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临床兽医如何有逻辑地诊断病例？最新资料告诉你什么是模式识别诊断法

萌宠菠菠乐园
2024-10-11 01:48

宠医客-助力宠物医生终身成长

Jill E.Maddison1和Holger A.Volk2

1.英国伦敦皇家兽医学院临床科学与服务系

2.德国汉诺威兽医大学小动物医学和外科学系

宠医客编译，如需转载请与宠医客联系

•有典型表现的常见疾病。

•有独特临床症状的疾病。

•如果只有少数几种诊断的可能性，如容易记住的或容易通过常规检查诊断或被排除的

•如果兽医有丰富的经验，阅读大量资料且与时俱进，定期和批判性地思考所有的诊断，且记忆力良好。

前情提要：Sundance是一只17岁的已绝育家养短毛母猫，有1个月的食欲增加(多食)和饮水增加(多饮)病史。主人在这段时间里注意到体重明显减轻。Sundance似乎比以往更焦躁，要求更多的食物和关注。体格检查显示猫明显消瘦，体况评分（BCS）为3/9，且心率升高(心动过速)为每分钟240次。无其他明显异常。

或者，即使临床医生经验丰富，对于不常见的疾病或症状不典型的常见疾病，当动物表现出不能辨认为某种特定疾病的很多临床症状，或者临床体征模式提示某些疾病，但不是特异性的，它也可能存在缺陷。

再来看我们之前提到的第二个病例。

前情提要：Brutus是一只10岁已去势的达尔马提亚公狗，有3天的呕吐胆汁和10天的排尿、饮水增多(多尿/多饮)病史。食欲也在过去10天内明显减少。体格检查发现精神沉郁和脱水，没有其他明显异常。

经验丰富的兽医遇到Brutus所考虑的鉴别诊断包括肝病、肾功能衰竭、肾上腺皮质功能减退、高钙血症和糖尿病。

常规血液检查将非常有帮助(前提是正确分析)。即使兽医没有考虑到潜在的疾病(尽管这可能会阻碍与主人的讨论)，也可以从合适的综合测试中获取足够的信息。

Brutus经检查发现肝酶显著增加、高钙血症，最终诊断为高钙血症伴有肝淋巴瘤（经超声引导下活检证实）。

继续看第三个病例，Erroll是一只4岁已去势的缅甸公猫。2周内有间歇性呕吐史，呕吐物有胆汁样物。过去的4-5天里，Erroll逐渐变得厌食和沉郁。发病前24小时，猫还出现排尿困难，且尿中带血。主人没有观察到腹泻。饮水量在过去24小时内可能有所减少，但之前是正常的。体格检查发现精神沉郁并且脱水。直肠温度正常(38.1℃)。心率上升到每分钟220次。粘膜颜色差，毛细血管再充盈时间(CRT)大于3秒。腹部触诊无明显异常——肾脏触诊正常，无疼痛感。膀胱含有一些尿液，但感觉正常且可以轻松排尿。

Erroll所展示的临床症状模式非常奇怪，发病涉及不同的身体系统，即使是非常有经验的临床医生对于所有症状也不能给出“明显”的简单解释。血检只显示炎症性白细胞象。最终诊断为胰腺脓肿和腹膜炎(培养出大肠杆菌)，以及尿路感染(培养出大肠杆菌)。

临床医学中的诊断偏差

可用性偏差

因为最近接诊的病例而倾向于作出某种诊断

锚定偏差

初步诊断是有利的，但具有误导性。临床医生坚持最初的诊断，不愿意改变想法

框架偏差

忽略不符合自己诊断的症状或检查

证实偏差

是指有选择性地选择信息来证实自己的猜测而不是去推到猜测。临床医生只寻求或注意能证实诊断的信息，而不是寻求或忽略与诊断不符的信息。

过早确诊

在获得可能诊断后未能寻找其他信息，结果过早地确定诊断结果。

关于血检

常规诊断测试，如血液学、生化和尿液分析，在进一步了解临床状况非常有用。但对有可能的诊断做出任何评估之前，依靠血液检查(通常被称为最小检查数据)可能对某些系统的疾病有用，但对其他系统完全没有帮助。

例如，严重的肠道、大脑、神经、肌肉、胰腺(猫)和心脏等甚至危及生命的疾病，很少会引起临床常规检测的血液学和生化参数的显著变化。当结果不能明确地证实诊断时，过度依赖血液检查来引导我们走向正确的临床方向也是有问题的。兽医无方向地寻找疾病的线索，可能会浪费大量的时间和客户费用。当然，无差别血液检测对费用影响可能相当大，许多客户不能或不愿支付全面检测的费用。使用血液测试来“筛查”诊断可能会产生误导，因为任何检测的敏感性和特异性在很大程度上受到检测技术的准确性和某种疾病患病率的影响。

正是由于这些原因，本文希望帮助兽医师为临床病例的结构化诊断制定一个框架，容易记忆、稳固，原则上可应用于众多临床病例。正式术语为：基于问题的临床归纳推理（Problem-based inductive clinical reasoning）。

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