2020版呼吸内科临床诊疗常规全集.pdf
2020版临床诊疗常规
呼吸内科
目录
第一章急性气管一支气管炎...............................1
第二章慢性阻塞性肺疾病.................................3
第一节慢性支气管炎...................................3
第二节慢性阻塞性肺疾病...............................5
第三章慢性肺源性心脏病.................................9
第四章支气管扩张症....................................12
第五章支气管哮喘.......................................14
第六章肺炎.............................................17
第一节社区获得性肺炎.................................17
第二节医院获得性肺炎.................................21
第七章呼吸衰竭........................................26
第八章肺血栓栓塞症...................................28
第九章咯血.............................................31
第十章急性上呼吸道染..................................35
第十一章弥漫性泛细支气管炎............................37
第十二章肺脓肿.........................................41
第十三章肺间质纤维化..................................44
第一节特发性肺纤维化..................................44
第二节其他亚型的特发性间质性肺炎......................46
第十四章恶性胸腔积液..................................48
第十五章肺不张.........................................50
第一章急性气管一支气管炎
编写依据：中华医学会编著的《临床诊疗指南呼吸系统疾病分册》(2017)
【概述】
急性气管一支气管炎(acutetracheobronchitis)是病毒或细菌感染、物理、化学
性刺激或过敏因素等对气管一支气管黏膜所造成的急性炎症。该病大多数由病毒
感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副
流感病毒多见。此外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。肺炎支原体、肺
炎衣原体亦是本病的常见病原体。细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示
细菌感染在本病所占比例不超过10%,常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆
菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。百日咳杆菌感染以往认
为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上升。虽然细菌感染作为致病因
子在本病所占比例不高，但值得重视的是该病常在病毒感染的基础上合并细菌或
支原体、衣原体感染，病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞
的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的
机会。非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体(包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、
氯气等)、环境刺激物(包括二氧化碳、烟雾、臭氧)等。
一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌抱子等的吸人，可引起气管一
支气咎的过敏性炎症。
其病理改变主要为气管、支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增
加，纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性
粒细胞为主。急性炎症消退后，气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常。
该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主，在健康成人通常持续1〜3周。
常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发，有自限性。
【临床表现】
1.起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。全
身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般3〜5天消退。
2.开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐渐明显并成为突出
症状，受凉、吸人冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。咳嗽症
状一般持续1〜3周，吸烟者可更长。如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状常超过3
周以上，通常可达4〜6周。超过半数可伴有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病
人随着病程发展可转为脓性痰。
3.相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急、喘
呜、胸闷等症状。
4.该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等，支气管痉挛
时可闻及哮鸣音，部分患者亦可无明显体征。
5.病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中
性粒细胞比例增高。
6.X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。
【诊断要点】
1.根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，进行相关的实验室检查则
可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺
1
癌等鉴别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可发现各自
特征性的影像学改变。
2.肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。由
于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及湿性啰音，应注意与
支气管哮喘相鉴别。
3.流行性感冒的症状与本病相似，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等
全身症状为主，而本病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。
4.该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“持续性”或“慢性”咳嗽，应
注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸人性肺炎、胃食管反流等疾病所致。
【治疗方案及原则】
1.平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒，是预防本病的有效措施。亦应
注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原
的吸入。
2.注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林
等解热镇痛药治疗。
3.止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施。
4.由于有部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状,
此时可应用82受体激动剂。
5.本病不宜常规使用抗生素，特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。目
前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗生素可导致耐药菌
的产生以及二重感染等严重后果。
6.由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。
7.如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗生素,
常用的抗生素为（内酰胺类、喳诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗生
素。如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。
2
第二章慢性阻塞性肺疾病
编写依据：中华医学会编著的《临床诊疗指南呼吸系统疾病分册》（2017）
第一节慢性支气管炎
【概述】
慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织
的慢性非特异性炎症。临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状，每年持续3个月，
连续2年或更长，肺功能正常，并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一种
常见病、多发病，随年龄增长，患病率增高，50岁以上的患病率高达15%或更
多。本病流行与慢性刺激（主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉尘、大气污染等）,
感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密切相关。
【临床表现】
1.起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。
2.常在寒冷季节发病。
3.临床上出现以咳嗽、咳痰为主的症状，尤以晨起为著，痰是白色黏液泡沫
状，或黏稠咳出。急性呼吸道感染时，症状加剧，痰量增多，黏稠度增加或为黄
色脓性、偶有痰中带血。
4.可出现过敏现象而发生喘息。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染
时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。
5.慢性支气管炎早期多无体征，或在肺底部闻及干、湿性啰音；有喘息症状
者可在小范围内出现轻度哮鸣音。长期发作者可有肺气肿体征。
6.X线征象单纯型慢性支气管炎X线检查阴性，或仅见两肺下部纹理增粗,
或呈索条状；合并支气管周围炎时可有斑点阴影重叠其上。
【诊断要点】
1.临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有瑞息，每年发病至少3个月，并连续
2年或以上者。
2.如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功
能等）亦可诊断。
3.排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩
张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。
临床分型与分期
1.单纯型符合慢性支气管炎诊断标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状。
2.喘息型符合慢性支气管炎诊断标准，除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并
经常伴有或多次出现哮鸣音。
【鉴别诊断】
1.支气管扩张有咳嗽、反复大量咳脓痰，或较多的反复咯血症状；两肺下
部可闻及湿啰音；胸部X线检查下野支气管纹理增粗、紊乱、卷发状阴影；支
气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
2.肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰,
3
常有痰中带血或慢性咳嗽有性质改变者，反复阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完
全消散者，痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。
3.支气管哮喘起病年龄轻，常有家族或个人过敏性病史；以发作性哮喘为特
征；发作时两肺满布哮呜音，缓解后可毫无症状；以咳嗽为主要症状的支气管哮
喘病例，在1个月时期中可无喘息或哮呜音。
4.肺间质纤维化慢性临床经过的肺间质纤维化开始阶段只是咳嗽、咳痰、
偶感气短，胸部下后侧可闻及爆裂音，杵状指，血气分析示动脉血氧分压下降。
5.肺结核常伴有低热、无力、盗汗、咯血、消瘦等症状，痰结核菌涂片及
胸部X线检查，可明确诊断。
6.心脏病因肺瘀血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多；病史中有心悸、
气短、下肢水肿、心脏杂音等征象；体格检查、x线胸片、心电图和超声心动图
检查可协助诊断。
【治疗方案】
1.预防措施戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高抗病能力。
2.急性发作期和慢性迁延期的治疗控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息时
加用解痉平喘药物。
（1）抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感性选
用抗生素治疗。可选用B-内酰胺酶类、第二代头抱菌素、大环内酯类或喳诺酮
类。抗菌疗程一般7-10天，反复感染病例适当延长。经治疗3天后，病情未见
好转者，应根据痰细菌培养、药物敏感试验的结果，选择抗生素。
严重感染时，可选用氨茉西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉滴
注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。
（2）祛痰镇咳给药
慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，
而使病情加重。
（3）解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解痉平喘药物
3.缓解期治疗主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强
机体免疫力。戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸人，可
减轻气道和肺的异常炎症反应。采用气管炎菌苗，在发作李节前开始应用。
4
第二节慢性阻塞性肺疾病
编写依据：中华医学会编著的《临床诊疗指南呼吸系统疾病分册》(2017)
【概述】
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持续气流受限为特征的可以以预防和治疗疾
病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒
的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。
【临床表现】
一、症状
缓慢起病、病程长。主要症状：
1.慢性咳嗽通常为首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。
2.咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。
3.气短或呼吸困难是COPD标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加
重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。
4.喘息和胸闷部分病人特别是重度患者可出现。
5.其他晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等。
二、体征
早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征。
1.视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽一一桶状胸。有些患
者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等；
2.叩诊心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。
3.听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性、湿性啰音
此外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。
【实验室检查及特殊检奁】
一、肺功能检查
是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断，严重程度评价，疾病进
展有重要意义，有条件者应当进行。
1.一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的
一项敏感指标。
一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)，是评估COPD严重
程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。
吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受
限。
2.肺总量TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低，
表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC
增高。
二、胸部X线检查
COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，
也可出现肺气肿改变。
X线胸片改变对COPD诊断意义不很大，主要作为确定肺部并发症及与其
他肺疾病鉴别之用。
5
三、胸部CT检查
CT检查不应作为C（）PD的常规检查。高分辨率CT,对有疑问病例的鉴别
诊断有一定意义。
四、血气检查
可以进一步确定发生低氧血症、高碳酸血症、呼吸衰竭及酸碱平衡紊乱。
五、其他
COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左移；痰细菌培养可
能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克
雷白杆菌等。
【诊断与严重程度分级】
1.诊断标准：主要根据临床症状、体征、吸烟等高危因素史以及肺功能检查
等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。即吸入支
气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限，除外其他疾病
后可确诊为慢阻肺。
2.稳定期慢阻肺病情严重程度的评估：
（1）症状评估：推荐进行有效问卷如COPD评估测试（CAT）或临床COPD
问卷（CCQ）对症状进行全面评估。改良的英国医学委员会（mMRC）量表仅评
估呼吸困难。
（2）肺功能评估
GOLD1级（轻度）FEV1280%预计值
GOLD2级（中度）50%WFEVl<80%预计值
GOLD3级（重度）30%WFEVl<50%预计值
GOLD4级（极重度）FEV1<30%预计值
3.急性加重风险评估：COPD急性加重定义为呼吸症状加重，超过日常变
异，需要调整药物治疗。频繁急性加重最佳预测指标22次/年，为既往急性
加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院
治疗的COPD急性加重与死亡风险增加的不良预后相关。
4.合并症的评估：心血管疾病、骨质疏松、抑郁和焦虑、骨骼肌功能下降、
代谢综合征和肺癌常见于COPD患者。这些合并症可能影响COPD的死亡率
和入院率。
5.慢阻肺稳定期综合评估
按照气流受限程度、急性加重病史、mMRC分、CAT评分，分为ABCD组。
【鉴别诊断】
一、支气管哮喘
多在儿童或青少年期起病，以发作性哮喘为特征，发作时两肺布满哮鸣音，
缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气
管舒张试验阳性。
二、支气管扩张
有反复发作咳嗽、咳痰以及咯血症状。合并感染时有多量脓性痰。有肺部湿
性啰音、杵状指。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支
气管扩张改变。
三、肺结核
可有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X
线片检查可发现结核病灶。
6
四、肺癌
有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发
现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、可屈支气管镜检查以至肺部
病变活检，可有助于明确诊断。
五、其他
如较少见的闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎亦需注意鉴别。
【治疗】
一、稳定期治疗
1.教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离
污染的环境。
2.支气管舒张剂包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用以预
防和减轻症状两类。
短效B2受体激动剂、抗胆碱药、及茶碱类药，首选吸入治疗。
3.吸人糖皮质激素长期规律吸入糖皮质激素仅适用于FEVl<50%预计值
(HI级、IV级)，有临床症状，并反复急性加重的COPD患者，吸入激素和和长
效P2受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好。
4.其他：祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗等。
5.氧疗：慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗的具体指征
(1)PaChW55mmHg,或SaO2W88%,有或无高碳酸血症；
(2)PaCh位55-60mmHg,或SaO2<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭或红
细胞增多症。
长期家庭氧疗一般经鼻导管吸氧，流量l-2L/min,目的是PaO2>60mmHg,
和(或)SaCh升至90%。
6.通气支持：对于某些患者尤其日间高碳酸血症，联合使用无创通气及长
期家庭氧疗也许有效，可以提高生存率，但无法改善生存质量。
7.康复治疗
二、急性加重期治疗
1.确定急性加重期的原因及病情其他程度。最多见的急性加重原因是细菌
感染或病毒感染。
2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
3.支气管舒张剂药物同稳定期有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸
人治疗，如应用沙丁胺醇2500ug或异丙托澳镀500pg、或沙丁胺醇lOOOug加异
丙托澳镂250〜500ug雾化吸入，每日2-4次。
4.控制性吸氧发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过Venturi面罩吸氧
FiO2=21+4X氧流量(L/min),一般吸人入氧浓度应为28%〜30%,避免因吸人氧
浓度过高引起二氧化碳潴留。
5.抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据
预期的病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。
6.糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期患者在应用支气管舒张剂基础
上可考虑口服泼尼松30〜40mg/d,连续7-10天后逐渐减量支停药。也可静脉给
予甲泼尼龙40mg,每天1次，3-5天后改为口服。
7.机械通气：严格按照机械通气适应症及禁忌症选择有创机械通气和无创机
8.其他：注意维持液体及电解质平衡；注意补充营养；对卧床、红细胞增多
7
症或脱水患者，无论是否有血栓栓塞病史均需考虑应用肝素或低分子肝素；注意
痰液引流，积极排痰。
8
第三章慢性肺源性心脏病
编写依据：中华医学会编著的《临床诊疗指南呼吸系统疾病分册》(2017)
【概述】
慢性肺源性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease)简称慢性肺心病(chronic
corpulmonale)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺组织结构和(或)
功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥厚，伴或不
伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。我国引起CCP
的主要原因为慢性阻塞性肺病(COPD),因此COPD的防治是减少CCP患者的关
键。
【临床表现】
此病发展缓慢，除在原有肺、胸疾病的临床症状和体征外，主要表现为进行
性加重心、肺功能不全及其他器官受累的症状，常常表现急性加重和缓解期交替
出现。临床表现大致可分二个不同阶段的表现。
一、肺、心功能代偿期
(―)症状
咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、芝力和劳动耐力下降。急
性期可使上症状加重，可有发热。少有胸痛或咯血。
(二)体检
可有不同程度的发组。肺气肿体征；桶状胸，语颤减弱；两肺听诊过清音，
心界缩小，肺下界下移；听诊呼吸音减弱，偶有干湿性啰音，心音遥远，肺动脉
瓣听诊还可有第二心音亢进，三尖瓣区可出现收缩期杂音或心尖搏动向剑突下移
位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可
有颈静脉充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。
二、肺、心功能失代偿期
(-)呼吸衰竭
1.症状呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜
睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、澹妄、扑翼样震颤等肺性脑病的表现。
2.体格检查明显发绢有球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜充血、水肿、
视网膜血管扩张，视神经水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，锥体束
征阳性。因高碳酸血症可表现为周围血管扩张，皮肤潮红，多汗。
(二)右心衰竭
1.症状气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。
2.体格检查发组更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突
下可听到反流性收缩期杂音。肝脏肿大且有压痛，肝颈回流征阳性，下肢水肿，
重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭症状。
【实验室检查】
一、X线征象
1.右肺下动脉扩张①横径215mm;②右肺下动脉横径与气管横径比值2
1.07;③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。
2.肺动脉段凸出其高度＞3mm。
9
3.中心动脉扩张和外周分支纤细残根征
4.圆锥部显著凸出或锥高27mm。
5.右心室增大
二、心电图检查
1.额面平均电轴2+90°
2.VI导联R/S21
3.重度顺钟转位（V5导联R/SW1）。
4.RV1-f-SV5＞1.05mV
5.aVR导联R/S或R/q21
6.VI〜V4导联呈QS、qr、Qr（除外心肌梗死）
7.肺型P波：①p电压＞0.22mV,或②电压20.2mV呈尖峰型，结合P电
轴＞+80°,或③当低电压时P电压＞1/2R,呈尖峰型，结合电轴2+90°
8.可有肢导联低电压。
三、超声心动图检查
1.右心室流出道内径230mm。
2.右心室内径20mm。
3.右心室前壁的厚度25.0mm,或前壁搏动幅度增强。
4.左/右心室内径比值。
5.右肺动脉内径218mm,或肺动脉干220mm。
6.右心室流出道/右心房内径比值＞1.4。
7.肺动脉瓣前叶曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或t：2mm,有收缩
中期关闭征等）
四、心电向量图检查
具有右心室及（或）右心房增大指征。
【诊断要点】
1.有慢性呼吸系统疾病史。主要是慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核、
支气管扩张和胸廓疾病史等病史。
2.有咳嗽、咳痰，进行性气促的临床症状。
3.有肺气肿和（或）肺动脉高压的体征。
4.辅助检查X胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。有条件可作心电向
量图，超声心电图以增加诊断可靠性。
5.急性加重期可有发热、血白细胞和（或）中性粒细胞增高。痰培养或涂
片可获得有价值的病原。具有以上1〜3条加上X胸片或心电图符合诊断条件，
排除其他心脏疾病即可作出诊断。
【治疗原则】
肺心病的治疗原则是：纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;
预防并发症；改善生活质量。
根据病程又可分为急性加重期和缓解期的治疗。
一、急性加重期的治疗
急性加重的主要原因是呼吸道感染。
1.控制感染根据痰培养细菌学及药敏试验选用抗生素或“经验”用药。
2.畅通呼吸道可应用物理和药物相结合的方法促进排痰。
3.给氧鼻导管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量1〜2L/min。
4.舒张气管可选用茶碱、B受体激动剂、胆碱能阻断剂等单用或合用。
10
5.控制心力衰竭一般不需要用强心药，纠正缺氧后心力衰竭可自行减轻,
如果需用洋地黄，应用快速洋地黄制剂，如毛花甘丙、西地兰。可用全量的1/3
或1/2必要时可用小量排钾利尿剂并同时合用保钾利尿剂，应防止低钠、低钾、
低氯性碱中毒。
6.预防消化道出血等常见并发症。
7.有呼吸衰竭者纠正呼吸衰竭。
8.纠正水、电解质平衡。
9.及时发现和纠正心律失常。
10.补充足够的热量。
二、非急性加重期（缓解期）的治疗
1.教育与管理加强对患者及有关人员对肺心病的防治知识教育，树立信心,
配合治疗。
2.戒烟或避免被动吸烟。
3.家庭氧疗。
4.支气管舒张剂的应用
5.祛痰药有一定帮助。
6.抗氧化剂
7.营养支持足够的蛋白质和维生素饮食。
8.疫苗多价肺炎疫苗和流感疫苗等。
9.免疫调节剂可选择试用。
10.中药扶正或辨证施治。
11
第四章支气管扩张症
编写依据：中华医学会编著的《临床诊疗指南呼吸系统疾病分册》（2017）
【概述】
支气管扩张症（bronchiectasis）是由于多种原因引起的支气管树病理性、永久
性的扩张，导致反复化脓性感染及气道慢性炎症，临床上表现为持续或反复地咳
嗽、咳痰，有时伴有咯血，症状反复发作，可导致呼吸功能衰竭及慢性肺源性心
脏病。
【临床表现】
（-）大多数支气管扩张起源于幼年期
早期临床症状不明显，随病程延长，症状明显化，个别患者症状一直不显著,
支气管扩张的临床特点为：
1.咳嗽和咳痰痰常为脓性，清晨为多，缓解期脓痰亦多不消失，未治者
痰量可达100〜500ml/d,可有异味和恶臭。
2.咯血大多数病人反复咯血，约占57%〜75%,咯血量大小不等，可痰
中带血至大量咯血。与病变范围和病情严重程度不一定平行。部分病人仅有咯血
而无咳嗽及咳痰称干性支气管扩张。
3.反复继发感染痰量增多可伴发热、无力、食欲减退和贫血等全身症状。
4.体检时病变区域常有持续存在的湿性啰音，反复感染及大量脓痰者常可
见杵状指。
（-）肺功能改变
支气管扩张部位广泛严重者，可导致阻塞性通气功能障碍。随着病情发展出
现用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/FVC降低，而残气容
积增加。气体分布不均，严重者出现低氧血症。
（三）胸部影像学改变
支气管扩张，是一种解剖学定义，故放射线影像改变是确诊的根据。
1.常规胸片检查缺乏特征性改变，不能确定病变范围，常作为过筛检查。
2.支气管碘油造影目前很少做
3.胸部HRCT能显示支气管扩张的形态、范围和程度。是目前支气管扩张
的最佳检测方法，常可代替支气管造影做出诊断。
（四）支气管镜检查
不能用于支气管扩张诊断，但它对明确阻塞或出血部位和清除分泌物有益。
【治疗】
支气管扩张症，其解剖学上的损害为不可逆，治疗的目的是防止病情进展，
控制症状。
治疗的原则是：去除病原、促进痰液排除、控制感染、必要时手术切除
（-）病原治疗
尽可能积极的解除诱发因素，对合并慢性鼻窦炎，慢性牙龈炎，慢性扁桃体
炎者应积极根治。
（-）保持支气管通畅，积极排除痰液
可采用：
12
1.体位引流：引流时根据病变部位采取不同的体位，要使病变位置抬高，
支气管口朝下，利于痰液流入大气道而排出。引流前用生理盐水或高渗盐水雾化
吸人，使痰液变稀薄，更有利于引流。震动拍击可与体位引流配合
2.通过纤维支气管镜引痰如患者痰液聚积，而引流不畅，可致抗炎无效,
可用纤维支气管镜吸痰。
3.支气管扩张剂伴有气道痉挛或其他形式的阻塞时，可用支气管扩张剂。
（三）积极控制感染
这是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施，选择抗生素应以痰培养结果作
参考。初期常用经验性抗菌治疗。支气管扩张症感染病原菌种类较多，易出现混
合性感染。特别注意铜绿假单胞菌的感染。
（四）咯血治疗
大咯血是支气管扩张症致命并发症，首先保持呼吸道通畅，改善氧合，稳定
血流动力学状态，支气管动脉栓塞术、手术治疗是大咯血一线治疗。
（1）紧急处理：
安抚患者，缓解患者紧张情绪，嘱患者患侧卧位，出现窒息时头低足高45°
卧位，轻拍患者健侧背部促进气管内血液排出，若无效应迅速进行气管插管，必
要时气管切开。
（2）药物治疗：垂体后叶素（伴有冠心病、高血压、肺心病、心力衰竭及孕
妇禁用）、促凝血药（氨基己酸、酚磺乙胺等）、酚妥拉明等。
（3）介入治疗或外科手术治疗。
（五）外科手治疗
手术适应证：
（1）病灶局限：限于一叶或一侧肺组织，并有反复感染。
（2）反复大咯血者，且出血部位明确。
禁忌证：
（1）双侧广泛支气管扩张，
（2）并发肺气肿，或年老体弱，估计术后将导致呼吸功能严重损害者。
（六）无创通气：可改善部分合并呼吸衰竭的支气管扩张患者的生存质量
（七）肺移植
（八）支气管扩张感染的预防
1.加强体质，改善营养，提高抗病能力。
2.治疗鼻窦炎等并存症。
3.免疫调节剂对减少反复感染可能有一定作用。
13
第五章支气管哮喘
编写依据：中华医学会编著的《临床诊疗指南呼吸系统疾病分册》（2017）
【概述】
支气管哮喘是由多种细胞如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒
细胞，结构细胞如气道上皮细胞、气道平滑肌细胞等和细胞组分参与的气道慢性
炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流
受限，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发
作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
【临床表现】
1.大多数哮喘起病于婴幼儿，诱发哮喘原因主要是吸入过敏原、病毒性上
呼吸道感染、剧烈活动或接触某些刺激性气味。
2.诱发哮喘的原因包括家养猫、犬、鸟等宠物，真菌，花粉，食品添加
剂（酒石黄、亚硝酸盐），职业性致敏因子，病毒性上呼吸道感染，异体蛋白（鱼、
虾、蟹、鸡蛋、牛肉）、芝麻、腰果，香烟烟雾，剧烈运动，吸人冷空气，气候
剧烈变化（寒冷、低气压）.药物（普蔡洛尔、阿司匹林类），月经前期，胃食管
反流，杀虫剂（DDV、蚊香），来苏儿，油漆，汽油，涂料，化妆品，厨房内油
烟等。
职业性哮喘：某些哮喘患者的哮喘发作或加剧与其职业有关，临床称之为职
业性哮喘。现阶段我国职业性哮喘诊断标准规定的范同包括：①异氟酸酯类；②
苯醉类；③胺类；④粕复合盐类；⑤剑麻。详见职业病有关职业性哮喘一章。
3.部分患者起病可出现发作先兆如：流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、
眼部发痒、胸闷。
4.哮喘严重程度不同的患者临床表现可有很大差异，典型哮喘发作为呼气
性呼吸困难，表现为气憋、喘息，轻者表现为胸闷或顽固性咳嗽（咳嗽变异性哮
喘）。
5.大多数哮喘患者发作具有明显昼夜节律，即夜间或清晨发作或加剧。
6.某些哮喘患者哮喘发作具有季节规律，如过敏性哮喘常在夏秋季发作。
7.早期患者脱离过敏原后症状可以迅速缓解，或给予正规治疗后缓解。
典型发作者双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，不同程度的急
性发作体征可有很大差异。
【诊断标准】
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或
化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、剧烈运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，呼气相延
长。
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：
①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性（一秒钟用力呼气容
积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml];③最大呼气流量（PEF）日内
变异率或昼夜波动率220%。
14
5.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
符合1、2、3、5条者或4、5条者可诊断为支气管哮喘。根据哮喘发作规律
和临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期。
【分期】
1.哮喘急性发作时病情严重度的判别：
对于哮喘患者来说，确定哮喘诊断后还必须对其病情严重程度作出客观准确
的判断，以便制订治疗方案。
哮喘急性发作时病情严重程度的分级：系指对本次哮喘发作的严重程度进行
判别，判断标准见表1
表1哮喘急性发作期分度
临床特点轻度中度重度危重
气短步行、上楼梯稍活动休息时
体位可平卧喜坐位端坐呼吸
讲话方式连续成句单词单字不能讲话
可有焦虑尚安嗜睡或意
精神状态时焦虑、烦躁常焦虑、烦躁
静识模糊
出汗无有大汗淋漓
呼吸频率轻度增加增加大于30次/min
辅助呼吸肌活
无可有常有矛盾运动
动及三凹征
减弱甚至
哮鸣音散在响亮、弥漫响亮、弥漫
无
脉率变慢
小于100次
脉率100-120次/min大于120次/min甚至无规
/min
律
奇脉无可有常有无
使用B2激动
<60%或V
剂后PEF预计
>80%60-80%lOOL/min或作
值％或个人最
用时间V2h
佳值
PaO2（吸空气）正常260mmHg<60mmHg
PaCO（吸空
2<45mmHgW45mmHg>45mmHg
气）
SaCh（吸空气）>95%91-95%W90%
2.非急性发作期哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制，具体指标见表2
表2哮喘控制水平分级
完全控制部分控制（任何一未控制（任何一周
周出现下列事件）出现下列事件）
白天症状无（或W2次/周）>3次倜任何一周出现3种
活动受限无或以上部分症状
夜间症状/憋醒无
需使用缓解药物无（或W2次/周）>2次/周
15
次数
肺功能（PEF或正常V预计值（或本人
FEV1）最佳值的）80%
急性发作无超过每年一次任何一周出现一
次
~_【治疗原则及方案】
一、哮喘急性发作时应根据病情严重程度及治疗反应决定治疗方案，在于尽
快缓解症状，解除气流受限和低氧血症。
轻度：
1.吸入速效B2受体激动剂，如：沙丁胺醇1-2喷、
2.口服控释型茶碱类。
3.口服抗白三烯药物，如孟鲁司特钠。
4.吸人肾上腺糖皮质激素。
5.如有夜间哮喘可加用含有糖皮质激素和长效B2受体激动剂的联合制剂
或抗胆碱能药物（异丙托澳铁）。
中度：
1.吸人速效B2受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林气雾剂。第一小时内
每20分钟吸入2〜4喷，以后每1〜2小时吸6〜10喷。
2.肾上腺糖皮质激素吸入，或含有糖皮质激素和长效B2受体激动剂的联
合制剂，如无效可改用口服糖皮质激素。
3.口服控释型茶碱类。
4.口服抗白三烯药物。
5.联用M胆碱受体阻断剂吸人。
6.夜间哮喘者可用控释型茶碱或长效P2受体激动剂或M胆碱受体阻断剂。
重度：
1.B2受体激动剂沙丁胺醇溶液可根据需要间断给药（每4小时一次）。
2.可静脉应用氨茶碱
3.肾上腺糖皮质激素全身应用
4.氧疗
5.纠正酸中毒如lpH<7.20或体循环衰竭时，可考虑静脉输注5%碳酸氢
钠
6.维持水电解质平衡根据临床情况，包括进食量多少、尿量、皮肤及呼
吸道失水情况、心肾功能决定每日人量。
7.机械通气必要时实施机械通气。
二.慢性哮喘的治疗
对于慢性哮喘患者应当根据患者的病情严重程度，特别是哮喘控制水平制订
长期治疗方案，之后进行评估、随访，根据控制水平调整治疗方案。哮喘药物的
选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际情况，如经济收入和
当地的医疗资源等。哮喘患者长期治疗方案可分为5个级别。
对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2步治疗方案，若哮喘患者病
情较重，应直接选择第3步治疗方案。从第2步到第5步的治疗方案中都有不同
的哮喘控制药物可供选择。而在每一步中都应该按需使用缓解药物，以迅速缓解
哮喘症状。如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到有效控制，应该升级治疗直
至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可以降级。
16
第六章肺炎
编写依据：中华医学会编著的《临床诊疗指南呼吸系统疾病分册》(2017)
第一节社区获得性肺炎
【概述】
社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感
染性肺实质(含肺泡壁，及广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原
体感染而入院后潜伏期内发病的肺炎。
【临床表现】
1.CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄
等不同而有差异。
2.咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年
龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。
3.全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患者出现
高热。乏力很常见，其他带见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症
状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少，而以精神不振、神志
改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。
4.体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绡。典型者胸部检查可有患侧
呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡
呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有
相应体征。注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异口
心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和
周围循环衰竭。老年人心动过速比较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺
炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。
5.X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片
状，充分实变时可见支气管充气征。分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，
或呈多叶段分布。有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管
肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如COPD患者。其他X线表现尚可有间
质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见，不同病原
体所致肺炎其X线可以有不同表现。
【诊断要点】
确定肺炎初步临床诊断可依据：
(1)发热238℃；
(2)近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴
胸痛；
(3)肺部实变体征和(或)湿性啰音；
(4)WBC>IOX109/lo,中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移；
(5)X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。
⑤+①〜④中任何1条。
17
1.注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患
CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血
管系统的方面改变，应及时行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一表现,
应严密动态观察，及早作影像学和动脉血气检查。
2.传统非典型肺炎（肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎）无特异
性表现，单纯依据临床和X线表现不足以诊断。但综合症状、体征和实验室检
查可以作临床诊断，并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。
（1）肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄＜60岁、无基础疾病、社区或家
庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很少，血白细胞正常，X线显示毛玻璃状或病灶
变化迅速。
（2）军团菌肺炎：急性起病、发热、意识改变或脑病、腹痛或伴腹泻、相对
缓脉、显微镜血尿、肾功能损害、低钠血症、一过性肝功能损害、B内酰胺类治
疗无效。
【鉴别诊断】
初步确定CAP诊断后必须继续随访和动态观察，补充和完善各项诊断检查，
以排除某些特殊病原体所致肺炎如传染性非典型肺炎（SARS）、肺结核、肺真菌
病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病（如肺部肿瘤、肺不张、肺
水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺间质性疾病特别是隐源性机化性肺炎，
肺血管炎和肺肉芽肿病等）。
1.病情严重程度评价和住院决策可以根据患者临床情况，即病情轻重决
定是否住院治疗。
CURB-65评分：包括新出现意识不清（confusion,C）、血尿素（uremia,U＞
7mmol/L,呼吸频率（respiration,R）230次/分、血压（bloodpressure
P）＜90/60mmHg.,65（年龄＞65岁）5项指标，每项1分。凡22分的患者均需住
院治疗。
2.病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指导
治疗。
【治疗原则及方案】
一、治疗原则
1.及时经验性抗菌治疗在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验
性抗菌治疗。
2.重视病情评估和病原学检查应力争在初始经验性治疗48〜72小时后进
行病情评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞
计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。如症状明显改善，可维持原有治
疗。如经过通常有效的抗菌治疗48〜72小时或更长时间，临床或影像学仍无明
显改善，应注意分析其原因：其原因包括：①治疗不足，治疗方案未覆盖重要病
原体（如金黄色葡萄球菌、假单胞菌）或细菌耐药；②少见病原体（结核杆菌、
真菌、肺抱子菌、肺吸虫等）；③出现并发症（感染性或非感染性）；①非感染性
疾病。如果经过评估认为治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作经
验性治疗，倘若经过一次更换方案仍无效，则应进一步拓展思路寻找原因并选择
相关检查，如CT、侵人性采样、免疫学或分子生物学检查，或进行非感染性疾
病的有关检测以及肺活检等。
3.初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐B内酰胺类联合大环
内酯类或单用呼吸喳诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。
18
4.轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉
抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。
5.抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程7〜
10天，短程治疗可缩
相关知识
宠物临床诊疗技术
宠物临床诊疗技术专业
宠物临床诊疗技术开设课程有哪些？
瑞派明星医生：“黎明之光，守护希望”，肩负小动物内科发展之重任
皇家宠物食品赋能宠物诊疗，深化宠物诊疗行业人才发展
实用小动物临床营养学详情
犬猫营养需要.pdf
医院简介
北京宠爱国际动物医疗机构有限公司校招
《皇家临床营养说》重磅首发 皇家宠物食品全力推动宠物临床营养专科化
网址: 2020版呼吸内科临床诊疗常规全集.pdf https://m.mcbbbk.com/newsview44751.html
| 上一篇: 重发被恶意举报的主食冻干测评，速 |
下一篇: 绿城•蓝庭服 |
