儿童生长发育健康调查问卷
儿童生长发育健康调查问卷
这是一份关于儿童生长发育的健康调查问卷。了解儿童亚健康问题，并找出根源，才能为小孩的健康成长保驾护航！
儿童正处在生长发育过程中，脏腑娇嫩，形气未充。机体的各个方面尚不够成熟、不够完善。面对愈演愈烈的环境污染、全球变暖、原生态食物的大幅减少以及药物滥用等因素的影响，使相当一部分儿童易处于“亚健康”状态，稍有不慎，就会引起疾病。
儿童的亚健康状态不容忽视，它可能影响到孩子的生长发育和免疫能力，导致孩子的身高体重不达标、容易感冒、长期咳嗽、反复扁桃体炎及哮喘反复发作等。
*1.
【基础信息】
儿童姓名： 性别： 年龄：岁
家长姓名： 电话：
内向外向活泼喜静乐观易生气鱼类、海鲜家禽(白肉)类猪牛(红肉)类蔬菜水果面食主食米饭主食蛋类豆制品油炸烧烤食品腌制食品甜食零食，包括 白开水碳酸饮料（汽水、可乐）鲜榨果汁牛奶其它 在家每天运动时间约多少小时 经常参加户外活动缺乏运动很好普通不好多梦早醒易醒入睡困难否是，入睡时间是： 常接触二手烟对花粉、灰尘、螨虫、宠物毛发或其它环境因子有过敏的反应，过敏原是 对某类食物有不耐受反应，不耐受食物主要有 所处居住环境中，有噪音的产生食欲不振、厌食。问题的严重程度？ 消化不良。问题的严重程度？ 腹胀、胀气。问题的严重程度？ 嗝气。问题的严重程度？ 腹泻。问题的严重程度？ 便秘。问题的严重程度？ 消化问题良好12.
小孩达到2岁时是否还出现以下情况 【多选题】
无有意义的语言不会扶栏上楼梯/台阶不会跑不会用匙吃饭13.
小孩达到2岁半时是否还出现以下情况 【多选题】
兴趣单一、刻板不会说2-3个字的短语不会示意大小便走路经常跌倒14.
小孩达到3岁时是否还出现以下情况 【多选题】
不会双脚跳不会模仿画圆不能与其他儿童交流、游戏不会说自己的名字15.
小孩达到4岁时是否还出现以下情况 【多选题】
不会说带形容词的句子不能按要求等待或轮流不会独立穿衣不会单脚站立16.
小孩达到5岁时是否还出现以下情况 【多选题】
不能简单叙说事情经过不知道自己的性别不会用筷子吃饭不会单脚跳17.
小孩达到6岁时是否还出现以下情况 【多选题】
不会表达自己的感受或想法不会玩角色扮演的机体游戏不会画方形不会奔跑无是，品名： 无是，品名：*20.
正在使用膳食补充剂（如维生素、矿物质等）？
无是，品名：*21.
幼儿在家的生活表现及个性发展情况： （300字以内）
22.
在幼儿的生长发育中，目前最困扰您的会是小孩的什么健康状况？
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