道综合征 (BOAS) 的犬，但并未涉及气道手术的具体程序。患有并存疾病或与年龄相关的生理变化的狗可能需要本文未讨论的药物或剂量。在选择麻醉方案之前，必须考虑动物的整体健康状况。短头犬麻醉管理的基本目标列于方框 1.
影响短头犬麻醉管理的物理因素
1. 影响短头犬麻醉管理的物理因素 2. 短头阻塞性气道综合征 2.1. 心血管问题 2.2. 胃肠疾病 2.3. 眼科问题 3. 近距离头部麻醉方案中药物选择的考虑 3.1. 麻醉和镇静药物 3.2. 止痛药物 3.3. 潜在辅助药物 3.4. 抗胆碱能类 3.5. 类固醇 3.6. 胃保护剂和促动力 4. 短头犬的分步麻醉管理 4.1. 第一阶段：麻醉前 4.1.1. 麻醉前一天 4.1.2. 在家的麻醉后护理安排 4.1.3. 在医院麻醉的那一天 4.1.4. 准备紧急插管 4.1.5. 病患的处理 4.1.6. 麻醉前用药 4.2. 第二阶段：诱导和插管 4.2.1. 选择合适的诱导药物和剂量 4.2.2. 准备插管 4.2.3. 艰难插管的技巧 4.3. 第三阶段：维护 4.3.1. 麻醉 4.3.2. 痛觉缺失 4.3.3. 监测和支持 4.4. 第 4 阶段：回收和排放 4.4.1. 恢复 5. 出院在其他并发症中，短头颅骨的扁平特征压迫上气道结构，这可能导致各种医学问题，并且特别关注麻醉安全。在这些动物中，变窄的气道结构的主要影响是增加了呼吸功。任何呼吸努力的增加，例如由压力、兴奋、疼痛或高热引起的呼吸努力的增加，都会引起越来越大的气道负压和进一步的气道狭窄伴有随后的换气不足、低氧血症，高碳酸血症，以及潜在的气道衰竭。因此，这些病人麻醉管理的一个主要目标是避免紧张的情况。
短头阻塞性气道综合征
许多短头症患者有 BOAS 的成分。BOAS 的气道成分及其对麻醉的影响列于表 1.
患有 BOAS 的短头犬发生麻醉并发症的可能性是非头犬的两倍，大多数并发症，主要是呼吸困难、反流和吸入性肺炎，发生在术后时期。预防吸入性肺炎也是麻醉管理的主要目标，作者建议对所有接受麻醉的短头病人使用止吐药。
在一项研究中，短头犬在接受除气道手术以外的成像或手术麻醉时的术后并发症发生率为 13.9%，而非头犬为 3.6%。1 在同一项研究中，短头犬出现麻醉内并发症的可能性是 1.57 倍，出现麻醉后并发症的可能性是 4.33 倍。尽管矫正 BOAS 手术后恢复过程中的并发症很常见，但之前进行过气道手术以矫正 BOAS 成分的狗在随后的麻醉事件恢复期出现的并发症较少。因此，BOAS 的外科矫正应该在早期进行，以提高生活质量和随后麻醉操作的安全性。
心血管问题
短头犬比其他品种的狗有更高的迷走神经张力，当操纵上气道时，如在手术、插管或拔管期间，BOAS 患者可具有夸大的迷走神经反应，并伴有快速和潜在的严重心动过缓。某些患者可能需要抗胆碱能药物（参见潜在辅助药物）。
胃肠疾病
食道和胃肠道 (GI) 病变，包括食管炎、胃食管反流、胃炎和食管裂孔疝，在患有上呼吸功能障碍的短头犬中普遍存在。胃肠道异常体征的病史与吸入性肺炎的风险高度相关。建议在麻醉前稳定或治疗胃肠道疾病。然而，纠正上气道功能障碍通常是解决胃肠道症状的关键。
食管裂孔疝的存在是胃食管反流的一个危险因素，就像长期禁食一样。因此，长时间禁食可能不适合短头犬。在美国动物医院协会指南中推荐少于 6 小时的快速时间，麻醉前 3 小时少量进食可能有助于减少反流。然而，理想的禁食时间仍然是未知的，“标准”禁食时间 (即手术前一天午夜后不进食）可能仍然是合适的。
抗酸剂和胃保护剂以及 prokinetics 常被推荐用于短头类药物，但可能被过度使用（参见潜在辅助药物）。美国兽医内科学学院发表了一份关于这些药物使用的深入综述和共识声明。
眼科问题
眼球突出 (突出）会增加眼睛与毛绒衣服、擦洗液、笼子门和其他物品的接触，使角膜溃疡或其他眼睛损伤更容易发生。患者应小心定位，以防止对眼睛的任何外部压力，并且应在全身麻醉前、中、后大量使用眼部润滑剂。
近距离头部麻醉方案中药物选择的考虑
麻醉和镇静药物
上气道功能障碍患者的安全麻醉更多地取决于患者管理而不是药物选择。插管和拔管对麻醉师来说都是困难的，对病患来说也是危险的。几乎所有的麻醉和镇静药物都可以用于短头畸形患者，但最合适的药物是快速起效（用于快速插管）、作用持续时间短和 / 或可逆的（用于快速恢复意识和正常呼吸）（表 2 和表 3). 虽然被认为是一种持续时间较长的药物，但低剂量的乙酰丙嗪可能是一种很好的镇静选择，因为它提供了持续到恢复的镇静作用。
虽然没有药物禁忌症，但深度镇静 (如有必要）应推迟，直到麻醉师准备好快速诱导和插管（如果镇静引起呼吸困难）。另一方面，轻度镇静有利于防止呼吸努力增加。可能导致恢复时间延长并随后延迟至正常呼吸的药物和药物剂量并不理想。
大多数病患用吸入剂 (异氟烷、七氟烷）麻醉。这些药物会引起剂量依赖性呼吸和心血管抑制，这种抑制可持续到恢复期，尤其是在使用高剂量或长剂量吸入剂的情况下。使用强有力的主动镇痛是必要的，以允许最低剂量的吸入剂。
止痛药物
在整个麻醉过程中控制疼痛是至关重要的，因为疼痛是增加呼吸努力的主要因素。镇痛药物和技术应结合到一个平衡的、多模式的方案中，利用药物的作用机制和疼痛途径中的作用部位（图 1).
图一。疼痛途径，药物 (首先列出最有效的药物类别）位于其作用部位，用于治疗急性疼痛。N- 甲基 -D- 天冬氨酸。图表改编自 Grubb TL 等人的《兽医护士和技师的麻醉和疼痛管理》。
阿片类药物是强效镇痛药，应纳入大多数方案；然而，还应重点关注非镇静药物，如非甾体抗炎药 (NSAIDs) 和局部麻醉剂。镇痛药的选择在中讨论桌子。
潜在辅助药物
在短头畸形患者的麻醉方案中使用以下药物 / 药物类别存在一些争议，没有强有力的专家共识；然而，它们是临床实践中常用的辅料。
抗胆碱能类
基于夸大迷走神经反应导致心动过缓的风险，一些兽医预先给所有短头犬使用抗胆碱能药 (阿托品或格隆溴铵），而其他兽医使用抗胆碱能药治疗心动过缓（如果发生的话）。提交人没有常规服用抗胆碱能药；然而，对于没有接受过抗胆碱能药物治疗的心脏健康患者，可以考虑常规抗胆碱能药物治疗 α2 激动剂（如右美托咪定）和一些作用，如轻度支气管扩张，可能是有利的。
类固醇
患有 BOAS 的短头畸形患者的气道炎症通常很严重，可能需要类固醇 (如地塞米松 -SP 0.1 mg/kg IV) 来控制。由于类固醇介导的作用，许多兽医建议所有气道手术使用类固醇，如果先前存在中度至重度炎症或插管困难且有潜在创伤，则可能用于其他系统的手术。
如果已知或预计存在中度至重度炎症，可在手术前使用类固醇；如果插管是创伤性的，或如果插管期间上呼吸道可见中度至重度炎症，可在插管后使用类固醇；如果患者在拔管后呼吸困难，可在恢复期使用类固醇。如果预计会使用类固醇，则不应在手术前使用 NSAIDs，并且只要没有使用类固醇，通常会在恢复期停用 NSAIDs。
胃保护剂和促动力
由于 BOAS 和胃肠道病变之间的密切联系，建议对接受手术的短头犬使用胃保护剂和 / 或促动力剂。组胺阻滞剂、质子泵抑制剂和促孕药 (如西沙必利、甲氧氯普胺）均已成功应用。然而，对于这些药物在短头畸形中的常规使用还没有一致的意见，不加选择的使用是有害的。目前的建议是给表现出胃肠道疾病迹象的狗服用适当的药物，但有证据表明，并非所有患有胃肠道病变的狗都表现出症状。作者在患有胃肠道症状和 / 或严重 BOAS 的狗中使用保护剂。
短头犬的分步麻醉管理
对于所有患者，麻醉前应制定计划，并应解决麻醉前、诱导、维持和恢复 / 出院 4 个阶段的需求和问题。对于麻醉的所有阶段，关注气道管理 / 氧合，并根据瘦体重给药。短头患者成功麻醉的关键概述于方框 2.
第一阶段：麻醉前
主要问题和潜在的并发症：吸气努力增加，可能导致严重呼吸困难 / 气道萎陷，导致低氧血症、高碳酸血症和高热。
麻醉前一天在麻醉事件之前，让患者做好安全麻醉的准备。这包括任何疾病过程的稳定。
如果可能的话，应在麻醉前评估气道损伤的位置、范围和严重程度，以便让麻醉团队有时间充分准备，从而提高麻醉安全性。详细的气道检查在别处有描述。
提示：术前拍胸片。在一项研究中，40% 术后吸入性肺炎的狗在术前有肺炎的迹象。2 如果可能，预先存在的肺炎应在麻醉前进行治疗。
如果可能，预先存在的胃肠道损伤也应在麻醉前进行治疗。
在家的麻醉后护理安排提示：为了减少已经在医院表现出或预计将发展为 FAS 的患者因恐惧 / 焦虑 / 压力 (FAS) 而增加的呼吸努力和呼吸功，让宠物主人在离家前 2 小时口服抗焦虑药（例如，加巴喷丁 10 至 20 mg/kg 或曲唑酮 3 至 5 mg/kg)。
提示：让宠物主人服用口服止吐药 (例如，马罗皮坦 21) 以便不仅减少呕吐的临床原因（例如，施用催吐剂如阿片类药物），而且减少在运送到医院的过程中可能发生的呕吐。
在医院麻醉的那一天在患者到达医院之前或之后立即准备好麻醉设备。
麻醉患者，尤其是那些具有气道功能障碍的患者的最重要的安全因素之一是在气道紧急情况下准备好必要的麻醉设备。
确保氧气供应打开 / 连接，适当的呼吸回路连接到机器，并且机器 / 呼吸回路组合已经过压力检查。
准备紧急插管选择多种尺寸的气管内导管，包括几种比预期尺寸小的导管 (图 2)，压力检查袖带是否泄漏，并与导管润滑剂一起放在麻醉机附近。
安排喉镜、ETT 通管针、杓状软骨利多卡因和支撑上颌骨的纱布，以便于气道检查和 / 或插管。
在病患到达医院后尽快开始手术，以尽量减少医院引起的压力。
在气道评估和 / 或麻醉准备过程中，轻拿轻放患者，尽量避免呼吸困难和体温过高。
监测压力病人的体温，尤其是那些呼吸困难的病患。
如果呼吸受到影响，在搬运过程中应向所有患者补充氧气，除非患者拒绝输氧。在这些患者中，应该停止检查，直到患者更加平静并且呼吸更加正常，或者直到给予镇静剂。
如果可能的话，呼吸窘迫的病人应该放在氧气笼里。时刻做好紧急诱导和插管的准备。
选择并服用适当的术前镇静剂和剂量表 2 和止痛剂
镇静对于防止呼吸困难恶化和促进使用较低剂量的诱导和吸入药物以避免药物相关的剂量依赖性呼吸抑制通常是至关重要的。
超前镇痛是平衡镇痛方案的一部分，也有助于减少诱导和吸入药物剂量。
与静脉给药相比，肌内给药通常是优选的，以减少对约束的需要。然而，严重呼吸窘迫的患者在使用任何药物之前，应该在适当的位置放置静脉导管。
如果不在家服用，本品 应在麻醉前至少 60 分钟静脉或皮下注射。Maropitant 应储存在冰箱中，以减少皮下注射的“刺痛”，如果静脉注射 (超过 1 至 2 分钟）应缓慢给药，以防止 maropitant 引起的低血压。
不一定建议将抗胆碱能药物作为所有患者的常规术前用药，但应计算阿托品 (0.04 mg/kg) 或格隆溴铵 (0.01 至 0.02 mg/kg) 的剂量，以防突发心动过缓。
胃肠道保护剂可能是必要的或推荐的。
第二阶段：诱导和插管
主要问题和潜在的并发症：插管困难或插管时间延长，随后出现低氧血症和 / 或气道萎陷以及组织供氧减少。看见方框 3 困难插管的技巧。
选择合适的诱导药物和剂量准备插管预充氧以支持组织氧输送 (图 3). 短至 3 分钟的 100% 氧气给药增加了去饱和的时间 (氧饱和 [SpO2] <90%) 从大约 1 分钟到大约 5 分钟。
在放置静脉导管时给短头犬预充氧。面罩的凸缘已经被移除，以避免对眼睛造成压力使用诱导药物，当下颌张力降低，并且如果用导管接触咽 / 喉时没有吞咽发生时，进行插管。如果病人仍在吞咽，不要试图插管。这可能会对已经潜在发炎 / 水肿的上呼吸道造成创伤。
麻醉师应使用喉镜或其他光源观察喉部，以帮助插管和评估上气道病变的程度，这对麻醉恢复计划很重要。
插管后，立即给 ETT 袖带充气，并将 ETT 连接到氧气流动的呼吸回路。
润滑眼睛。
使用喉镜以便更好地观察。让助手将舌头尽可能地从嘴里伸出，用纱布托住上颌骨，以免手指挡住视线（图一）。
图 a . 纱布撑开上颌骨。确保足够的麻醉深度。如果患者正在吞咽，则滴定更多的诱导药物。在每个杓状软骨上滴几滴利多卡因，并在利多卡因生效时输送氧气 3 分钟。在气管内导管 (ETT) 中放置一根相对较硬但可弯曲的管心针，使导管具有一定的刚度，用于将软腭提升出视野（图 B)。除非探针尖端是软的，否则不要将其延伸到 ETT 的尖端或墨菲眼之外。
图 b . 气管导管中的可弯曲探针。这种类型的探针不应该延伸到气管导管的气管开口之外，因为它可能会损伤气道。
润滑 ETT，使其更容易滑动。润滑也有助于实现气管壁充分的 ETT 套囊密封。如果需要获得通畅的气道，放置一个比所需尺寸小的气管导管。当患者处于深度麻醉状态时，首先通过现有导管插入柔性探针 (如红色橡胶导管）尝试更换 ETT。移除现有 ETT 时，将导管留在气道中，并将一个更大的 ETT 滑过导管。这通常有助于引导新管到位。高级提示：在使用异丙酚 ( 可能还有阿法单独）前 5 分钟，缓慢静脉注射 1.5 mg/kg 利多卡因，可减少呕吐和咳嗽反射，并使插管更容易。这并不总是必要的，但可能是有用的。如果其他方法都失败了，气管切开术可以挽救生命，尽管对气管发育不全的病人来说很困难。这种技术在别处有描述。
第三阶段：维护
主要问题和潜在的并发症：如果肥胖，由于镇痛不充分和呼吸困难，麻醉深度过大。
吸入剂量应保持尽可能低，以减少对血压和通气的负面影响，并减少吸入剂对长时间恢复的影响。手术时间应尽可能短，因为麻醉时间的延长与麻醉并发症有关。
麻醉选择合适的维持药物和剂量。
使用注射麻醉 (如氯胺酮 / 苯二氮卓、替来他明 – 左拉西泮、丙泊酚或艾法司酮输注）可以完成非常短的手术，但需要插管。操作时间应保持在绝对最小值，避免重复或延长给药，因为药物累积会延迟恢复，尤其是在药物代谢因任何原因而减慢的情况下。异丙酚和阿尔法单独比所列的两种游离药物引起更多的呼吸抑制，但作用持续时间也更短。
选择适当的止痛药物、技术和剂量。
提供镇痛不仅对疼痛控制是必要的，而且允许使用尽可能低的吸入剂量。
尽可能使用局部麻醉封闭。局部麻醉剂是非常有效的止痛剂，对病患有许多好处。局部麻醉阻滞没有镇静作用，因此不会影响意识的恢复。上颌神经的阻断使上呼吸道手术中经常涉及的结构 (例如，鼻孔、鼻窦、软腭）脱敏；对于其他区域的手术，使用适当的本地 / 区域区块。更多关于阻滞和局部麻醉药物的信息发表在别处。
也强烈推荐恒速输注，并且可以使用开放式输注计算器。输注以非常低的剂量给药，并且可以提供最小镇静或无镇静的止痛。除了可引起一定程度的呼吸抑制的阿片类药物之外，或代替阿片类药物，还可使用氯胺酮和 / 或利多卡因 (氯胺酮 10g/kg/min；利多卡因 25 至 50 克 / 千克 / 分钟）。
监测和支持维持期间的生理监测和支持并不是针对 BOAS 的，但可能包括对基础疾病的具体监测和支持。麻醉师应检查所有器官系统（如心血管和呼吸系统），并进行任何必要的纠正以支持正常生理功能（如纠正低血压和 / 或换气不足）。
尽管临床相关性未知，但短头动物可能具有固有的动脉血氧饱和度降低、二氧化碳水平升高和高血压，潜在地增加了麻醉相关不良事件的可能性，并强调了勤奋麻醉监测和支持的必要性。
许多短头犬也肥胖，需要间歇或连续的通气支持。如果 ETT 明显小于气管，也必须支持通气，以避免呼吸的过度工作。换气至呼气末一氧化碳 235 到 45 毫米汞柱和 SpO2 接受 98% 至 100% 补充氧气的患者大于 95%。关于短头畸形通气的更多内容已在别处发表。
体温监测至关重要，因为体温过低会导致呼吸抑制和恢复延迟。
第 4 阶段：回收和排放
主要问题和潜在的并发症：低氧血症，拔管患者出现呼吸困难 / 呼吸暂停、气道塌陷 / 阻塞。
恢复为病患制定恢复计划，包括拔管时间。恢复通常是整个麻醉过程中最关键的部分，也是副作用发生率最高的部分。
病患应该保持冷静和无痛，以达到最佳的康复效果。恢复期的特定药物可能包括：
右美托咪定 (0.0005 至 0.002 毫克 / 千克）或乙酰丙嗪（0.005 至 0.01 毫克 / 千克）。快速起效的静脉给药可能是有益的，并且对于经历呼吸窘迫的患者是必要的。
阿片类药物的给药剂量等于或等于用药前剂量的一半，这取决于疼痛程度和给药的其他镇痛药。
病人应该保持温暖，以便最佳恢复。低温会延长恢复时间，恢复正常呼吸。颤抖会增加氧气消耗，如果患者无法呼吸，氧气输送可能无法满足氧气消耗，并且可能会发生氧债（组织氧合不足）。
使用脉搏血氧仪监测氧合的充分性，尤其是在拔管后。如果舌头不可接近，可以使用脉搏血氧仪探针放置的替代位置（图 4).
脉搏血氧仪探头放置的各种位置。(一）舌头 (B) 包皮 (图示）或外阴 嘴唇 趾蹼确保患者完全清醒但平静，拔管前疼痛减轻。
短头患者在完全清醒时通常仍能耐受气管插管，此时可小心拔管（图 5).
看见方框 4 有关治疗拔管后气道并发症的提示。
方框 4 处理拔管后呼吸困难和 / 或血氧饱和度下降的提示
如果患者呼吸困难，通过漏气法或面罩给氧（首选，但可能使患者挣扎），直到患者开始正常呼吸。
为了决定是否可以停止输氧，在停止输氧后用脉搏血氧仪监测患者 5 至 10 分钟。如果患者血氧饱和度下降（SpO2 <90%)，继续补充氧气，直到呼吸更加正常。
向嘴侧伸展颈部，并从嘴中轻轻伸出舌头以打开气道。嘴唇可能需要贴上胶带或支撑起来，以进一步打开气道。继续输氧。
如果上气道炎症为中度至重度，如果插管困难，或者如果患者接受了气道手术，假定术前未使用类固醇，则使用类固醇（通常为地塞米松 -SP 0.1 mg/kg)。
如果出现过度镇静，使用阿片类药物的逆转药物 (布托啡诺、纳洛酮）或 α2 激动剂（阿替帕美唑），但要仔细权衡逆转可能出现的兴奋 / 疼痛效应。最谨慎的方法通常是等待患者代谢注射药物和 / 或呼出吸入剂。平静、可控的恢复是理想的。兴奋性的快速恢复是危险的。
如果选择逆转，逆转效果：拟定患者剂量的纳洛酮 (阿片类药物）或阿替帕美唑 (α2 激动剂）并用 5 mL 盐水稀释。然后慢慢地进行静脉注射并监测反应，直到病人更加清醒，但不一定完全清醒。阿替帕美唑的静脉给药不符合适应症。
如果病患不能呼吸，要随时准备好重新麻醉和重新插管。
再次插管给镇痛药、类固醇或其他药物起效以及咽部水肿和炎症消退留出了时间。更先进的技术，如将浸有甘露醇的纱布放在水肿组织上，可以在插管病人身上进行。
重新插管还可以让麻醉师为病患呼吸。这防止了呼吸作功增加引起的呼吸肌疲劳，呼吸肌疲劳通常是死亡率的主要组成部分。吸入剂可用于延长插管时间，如果使用时间较短，可重复剂量或输注异丙酚或阿尔法单独。
如果上气道功能障碍严重或气道阻塞，考虑气管切开术。这种技术在其他地方也有报道。
出院
使用镇痛药物和抗焦虑药物 (如果需要）出院。
非甾体抗炎药无镇静作用，手术疼痛主要由炎症引起；因此，非甾体抗炎药是这类患者缓解疼痛的绝佳选择。如果围手术期使用类固醇，NSAID 治疗的开始时间应根据类固醇的作用时间适当推迟。
可以使用最小镇静作用的阿片类药物 (例如丁丙诺啡）。
如果患者在家出现 FAS，应使用加巴喷丁、曲唑酮或其他抗焦虑药。
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