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犬猫胃肠道肿瘤

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2024-10-08 10:30

犬猫胃肠道肿瘤

肿瘤类型

犬猫消化道中主要发生的肿瘤类型包括平滑肌瘤（LMAS）、平滑肌肉瘤、腺瘤、淋巴瘤、鳞状细胞癌和肥大细胞瘤。

在犬中，以淋巴瘤、腺癌和平滑肌肿瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤）为主。在猫中，淋巴瘤是最长发生的肿瘤，其次是腺癌和肥大细胞瘤。

胃肠道间质瘤（GISTs）是一种局限于胃肠道的肿瘤，起源于间质细胞，属于非淋巴性肿瘤。许多胃肠道间质瘤都曾被诊断为平滑肌肉瘤，但近来，由研究发现胃肠道间质瘤实际上来源于多能干细胞，他们更近似于Caja1间质细胞而非平滑肌细胞。胃肠道间质瘤和平滑肌肉瘤通过免疫组化来进行鉴别诊断。平滑肌肉瘤不表达c-kit蛋白，因此染色呈阴性，而胃肠道间质瘤表达CD117（KIT），可对c-kit蛋白产生强烈的免疫反应。另外，平滑肌肉瘤对肌动蛋白和肌球蛋白产生强烈的免疫反应，但是胃肠道间质瘤确不一定。此外，还存在一种类胃肠道间质瘤，其免疫组化结果与GISTs相似，但不表达c-kit蛋白。

胃肿瘤

胃肿瘤很少见（不到恶性肿瘤的1%）。雄性发病率为雌性的2.5倍，平均发病年龄为8岁。

在犬中，腺癌占全部胃恶性肿瘤的60%-80%。其中70%-80%的病例会发生转移，最初转移到引流区域淋巴结，然后是肝脏和肺脏。平滑肌肉瘤也可发生于胃部并有50%的病例发生转移。由20%的犬胃肠道间质瘤发生在胃部。在猫中，淋巴瘤是最常见的胃肿瘤，既可在胃部单发，也可以多发。

标准的血液学和血液生化检测结果无特异性且诊断意义不大。低血糖可能是平滑肌瘤和平滑肌肉瘤引起的副肿瘤综合征的症状之一。胃肠道的少量慢性出血可能导致小红细胞低色素性贫血。同样，粪便检查可能发现潜血。

腹部平片往往没什么特征性的病变，胃肠道造影可能会由发现。超声常用于评估胃壁厚度，探查胃部肿物以及转移性病灶。可以在超声引导下对任意病变进行细针抽吸。

内窥镜检查常用于胃癌的诊断。它对胃内异常或侵袭到黏膜的胃壁外肿瘤非常有用。但对于未侵袭到黏膜的胃壁外肿瘤的诊断效果甚微。同理，如果黏膜病变来自继发性炎症反应，而非由于胃壁外肿瘤直接浸润造成，则可能会发生误诊。

治疗胃肿瘤通常需要手术切除，但不包括未发生阻塞的淋巴瘤。在手术之前，要确保腹腔已进行过彻底的探查，尤其是检查肝脏引流区淋巴结，即存在于胃大弯和小弯周围的淋巴结（肝脏和胰十二指肠淋巴结）。为了对肿瘤进行分期可对由明显肿大的淋巴结进行切除式活检并对大小正常的淋巴结进行切开式活检。根据在胃部切除的位置和大小，可使用不同的切除方法。胃的切除既可手动切除也可使用自动缝合器。在很多病例中，手术切除的难度主要源于肿瘤的位置和范围：位于幽门和十二指肠大乳头的肿瘤手术难度很大；此外，切除范围较大的手术需要进行胃肠吻合术，且胆道位置的偏移可能会引发疾病，无法保证存活率。因此，应在手术的期望于手术范围以及其并发症间做以衡量。

当必须切除幽门时，余下的胃必须在消化道远口端吻合。它可以和十二指肠吻合（胃与十二指肠吻合术），又称Billroths I 式切除术，或与空肠吻合（胃空肠吻合术），又称Billroth II式切除术。在可能条件下，首选胃十二指肠吻合术，因为它更符合生理特点且发病率更低。

在任何情况下，若发生恶性胃肿瘤，即使完全切除的病例，预后都较差。大多数的犬在6个月内由于肿瘤复发或发生转移而死亡。对于胃肿瘤引起的梗阻，手术可能又一定缓解作用。辅助治疗尚未被证明有效。平滑肌肉瘤的病例在完全切除后可能预后良好。对良性肿瘤来说完全切除预后良好。

小肠肿瘤

小肠肿瘤的确切发病率尚未知，但它们占犬猫肿瘤的比例可能高达8%-13%。最常发生在中年到老年动物。肠道腺瘤，平滑肌瘤，平滑肌肉瘤和淋巴瘤对雄性犬的性别偏好已经又报道。

在犬中，小肠肿瘤没有大肠肿瘤常见，主要为淋巴瘤、腺瘤和平滑肌肉瘤。在猫中，小肠肿瘤比大肠肿瘤常见，主要为淋巴瘤，腺瘤和肥大细胞瘤。

临床症状包括呕吐，厌食，体重减轻和腹泻。临床病理学检查无特异性。与胃肿瘤相似，一些肠道肿瘤可能会引发贫血和低血糖为主的副肿瘤综合征。慢性吸收障碍和贫血可导致低蛋白血症。当肠道肿瘤导致溃疡产生时也可出现全身败血症和感染性腹膜炎。

在20%-40%的病例中腹部肿物可以通过触诊摸到。

腹部平片可能观察到腹腔肿物（40%）或肠道梗阻。肠道淋巴瘤的病例则可能发生在其他器官（尤其是肝脏和脾脏）。随着超声检查使用范围越来越广准确度越来越高，X线片造影检查已不常使用了。

腹部超声检查在发现和定位肠道肿瘤方面比X线检查更为敏感。它可以精确测量肠壁的厚度，并评估其正常的分层结构，这是怀疑消化道肿瘤的2个主要指标。正常分层结构丢失有助于区分肿瘤性和非肿瘤性肠壁增厚：99%的肿瘤性病变可造成分层结构消失，而88%的非肿瘤性病变其肠壁分层结构是正常的。如果我们观察到分层结构消失，病变为肿瘤的可能性为炎症的51倍。肠壁厚度超过1cm的其是肿瘤的可能性将增加4倍。比起局灶性病变，弥漫性病变多可能是非肿瘤的。

腹部超声对肿瘤的分级也非常有帮助，它可以评估腹部淋巴结，肝脏，脾脏，肠系膜，大网膜，腹壁以及其他可能发生转移的腹腔器官。超声还可以对可疑的肠道肿物进行超声引导下细针抽吸活检。

除非梗阻性淋巴瘤和潜在的肥大细胞瘤之外，治疗肠道的主要方法是手术切除。除非肿物与周围器官或体腔大面积粘连，否则切除肠管通常就可以将肿瘤完全切除。

对于未发生转移的病例，在小肠肿瘤完全切除后动物可以长期存活，但由于败血症，腹膜炎或对无法手术切除的小肠肿瘤的病例实施安乐死，围手术期死亡率可达30%-50%。

一项研究表明，对小肠实质性肿瘤进行手术切除后存活时间为1年的比例约为40%。据报告显示对患小肠腺瘤的病例若不进行治疗其生存期仅为12天，而进行手术切除后则为4-10个月。患小肠平滑肌肉瘤的犬在进行手术切除后围手术期中位存活时间是7.8到21.3个月。相似的，患小肠间质瘤的犬在进行手术切除后围手术其中位存活时间大于3年。

在猫中，患小肠腺瘤的猫若不进行治疗，其生存期不到两周，而进行手术切除的猫，如果能度过围手术期，存活时间为5-15个月。

除了在少量病例中有效外，几乎没有证据可以证明辅助化疗对小肠肿瘤治疗有帮助。大多数治疗方案是阿霉素为主的尝试。腔内化疗可以对于腹腔肿瘤的治疗可能有效。但是，肠道淋巴瘤是个例外，化疗是治疗肠道淋巴瘤的主要方法。胃肠道淋巴瘤化疗的原则可遵循其他淋巴瘤的治疗。猫科动物胃肠淋巴瘤的预后可能高度依赖于它的亚型：淋巴细胞性胃肠淋巴瘤的病例占75%并且其中70%至90%对治疗有反应，平均存活时间约为2年。相反，淋巴母细胞性淋巴瘤占25%，但只有小于20%的病例对治疗有反应，且平均存活时间在3个月内。

由于无法将肿瘤与其他器官隔离开，而放疗会对其他腹腔器官造成辐射毒性，因此很少进行放疗。

结直肠肿瘤

在犬中，肿瘤常发生于消化道的结肠和直肠部分。大部分的良性肿瘤为腺瘤和平滑肌瘤。结直肠腺瘤的实际发病率尚未知，但其可能比结直肠其他肿瘤的总数还要高。在人类医学中对从腺瘤到原位腺癌，进一步到腺癌的病理学过程都是很清楚的。类似的研究进展在犬中也已经也已实现。最常见的恶性肿瘤是腺癌，平滑肌肉瘤，淋巴肉瘤和浆细胞瘤。除了平滑肌肉瘤常见于盲肠外，其他肿瘤常发生在升结肠和直肠。

结肠和直肠腺癌的转移率往往比小肠腺癌小的多。平滑肌肉瘤很少发生转移且即使转移也常发生在晚期。另外，由于平滑肌肉瘤病程发展缓慢，即使存在明显的转移其存活时间也较长。最后，结直肠浆细胞瘤侵略性较小，并称发展缓慢。

因此，在犬中，结直肠肿瘤的主要治疗手段是广泛手术切除，有时以此方法是可以治愈的。此外使用手术切除法治疗游离性结直肠淋巴瘤的适应性和利弊仍有待讨论，因为这种淋巴肉瘤与其他淋巴瘤具有不同的生物学表现。

在猫中，结直肠肿瘤没有小肠肿瘤发生频率高，常发生在结肠和直肠且很少为良性。最常发生的肿瘤类型为腺癌，淋巴瘤和肥大细胞瘤。在1项对46例病例展开的回顾性研究中，这些肿瘤分别占所有病例的46%，41%和9%。在犬中情况则相反，在猫中这些肿瘤频繁的发生转移且手术通常只是多模式综合治疗的一部分。在犬中，手术切除对于结肠淋巴瘤的治疗起着重要作用。

结直肠肿瘤手术治疗的目的是对其进行广泛切除，同时控制短期和长期的并发症。

结肠切除对于有足够经验的外科医生来说很简单。另外，结肠可广泛切除而不会由于体积变化而在临床上引起功能的丧失且粪便的性状也可长期保持稳定。从技术上讲，因直肠大多位于骨盆腔内，切除时会收到骨盆阻碍。它的头侧和尾侧可分别通过腹部或会阴部切除（背侧，外侧，拉出或外翻）。它的中间部分可通过截骨术（从腹侧）来暴露骨盆，或者通过骨盆的尾端置换这部分肠管，使得它可以经会阴部取出。

从复测通路到达直肠可通过分裂骨盆-分离耻骨联合或截掉耻骨联合合并抬高骨盆底来实现。前者更快且伤口愈合有关的并发症更少，但手术暴露的通路相当狭窄。截掉耻骨联合时一个更具侵入性的方法，但提供了一个更大的手术视野，并且术后并发症较少。

从背侧到达直肠的方法是从会阴进入，在背侧向肛门做倒U型切口。将直肠尾骨肌从其插入尾椎的部分切开。其回缩会暴露直肠旁隐窝，腹膜反折位于头侧和尾侧的脊椎和直肠之间。他们的位置关系是很重要的，因为周围有负责盆腔中自主神经支配器官的骨盆神经丛。一项研究表明，当这些神经得到保留，则可保证正常排便，若他们被破坏，粪便控制能力也会丧失。这种方法暴露的视野有限，尤其是直肠的腹侧部。这种方法适用于肿瘤位于直肠背侧中三分之一的位置。由于肛门括约肌的存在遮挡了直肠，因此大多从尾侧切除直肠的方法不可实现，这使得结肠吻合术的操作更为复杂。

从侧面暴露直肠的方法类似于从会阴修补会阴疝的方法。为了暴露直肠，将盆腔隔膜与提肛肌和肛门外括约肌钝性分开。暴露面积的局限性可以通过钝性分离和直肠的尾部回缩进行扩大。这种方法适用范围很小。

应尽可能多的胞瘤直肠来降低术后排便失禁的风险。仅保留肛门外括约肌的不足以进行正常排便控制。尾端最多1-2cm的直肠黏膜的敏感性是控制粪便失禁和排便反射的功能的关键。相反，在肛门内括约肌的胞瘤并非硬性要求，4个动物发生排便失禁并且有2例被执行安乐死。对尾端切除的限制尚未报道，因为无法确定排便失禁的动物是否进行了恰当的尾端切除。在一项关于11只犬的研究中，只有一例需要延伸到肛肠边缘的尾端切除术。所有其他的病例都可以保留至少1厘米尾端直肠。

与小肠肿瘤相似，大肠肿瘤的辅助化疗的治疗价值在很大程度尚是未知的。在一项关于猫的研究中发现，当以阿霉素辅助时，使用辅助治疗的结肠性腺瘤的猫比没有进行任何辅助化疗的猫存活较长。