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减少抗生素滥用行为社会规范反馈干预方法系统文献综述分析

萌宠菠菠乐园
2024-10-17 05:24

近年来，抗生素滥用导致的细菌耐药性（antimic-robial resistance，AMR）增加已成为全球日益严重的公共卫生问题。世界卫生组织（World Health Organiza-tion，WHO）于2014年首次发布的全球抗菌药物耐药性监测报告称，未来抗生素滥用情况如果继续发展，人类在面对细菌感染时将会陷入无药可用的境地[1]。此外，抗生素滥用还会导致药物不良反应的发生、增加自限性疾病的卫生服务需求以及增加疾病的经济负担[2-4]。2016年，中国发布了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016 — 2020年）》[5]，旨在从多领域开展有效遏制细菌耐药的行动。国家卫生健康委员会希望将此项工作逐步从“以行政部门干预为主”转变为“以多学科专业实践管理为主”，让抗生素合理应用理念渗透到日常医疗活动的各个方面，为此在国家专项整治和政府严格监管促进抗生素合理使用取得一定进展的同时[6-7]，也迫切需要更全面、高效的抗生素管理举措。近年来，国际学者较为重视将行为科学理论应用到改善医生临床专业行为方面[8]，社会规范是一个群体用来决定价值观、信仰、态度和行为的隐性或显性规则和标准，而审计与反馈是卫生服务机构常使用的一种质量改进技术，可通过收集医护人员绩效数据向个人提供总结报告，而社会规范反馈（social norm feedback，SNF）则是作为审计与反馈的一个组成部分，通过提供某一行为同行比较的信息，了解个体行为与同行的差异[9]。SNF应用行为科学的原理为当人们认为自己是一个异常者时，往往倾向于调整自己的行为以适应社会规范[10]。在医疗机构中，来自患者或同行的压力常会影响到处方者的抗生素处方行为[11]，因此在SNF干预时旨在利用同行抗生素处方信息与医生自身处方信息进行比较来调整医生的抗生素处方行为，此方法以较为温和的干预方式“轻推”医生转变处方行为。为了解减少抗生素滥用行为的SNF干预方法，为中国开展SNF干预减少抗生素滥用行为提供参考依据，本研究通过检索PubMed数据库、Embase数据库、Web of Science数据库和Scopus数据库，并辅以文献追溯法收集各数据库2000年1月 — 2021年10月公开发表的关于减少抗生素滥用行为SNF干预的相关英文文献，对减少抗生素滥用行为的SNF干预方法进行了系统文献综述法分析。结果报告如下。

1. 资料与方法

1.1 文献检索策略

在PubMed数据库、Embase数据库、Web of Science数据库和Scopus数据库中检索2000年1月 — 2021年10月公开发表的关于减少抗生素滥用行为SNF干预的相关英文文献, 同时手动检索更多相关文献。末次检索日期为2021年10月8日。其中，在PubMed数据库和Embase数据库中检索抗生素使用和SNF相关词条的主题词，在Web of Science数据库和Scopus数据库中检索文献的标题、摘要和关键词。抗生素使用词条包括“anti-bacterial agents”、“antibiotic*”、“antibiotic stewardship”、“antimicrobial stewardship”、“antibiotic management”、“antibiotic prescriptions”、“antibiotic prescribing”、“antimicrobial-prescription”、“bacterial Infections”、“drug prescriptions”、“drug resistance”、“abuse of antibiotics”、“overuse of antibiotics”、“antibiotic abuse”，SNF词条包括“social norm feedback”、“social norms”、“social norm*”、“audit and feedback”、“feedback”、“feedback intervention”、“formative feedback”、“information feed-back”、“behavior therapy”、“behavioral interventions”、“social comparison”、“peer comparison”，两类词条间的检索关系为“and”，各类词条内的检索关系为“or”。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）开展实证研究，包括随机对照试验、非随机对照试验或研究前后自身对照的研究，并得出定性或定量结果；（2）对抗生素处方行为进行反馈，以减少抗生素处方或不适当的抗生素处方为目的的研究；（3）研究人员在抗生素处方行为反馈过程中利用同行比较方式或作者认定为采用SNF干预方法；（4）在医疗环境下对拥有处方权的医生进行的反馈干预研究。排除标准：（1）以非英语语种发表的文献；（2）不以SNF作为主要干预措施的研究；（3）在宠物医院或其他非人群就医场所的研究。

1.3 数据提取

收集文献资料，内容包括第一作者、发表年份、研究地区、样本量、研究方法、干预效果、干预的医疗机构类型、信息反馈对象、同行比较时抗生素处方名次信息的展示方式、相邻两次反馈干预间隔、信息反馈传播媒介、SNF处方行为干预配套的干预包和SNF干预效果的评价指标等。由2名研究者分别进行数据信息的筛选，当意见不统一时由第3名研究者定夺，最终纳入的文献经所有人讨论确认。参照其他相关文献[12-13]，干预效果分为干预有效、干预部分有效和干预无效；其中，干预有效指研究中涉及同行比较的干预结果相较于对照组或基线差异均有统计学意义，干预部分有效指研究中涉及同行比较的干预结果相较于对照组或基线有 ≥ 1项差异有统计学意义，干预无效指研究中涉及同行比较的干预结果相较于对照组或基线差异均无统计学意义。

2. 结　果

2.1 文献基本情况（图1、表1）

第一作者发表年份研究地区研究方法干预效果 Hallsworth M[14]2016英国RCT干预有效Bradley DT[15]2019英国RDD干预有效Ratajczak M[16]2019英国RDD干预部分有效Meeker D[17]2016美国RCT干预有效Schwartz KL[18]2021加拿大RCT干预部分有效Dutcher L[19]2021美国RCT干预部分有效Chang Y[20]2020中国RCT干预有效Milani RV[21]2019美国准RCT干预有效Hemkens LG[22]2017瑞士RCT干预部分有效Naughton C[23]2009爱尔兰RCT干预部分有效Cummings PL[24]2020美国准RCT干预有效Daneman N[25]2021加拿大RCT干预部分有效Elouafkaoui P[26]2016英国RCT干预无效Wattal C[27]2015印度RCT干预无效

共检索出相关英文文献3546篇，经查重、提取摘要和全文阅读后筛选出12篇文献，再从检索出文献的参考文献中通过手动检索纳入符合要求的2篇英文文献，最终纳入14篇英文文献。研究地区涉及英国、美国、加拿大、中国、瑞士、爱尔兰和印度7个国家，研究方法包括随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、断点回归设计（regression discontinuity design，RDD）和准RCT。干预效果评估中，6篇为干预有效，6篇为干预部分有效，2篇为干预无效。

2.2 干预的医疗机构类型

SNF干预的机构常为当地抗生素滥用的严重区域，主要为基层医疗卫生机构[14-23]，还包括三级医院[27]、专科医院（如长期护理机构和口腔医院）[25-26]及研究纳入当地所有医院的某个部门（如急诊部门）[24]。在初级保健机构开展的研究多不区分病种，仅对医生总的抗生素处方情况进行收集[14-16, 20, 22-23]，部分研究在专科医院或在医院的特定科室针对某一高抗生素处方病种进行干预，如急性呼吸道感染[18-19, 21, 24]。

2.3 信息反馈的排名单位

在有选择性纳入高抗生素处方指标的医生或机构的研究中，进行排名的信息反馈单位主要包括3种：（1）以机构为单位进行排名[14-16, 23]，即根据抗生素处方相关指标对所纳入的机构进行排名，对被认为是高抗生素处方机构中的所有医生进行干预，机构内可同时存在高或低抗生素处方指标医生；（2）以医生为单位进行排名[17-22, 24-26]，即对被认为是高抗生素处方指标的医生进行干预，机构内可能同时存在干预与未被干预的医生；（3）以医生群体进行排名[27]，即在一所医院内对纳入研究的医疗小组进行排名，小组中存在来自同一科室的多名医生。

2.4 同行比较时抗生素处方名次信息的展示方式

同行比较时抗生素处方名次信息的展示方式包括以模糊同行排名值进行展示[14-19]、以精确同行排名值进行展示[20-21, 24-25]和以同行抗生素处方均数比较值进行展示[22-23, 26-27]。模糊同行排名指在反馈信中给予排名在同行前几名的模糊信息，其目的是告知排名对象是高或较高抗生素处方医生或者机构，研究多采用抗生素处方指标排名前10 %、20 %或25 %为界值。考虑到极端值影响，研究中可剔除排名前1 %的极高抗生素处方医生[16]，同时针对有明确抗生素处方指南的疾病种类可计算最不恰当的抗生素处方率，并利用该指标进行针对性反馈，如计算呼吸道感染的不恰当抗生素处方率，通过邮件发送给90 %的初级卫生保健医生，告知其不是呼吸道感染抗生素处方最合理者[17]。精确同行排名常通过线性图或柱状图直观显示医生所在科室、医院或地区的排名，此排名方式便于医生直观了解自身抗生素处方率在同行中的具体位置。此外，研究中还涉及对医生具体排名信息的公开与否，在Cummings等[24]研究中，抗生素处方信息进行盲法排名，即以医生的ID号代替医生姓名；而在Milani等[20]研究中，具体反馈信息是先进行盲法排名而后再获得其具体排名，即最初医生收到的信件中只能了解自己具体的排名情况与当地医生抗生素处方的总体情况，无法得知其他医生的排名信息，而在之后的反馈中每位医生均能清楚得知每位参与者的具体排名信息。同行抗生素处方均数比较主要针对某种特定疾病，利用折线图或柱状图将医生抗生素处方指标与当地同行平均值进行比较[14, 22-23, 25-27]，该反馈方式的反馈对象通常包括高与低抗生素处方的医生，医生可通过反馈得知其抗生素处方是高于或低于当地医生，从而调整自己的抗生素处方行为。

2.5 相邻2次反馈干预间隔

在纳入的文献中有11项研究进行重复性反馈，主要以每月[17, 19, 27]或每季度[14-16,22,25]进行信息反馈，同时还有每2周[21]、每10天[20]以及不规律性反馈[24, 26]。

2.6 信息反馈传播媒介

医生的同行比较反馈信息可通过纸质邮寄信件[14-16, 23, 26]、电子邮件[17-19, 21, 24, 27]或当地开发的可用于信息反馈的系统[20, 22, 25]3种方式获得。3种信息反馈手段差别在于纸质信件存在短期滞后，而信息反馈系统可查看更为详细的信息，便于不同时期反馈信息的比较，且部分提供动态信息[25]，实时更新反馈信息。

2.7 SNF处方行为干预配套的干预包

SNF常与其他措施相结合研究不同干预措施单独或是叠加的效果，以求干预效果的最大化。干预包主要包括患者宣传教育、处方开药指导和处方沟通策略3种。患者宣传教育是研究者通过设计可用于张贴的宣传海报或是便于患者取阅的小册子[14-16, 21]，将这些教育材料放于干预组诊疗室，内容主要包括抗生素处方滥用的危害、抗生素处方适应症，以求通过对患者宣传教育来降低对抗生素处方的需求。处方开药指导是依托明确、详细的临床抗生素处方指南有针对性地对医生进行指导，主要用于有具体抗生素指南的疾病，如呼吸道疾病[17-19, 21, 24]；针对多病种干预或是无具体抗生素处方指南的疾病，则通常在随附信件中提供针对某种疾病抗生素处方种类或抗生素处方持续时间的建议。处方沟通策略是针对医生提供宣传材料告知医生当前抗生素滥用情况的严重性以及开不当抗生素处方的后果[21, 24, 26]，并提供可能减少抗生素处方的策略，如掌握与患者用药沟通策略[19]、给予患者自我保健建议以及难以判定是否需要开抗生素时积极与同行交流[12, 16]。

2.8 SNF干预效果的评价指标 2.8.1 评价干预前后抗生素处方的相关指标抗生素处方指标

主要包括干预前后标准化抗生素处方率的变化、标准化抗生素处方总量的变化、限定日剂量（defineddaily dose，DDD）和根据特定病种计算的不恰当抗生素处方率。Hallsworth等[14]、Bradley等[15]和Ratajczak等[16]在英国的研究中均以每季度为单位计算每千人特定年龄 – 性别相关处方数（specific therapeutic group age-sex related prescribing units, STAR-PU ），该指标主要将年龄作八分类、性别作二分类指标，而后根据当地数据库中不同疾病类型计算特定年龄段、不同性别的人群抗生素处方权重[28]，由此计算标准化抗生素处方率的变化，以便于不同机构抗生素处方率的计算与比较；标准化抗生素处方总量是在无法得知患者处方个人信息时收集特定时段的抗生素处方总量[18-19]；总抗生素处方或特定抗生素处方的DDD可依据每百张床位数或每百次处方计算[26-27]；特定病种不恰当抗生素处方率主要收集不恰当抗生素处方数量在总抗生素处方数量中的比例[17, 19, 21, 24]。另外，使用长期抗生素处方率（抗生素处方时长 > 7 d）可探究干预前后医生长期抗生素处方单的变化情况，评估长期抗生素处方干预前后变化[18, 25]。

2.8.2 评价干预前后成本效益的相关指标

部分研究在评估抗生素处方相关指标变化后会评估干预材料的成本以及效益等指标[14-16, 18, 22-23, 25]，主要评估干预后节约的处方费用、干预材料的成本和患者的收益指标。患者收益指标包括干预前后卫生机构住院率或住院天数的变化、住院患者死亡率的变化、干预前后抗生素处方带来潜在危害，如药物不良反应、耐药菌的感染等[22, 25]；根据干预前后抗生素处方量的变化可直接估计卫生部门节约的处方费用[14-16, 18, 23]；干预材料的成本通常涉及到印刷以及派送的成本，一般不包括干预期间所耗费的时间成本。但本研究纳入的使用电子邮件或信息反馈系统进行研究的文献[17-22, 24-25, 27]中均无具体电子邮寄制作或是软件开发所涉及的成本指标，因此无法评价此方式的干预成本。

3. 讨　论

本研究发现，大多数研究[14-25]均证实SNF干预方法对减少抗生素滥用行为具有有效性，提示SNF作为一种创新的抗生素管理方式，其低成本高效益的特点在未来有较大的应用前景。而中国抗菌药物管理与政策干预的大部分措施属于自上而下的“硬措施”或理论化知识培训，在防止抗生素滥用的具体干预环节常需要针对患者 – 医生双方面对面的干预，此类干预方法干预成本较高，且可能难以大范围开展[29]，但目前国内尚缺乏针对临床实践特征并依托专业文化的“软措施”，因此有必要引入影响医生处方行为的SNF干预措施。

不同的研究中采取抗生素处方指标存在差异，指标的选择可能会影响医生的处方行为。从干预前后抗生素处方指标变化率来看，相较于应用总抗生素处方指标所开展的研究[14-16, 20, 22-23, 25] ，医生针对可用于评价抗生素处方适当性的特定疾病进行干预后结局变化可能更为明显[17, 21, 24] ，这可能与对高抗生素处方医生进行SNF时常不能评价其处方的适当性有关。而SNF用于减少不适当抗生素处方行为则更具有针对性，如呼吸道感染等有特定抗生素处方指南的疾病，在给予同行反馈的同时给医生发放指南或统一组织医生进行指南学习均有利于医生提高自身的业务水平，从而减少不恰当抗生素处方的数量。

本研究发现，SNF干预的时间间隔主要以每月或每季度为主。信息反馈的频率与依托的媒介相关，相较于邮寄信件，网站链接或者电子反馈系统往往能更为便捷地发送反馈信息[20, 25]、缩短反馈干预间隔以及可以随时翻阅过往处方排名信息。同时，信息反馈的频率与数据获得特征密切相关。Hallsworth等[14]、Bradley等[15]和Ratajczak等[16]在英国开展的研究以每季度进行反馈，是因为在英国健康和社会保健信息中心（Health and Social Care Information Center，HSCIC）系统中获得的公开数据是每季度呈现的。Ratajczak等[16]提到如果当月干预有效，最终结果可能会被3个月的平均值掩盖，难以监测到处方改变的具体时间；Steels等[30]在收集医生对以季度反馈信件的看法时，部分医生表示他们收到信件会忽略信件内容，因为信件并未提供最新的处方数据；Elouafkaoui等[26]研究亦表明，在0和6月份时提供反馈信息与在0、6和9月份时提供反馈信息相比结果无显著差异。提示信息反馈无论是以2周进行，还是以月或季度进行，最终结果大多均能降低医生的抗生素处方水平，但反馈时间间隔长短与医生抗生素处方量之间的剂量 – 反应关系未可得知。

在干预包设计方面，当前国际学者更偏向于将患者教育以及派发或重申疾病的临床指南作为SNF的配套干预措施。SNF干预与其他干预措施结合可能会使干预效果更为明显，但较难剥离出SNF带来的自身干预效果。目前在对干预包进行亚组分析的研究中[14-17, 19, 23-24, 26]，除了针对患者教育的实施效果不尽相同外，针对医生教育以及指导用药的干预效果差异不大。Hallsworth等[14]、Bradley等[15]和Ratajczak等[16]设计的针对患者的干预研究均发现，针对在初级保健机构就诊的患者提供抗生素处方宣传小册子以及在诊疗室张贴宣传海报，干预实施前后处方结局并无明显差异。在英国地区开展患者教育措施无效的可能原因是存在“患者意识饱和”现象[31]，主要表现在抗生素使用方面患者的“知”与“行”是分离的；Milani等[21]针对高不适当抗生素处方医生实施患者教育、医生处方指南学习以及同行比较联合措施后发现，联合干预对降低医生不适合抗生素处方有效果；Schwartz等[18]认为在同行比较反馈同时给予适当抗生素处方时间建议可显著减少抗生素处方及节省药物支出。Meeker等[17]分别探讨多种措施对减少抗生素处方的作用，发现促使医生在患者处方单填写开抗生素处方合理理由以及给予同行比较反馈信件这2种方式均能减少医生的抗生素处方。开抗生素处方合理理由与同行信息反馈同属于社会动机干预范畴，因此在未来开展相关研究时可尝试开展平行试验，探讨此2种方式在中国的干预效果。

在对特定病种展开研究的文献中，研究者更倾向于研究呼吸道疾病[17-19, 21]，呼吸道疾病通常被认为是抗生素滥用情况最为严重的病种之一。在干预机构类型上则主要倾向于初级卫生保健机构[14-23]。初级保健机构是抗生素管理的重点场所，绝大多数抗生素处方均由此开出，且在不同的初级保健机构中的抗生素处方行为差异较大[32-33]，因此干预实施成功的可能性较高。然而行为干预可能难以改变三级医院医生的抗生素处方行为，Wattal等[27]针对1所三级医院进行反馈干预，最终医生的抗生素处方行为并未发生改变，其原因可能是三级医院的重症患者较多，因此本身需要更多的抗生素处方，因而减少抗生素处方行为带来的后果可能更加严重。在疾病类型上，国内急性腹泻病的抗生素滥用情况同样严峻[34]；在医院科室上，急诊科、重症监护室、呼吸内科、消化内科、口腔科与儿科同样是抗生素滥用的严重区域[35-38]。因此，未来SNF干预研究可向多病种、多科室、多领域进行拓展。但值得注意的是，在中国开展类似研究应考虑到不同地区医疗卫生服务差异较大的特点，不同医疗机构对处方数据获取以及分类标准不同可能影响反馈信息的准确性以及对医生干预信息的具体化。此外，影响医生抗生素处方行为的社会因素非常复杂，如执业量高的医生可能因为决策疲劳开不当处方[39]；工作年限越高的医生可能因为经验性用药等原因导致不合理抗生素处方数量越多[40]；农村医生可能因患者数量少而更加关注病人满意度，从而更难拒绝患者的不合理抗生素请求[41]。因此，SNF同行信息反馈通常只能在当地同行间进行比较。考虑到许多行为干预影响会随着时间推移而减弱[17, 42]，其只能作为抗菌药物管理战略的一部分与其他国家策略相结合，对医生进行持续地、周期化地干预。

近年来，由于SNF干预用于减少抗生素滥用行为时表现出的干预成本低、执行障碍少的特点而颇受各国研究者青睐，因此今后应根据中国实际情况选择抗生素滥用明显的疾病（如呼吸道疾病、消化道疾病、口腔疾病）或针对特定的医疗领域（如基层卫生保健机构）等开展研究。可选择通过电子邮件或纸质信件定期发送反馈信息或依托信息技术研发部门设计用于信息反馈的电脑弹窗警示，更为便捷地提供基于同行比较的抗生素处方反馈信息，为进一步减少我国医疗机构抗生素滥用寻求新方法、新途径。