动物医院常用表格知情告知书汇编.docx
宠物安乐死同意书 病历号： 宠物名： 类别：□犬 □猫 □其他 宠物主人（委托人）： 病症/诊断： 经医方充分告知爱宠现状，基于人道精神，为减轻爱宠的痛苦，宠主特签署本《安乐死同意书》，全权委托医方对爱宠施行人道安乐死术。 《同意书》签字人承诺本人是宠物的所有人或具有充分委托授权，有完整权力决定是否对该宠物实施安乐死术，若安乐死执行后，任何第三人针对上述行为基于宠物的所有权向实施安乐死医院及相关医疗人员主张权利的，由《同意书》签字人自行承担一切责任。 《同意书》签字人承诺基于自身真实意愿作出上述艰难决定并同意承担相应不可逆转的后果，承诺对实施安乐死医方不主张赔偿或法律责任。 本《同意书》签字后即刻生效，在医疗操作开始后即无法撤销。 宠主声明： 本人已经充分了解并接受相关风险与责任，愿意承担相关医疗处置费用（若进行遗体处理，则需承担遗体处理费用），同意对爱宠立即施行安乐死术。 宠物主人（委托人）签名: 日期： 年 月 日 联系电话： 联络地址： 本《宠物安乐死同意书》一式两份，宠主院方各自留存一份。以下无正文。 宠物病危告知书 病历号： 宠物名： 类别：□犬 □猫 □其他 宠物主人（委托人）： 目前诊断： 目前症状： 您的爱宠虽经我院医护人员积极诊治，目前病情仍然严重，已危及生命，特此告知。 医师声明： 医护人员已向宠主充分告知宠物目前的危重病情、需要进行的救治措施以及可能出现的风险和不良后果。 2. 医方将严格履行各项操作规程，竭尽全力救治您的爱宠，但无法对所有的医疗行为最终结果做出有效或治愈的承诺或保证。 3. 紧急情况发生时，当值医护人员会主动采取必要急救措施，并尽快与宠主联系沟通病情，期间发生的合理急救诊治费用需由宠主承担。 医师签名： 日期： 年 月 日 宠物主人(委托人)同意： 关于宠物病情危重的情况，医护人员已向本人充分告知目前需要进行的救治措施以及可能出现的风险和不良后果，本人已充分了解和接受相应风险并保证紧急联络电话畅通。 本人理解站在医疗科学的立场上，医方无法对所有医疗行为做出有效的承诺 或保证，无论救治行为最终成功与否，都会自愿按约定支付实际发生的医疗费用。 宠物主人（委托人）签名： 日期： 年 月 日 紧急联络电话： 本《宠物病危告知书》一式两份，宠主院方各自留存一份。以下无正文。 院区 出院日期 年 月 日 出 院（宿）验 收 表 Discharge Check List 病历号NO. 宠物名Pet Name 医师Dr. □住院Hospitalization □寄宿Accommodation 请医疗人员填写 Filled by staff 医助签名 前台签名 是/Y 否/N 其他/Others 宠物外观是否已清洁？ Is the pet clean in appearance? □ □ □
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