电休克疗法，漫漫长路始至今 | 协和八
精神科发展已有千年，然而精神疾病的药物治疗史仅有数十年，电休克治疗（亦称电抽搐治疗）作为一种成熟的、有效的精神障碍物理治疗方法，历史早于抗精神病药物。跟随精神疾病治疗史及麻醉技术发展的脚步，电休克发展阶段大致可分为以下几个时期：
化学药物引发抽搐时期
早在 16 世纪，樟脑（camphor）被发现可以引发抽搐。随着生物医学的发展，人们愈发希望通过客观的生物医学解决精神障碍，20 世纪早期，人们对精神障碍的生物学治疗热情及兴趣增加，鬼畜的精神外科手术、胰岛素休克亦在这个时期出现。
樟脑 图片来源：vegihealth.com
1934 年，匈牙利神经精神学家 Ladislas Joseph von Meduna 观察到癫痫患者大脑胶质细胞数目增多，而精神分裂症患者大脑胶质细胞数目减少，便假设癫痫与精神分裂症生物学上存在对抗作用。在动物实验后，樟脑再次用于诱发治疗性癫痫发作。1934 年，首例紧张性精神分裂症患者通过使用肌内注射樟脑油性制剂产生癫痫发作成功治疗。在当时出现了一些对精神障碍患者使用樟脑诱发癫痫发作取得疗效的案例。然而这一学说在现在看来并不正确，临床上反复癫痫发作的患者较常人更容易出现遗忘、抑郁、幻觉、妄想等症状，每次癫痫发作均对大脑造成损伤，即癫痫所致精神障碍。然而目前电休克治疗确实能够治疗精神障碍，欲知为何，且看下文。
由于樟脑制剂作用时间过长，被 pentylenetetrazol（五甲烯四氮唑）替代。但这种制剂同样存在问题，主要是在意识清晰的状态下，患者会感激很「蓝瘦」——如心率增快、恐惧感、肌阵挛等。因此，需要一种可控的、舒适程度高的癫痫发作方法来改良此方法。
电抽搐时期（ECT）
果然，1937 年，意大利神经精神病学家 Ugo Cerletti& Lucio Bini 开始用电流诱发癫痫，经过动物实验，他们可以安全地将电流通过动物大脑并达到治疗目的。1938 年，首个电抽搐治疗（electroconvulsive therapy，ECT）用于治疗一个妄想伴行为紊乱的病人，经过1次治疗后患者症状便得到缓解，11 次治疗后痊愈。电抽搐治疗更可靠，比化学药物诱发癫痫作用时间更短。20 世纪 40 年代，电抽搐治疗取代了化学抽搐，并在 1940 年美国引入并首次使用电休克治疗。
由于缺乏其他有效治疗方法，电休克治疗在 20 世纪 40 年代为精神障碍的首选治疗方法。但是电抽搐过程中病人全身肌肉痉挛、强直、收缩，并发症较多如呼吸暂停，严重可引发骨折、心脑血管疾病。为了解决这些问题，人们持续探索更安全的方法。1940 年，A.E.Bennett 使用箭毒碱作为肌松剂预防骨折。
儿童的电休克治疗 图片来源：www.medscape.com
但在二十世纪中期，随着精神科药物的出现，电休克治疗的在精神障碍中的应用有所减少；且反精神病运动的兴起，使得电休克疗法也成为攻击对象，被认为是强加在病人身上的治疗，如电影《飞越疯人院》对精神病疾病标签、禁锢人性的治疗手段进行批判。
改良的（无抽搐）电休克治疗时期
但是，药物的副作用逐渐被认识到，精神障碍治疗手段愈加人性化，电休克治疗再次引起重视，越来越广泛地应用于难治性精神疾病，且麻醉技术改善，电休克的过程得到改良。1950s，琥珀酰胆碱替代了箭毒碱，患者发作过程中不会出现肌肉抽搐。其他麻醉方面的改进包括治疗过程中给氧，改变了癫痫发作过程中对大脑的损伤从而起到大脑保护作用，降低癫痫发作在大脑损伤中的病理损伤，成为改良电休克（modified electroconvulsive therapy，MECT) 起作用的一个因素，同时血氧饱和度及心率的监测亦趋于标准。电休克治疗过程中脑电监测，亦使得电休克安全性提高，疗效指标更明确。1985 年，NIH（National Institute of Health） 认可了电休克治疗在精神障碍中的治疗地位，并支持使用标准操作流程。
1970s－1980s所使用的电休克治疗仪
图片来源：维基百科
90 年代以来，改良电休克治疗相关研究越来越多，主要是针对电休克适应证、治疗电量（电流强度）、与药物结合的治疗、副作用方面的研究，电休克的接受性亦越来越高。改良电休克治疗可用于各种精神障碍如精神病性障碍如精神分裂症、抑郁症、躁狂症，同时对于某些难治的内科疾病有效，如难治性帕金森病、癫痫持续状态、垂体功能低下。对电休克治疗的禁忌症以及特殊人群如儿童、老年人、孕妇中的使用亦愈加成熟。对电休克的不良反应如记忆下降、谵妄、肌肉疼痛、心血管并发症的应对措施增强，术前评估包括精神状态、躯体疾病、麻醉风险、知情同意、药物使用等。目前电休克治疗程序包括：6-8 小时前禁食禁水、监测生命体征及脑电图、诱导麻醉及肌松、电刺激、评估痫性发作情况、治疗后护理。
MECT 虽然脑内作用机制不明，可能机制为改善神经递质水平、增加海马部位体积、增加脑神经营养因子水平等，但确实是一种快速起效、相对安全的治疗方法，对需要迅速改善状态的精神障碍患者如木僵状态是首选治疗方案。
总而言之，电休克并非可怕如其名，亦不是精神病院用于惩罚病人的工具或「酷刑」。
你看懂了吗？
作者提问：电休克治疗到底是什么？
答案：是用一定量电流通过大脑引起脑电活动、神经递质水平等改变的一种治疗手段，尤其是使一些难治性精神障碍以及严重自杀观念、木僵等状态得到改善。
参考文献
1. The practiceof electroconvulsive therapy. Second edition. A task force report of theAmerican Psychiatric Association. 2001.
2. Kaplan＆Sadock’sComprehensive Textbook of Psychiatry.9th edition.2009.
*本文图片均来自作者
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男，45岁。呕血、便血2天。突然恶心并呕出大量鲜血，头晕、四肢乏力。乙肝病史24年。查体：腹部膨隆，肝肋缘下2cm，脾肋缘下4cm，移动性浊音（+）。
题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
本期主播：波棱瓜子��
作者：崔飞环
编辑：紫花地丁
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