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涉及基因信息检测的知情同意伦理审查注意事项研究进展

萌宠菠菠乐园
2024-10-01 03:28

金玉其质

目的：概述基因信息检测的知情同意的注意事项，为临床研究中涉及基因信息检测的知情同意的伦理审查提供参考。

方法：查阅国内外有关基因信息检测涉及知情同意的文献并进行综合分析。

结果：基因信息检测引发个体、家庭和社会层面的隐私问题，基因信息检测的不知情权已得到广泛认可。知情同意中采用告知后同意，不仅体现对个人人格尊严和自主权的尊重，也有利于基因资源的有效利用；应在法律上构建合理的程序性制度，保障同意的自愿性和真实性，并落实于具体操作上。在确立不知情权的基础上，我国法律也应禁止用人单位和保险公司对劳动者和被保险人提出的实施基因检测或提供基因信息，也要严格禁止检测婴幼儿不可治愈疾病的基因。

结论：在临床研究伦理审查中，当产生冲突时，需前瞻性设计知情同意以解决个人不知情权与自身健康利益的冲突问题，并应在立法上构建合理程序以保障告知后同意的落实。

4623字 | 7分钟阅读

Key words：Gene Information Detection／Informed Consent／Ethical Review

《人类基因组和人权联合宣言》提出的人类遗传信息研究和利用原则为：无论怎样的遗传特征，任何人的权利和尊严都应得到尊重，务必采取恰当措施保密遗传数据。从传统隐私保密观点而言，应保护个人DNA遗传信息，未获得本人同意，他人不可使用遗传信息而获利，也不能将遗传信息提供给第三方而造成可能的不利。但任何人的遗传信息的检测结果与其他人或多或少有关联。在基因检测用途和影响方面而言，遗传信息的检测结果同时涉及个人和可能涉及后代、家人及社会其他部门，在某些情况下甚至会直接损害第三方利益。

基因信息检测技术的发展速度飞快，遗传信息不断被解读，随着基因检测技术的广泛应用，导致一些隐私的遗传信息被暴露。第一代传统测序只是针对性地检测特定片段，仅揭示与目标疾病相关的遗传信息，不会检出意外结果。第二代测序技术针对全基因组测序，不仅测定特定目标疾病序列，可获得意外的检测结果。部分人极力提倡基因检测以促进健康福祉，其余人却认为有权对自身遗传信息保持选择性的无知，近年来后一种主张获得更多关注。不知悉自身特殊遗传信息的权利属于个人隐私的一部分；获悉自身遗传信息可能一定程度上影响未来生活，甚至使生活变得更糟。对于那些包括亨廷顿舞蹈症在内的迄今仍无有效治愈疾病，检查的阳性结果反而使患者心理负担增加，却无法改善健康。因此，本文综述了国内外临床研究中涉及基因信息检测的知情同意中的问题，分析其原因，为我国当前临床研究中知情同意的伦理审查提供借鉴。

1、基因隐私不知情权

基因隐私不知情权的定义是作为基因提供者(基因隐私权人)有权利选择不知晓自身基因信息。《人类基因组与人权联合宣言》第五条中明确规定：“每个人决定是否愿意被告知基因检测结果及检测结果的意义的权利应当得到尊重”，因为“向一个没有明确表示知悉意愿的人揭示其基因信息，侵犯了个人隐私（私领域或自我领域）”。特别强调基因隐私不知情权是出于基因信息的“高度预言性”，个人的健康和生活等信息能被基因信息预测。在如今检测手段日益更新的情况下，由于大众对基因科普认知不足，也无能力应对此高度预言性信息，虽得知基因信息可产生一定益处，却引发诸多负面效应。基因检测结果只表明个人带有某种缺陷的基因或不良基因，提示将来可能患病而不代表必然患病，现实中只有很低概率的人群最后得病。但对于剩下的大部分人，获悉自身携带某种缺陷或不良的基因，也无法保证未来健康状况，徒添心理负担。可见，基因隐私权是保证基因隐私权人拥有不知悉自身基因信息的选择权，如此可保护自身生活领域的自主权。基因隐私权也奠定了个人防范“基因歧视”的正当性基础，涉及就业、保险、医疗、教育等领域。

有权知道的主张在一定程度上有其合理性。有权选择性地知道或有权不知道自身遗传信息，这在本质上表示个人对信息获取程度的预设：如果全部不明白疾病的风险、疾病的背景和遗传基础，根本不能权衡知或不知遗传信息产生的利弊，更无法判断检测的意愿性，这种情况下，实际上不存在不知情权利。主张有权不知道基因隐私信息,分为三个时间段：首先普及疾病、检测知识，接着明白有此遗传疾病,最后在明白前面之后，采用不愿深入知道更详尽信息（如突变情况），达到保留个人不知道的权利。

在临床研究的结果告知环节，不知情权可能受到挑战。检测受试者样本时，研究者不经意间获得具有重大临床价值的个人信息，此信息也许并非研究的最初目的。研究者为保护受试者健康，受试者将被告知此信息，因为此信息有益于受试者。在生物样本利用和知情同意的前瞻性设计中，需要权衡并弱化这两者之间的冲突。

2、基因检测引发的隐私问题

就目前基因检测的应用而言，通过临床检测的途径获得的遗传信息至少可能引发3个层面隐私问题。

2.1 个体层面

持遗传信息不知情权观点的人认为，特殊环境中的个人或他人的检测结果可能负面且不可逆地影响个人原有生活方式，自主性安排生活受干扰，隐私受到侵犯。遗传信息不知情权具有潜在挑战性：

1) 常规临床检测发现了额外的遗传信息，如意外数据出现于全外显子和全基因组测序；

2) 家族检测的遗传信息对未检测者具有重要价值：特别是在能用于医学科学研究的临床检测数据和样本，后续研究的重大发现可能有益于受检者健康。

2.2 家庭层面

检测到的非健康目的的因素也会带来个人隐私与家庭成员利益的冲突。正常情况下，利益冲突不存在于基因检测结果的隐私保密与家庭成员之间，却不能忽视个人隐私与家庭成员健康利益间的矛盾。个人检测结果可能涉及家庭成员利益，如果以隐私为借口对家庭成员隐瞒个人检测结果，个人隐私保护与家庭成员利益间的矛盾就会产生。在存在严重的疾病风险并可能有干预措施的情况下，医生有自由裁量权决定是否向受试者家属揭露其检测结果，但此裁量权并无具体指南指导医生怎样开展，仅能按照利益最大化和伤害最小化原则简单处理。美国人类遗传学协会在1998年发布声明，说明了医生在家属与患者之间遗传信息告知与保密的自由裁量：医生有义务将遗传疾病的家族定义告诉患者，至少要告知患者基因检测结果可能给个人和家庭成员带来的风险。医生有义务遵守保密原则,当下列条件满足时除外：规劝患者告知其亲人检测结果不成功的，这将极有可能带来严重、迫切和可预见的伤害，明知哪位亲属有可避免、可治疗或早检查能减少遗传风险的疾病；医生保守隐私所造成的伤害应小于打破保密义务来解释遗传信息带来的伤害。

2.3 群体层面

在遗传信息可能与社会公共/私人机构的社会职能、利益有密切关联的求职、入学、健康保险等领域，机构可能要求个人出具医学或健康检测结果。出具检测结果可能带来基因歧视，被侵犯的个人隐私导致机构的不公正对待。

3、临床研究的知情同意注意事项

临床检测样本能用于医学实践和深人的基础研究，将造福未来患者和增进健康知识。国际人类基因组伦理委员会于2007年发布的《药物基因组学社会共济、公平和管理问题声明》中指出,基因组学应用的最重要伦理考量是拯救生命、减少痛苦, 兼顾传统伦理原则的基础上，强烈呼吁人们关注共济与公平原则。共济原则是指遗传疾病是人类社会所共同面对的缺陷，人类有共同利益且对他人负有道德义务，通过分享信息参与到研究之中是对社会值得称赞的贡献。

3.1 前瞻性设计解决知情同意问题

当矛盾在个人不知情权与健康利益之间产生时，研究者需考虑检测结果的预后意义，权衡检测结果对受试者身心健康的负面影响，可依据具体情况权衡利弊以开放性解决此两难问题。在知情同意过程中可事前采取恰当措施减少此两难问题的出现。

鉴于不知情权和人类遗传资源的研究导致的特殊问题，提醒研究者在关注基因检测的知情同意中，先要满足知情同意的基本要求，尽可能地采取防范措施防止该类问题。充分告知受试者有关疾病的科普知识、检测目的以及可能给个人带来的风险、受益，同时阐明涉及人类遗传资源的临床研究对样本、病案和检测结果的使用范围，保护受试者隐私。鉴于共济原则，医务人员应鼓励受试者提供样本参与临床研究，但不得以明示或暗示的方式胁迫受试者参加临床研究，要尊重受试者的自主性。应向受试者承诺不会因为不参加样本后续的临床研究而对他们目前的临床诊疗有任何不正当影响。也应向受试者说明后续临床研究目的和合理权利。

3.2 隐私与结果的告知

涉及人类遗传资源研究的基因检测，研究者获取的患者疾病、健康信息可关联后续诊疗，甚至影响个体的家庭关系、生育计划和社会适应性。受试者样本、病历、检测结果等被记录在案的隐私信息若被泄露，在一定程度上影响甚至伤害受试者的正常生活。研究者有义务对受试者的隐私信息保密, 在知情同意书中要写明研究者和受试者各自的隐私保护责任与义务。

3.3 告知后同意的操作程序

告知后同意是指具有正常理解和决断力的个人，在接受并充分理解告知信息和特定建议后，自由和自主地决定接受该建议，同意授予他人依照该建议对自己开展干预的权利。告知后同意原则具有基因的人格权属性，是尊重人人格尊严和自主权的表现形式。告知后同意是有内在理念的隐私权，也就是说个人自主决定自身信息的权利是隐私权的核心，权利人有权决定个人隐私信息控制权的变动。因此，在法律具备自主地决定个人基因信息被收集、流通、利用的权利，能基本上保护基因隐私权和人格利益。告知后同意原则可有效利用基因资源和充分发挥基因的经济利益。

告知后同意原则的具体操作制度要求为：须经基因权利人或其代理人同意，他人才允许获取并利用基因信息；获得基因权利人或其代理人的同意之前，基因信息收集人须全面履行告知义务。首先，需告知基因信息收集、使用目的、收集基因信息的手段或方法，基因信息分析后得到的常规结果，基因信息分析结果的用途，基因信息所有者的权利和救济措施。其次，构建合理的程序性制度，从法律上确保告知后同意的自愿性和真实性。在保险人与被保险人、公权力与个人、雇佣者与被雇佣者、医生与患者之间，鉴于双方的不对等地位。

第一，同意主体必须是基因信息权利人或者其法定代理人，需同时获得基因信息权利人与其家族成员同意方可采集他们共同的隐私基因信息。

第二，鉴于基因信息属于重要的私人信息，应以要式主义作出告知后同意。

第三，基因信息权利人可在各个环节（基因的收集、利用、流通、储存等）无条件地撤回决定。同理，当事人可随时就授权的内容、期限等权限范围进行补充。

4、结语

研究者在临床研究中通过基因检测可揭示与受试者疾病健康相关的重要信息。检测决策是基于对受试者的指征、危险因素和风险/受益等的综合考量；基因信息检测前，研究者应尽量给受试者解释检测的目的、可能结果及重要信息，研究必须在获取知情同意后再开展。在理想状况的知情同意中，研究者明确告知受试者检测结果、遗传信息对其健康和利益的影响，受试者借助专业人员意见来权衡利弊，最终明确参加检测还是退出。比较各国学者的论述和立法经验，基因检测中，不知情权已被受检测者广泛认可，该不知情权经由受检测者本人于检测前的明确表述得以体现,这种受检测者对于不知情的选择以医生的全面咨询告知为前提，也就是知情的不知情权。我国法律也应规定不知情权，有效禁止用人单位和保险公司对劳动者和被保险人实施基因检测或索要基因信息，并严格禁止婴幼儿不可治愈疾病的检测。因此,在临床研究伦理审查中，当个人不知情权与自身健康利益产生冲突时，需前瞻性设计知情同意以解决该两难问题。

作者：周吉银（第三军医大学新桥医院国家药物临床试验机构）

徐剑铖（第三军医大学新桥医院，通信作者）

选自：中国医学伦理学 2017年07月第30卷第7期 852-855

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