如何全方位优化住院血糖管理？——抓重点、巧降糖！
我国住院患者高血糖现象非常普遍，广泛分布于内分泌科和非内分泌科的临床各科室，对住院患者造成诸多不良影响。然而，当前我国住院血糖管理面临认识不足、治疗不够规范等问题，亟需全方位优化住院血糖管理策略。本刊特邀中国医学科学院阜外医院李光伟教授对此进行评述。
一、提纲挈领：
明晰中国住院患者血糖管理的重点
01
应高度重视住院患者的血糖管理
住院高血糖的定义为随机血糖水平>7.8 mmol/L[1]，原因包括糖尿病或应激性高血糖等。在中国，住院高血糖现象在内分泌科和非内分泌科均非常普遍。大规模横断面调查研究（n=8553）显示，内分泌科、其他内科、外科、重症监护科室（ICU）存在高血糖（血糖>8 mmol/L）的患者比例均较高，分别为64.50%、57.58%、66.87%和55.11%[2]。无论患者是否合并糖尿病，高血糖均会增加住院患者并发症和死亡风险（图1）[3]。国内外指南/共识一致强调需要重视住院患者的血糖管理，重点为有效且安全地控制高血糖。但在临床实践中，除内分泌科患者在住院期间高血糖得到较好控制外，其他非内分泌科患者住院期间的血糖控制并不理想，医生认为没有几天就出院了，高血糖可以出院后去糖尿病专科处理。这种观念亟需引起临床重视。
图1. 住院高血糖增加死亡风险
02
当前中国住院血糖管理面临的问题
当前中国住院血糖管理面临着血糖管理重要性认识不足、血糖管理水平相关知识掌握不足、胰岛素使用不足、胰岛素熟练使用程度低、血糖监测不足、担忧低血糖危害等诸多问题。这种情况在非糖尿病专业医生中更为普遍。住院医生和全科医生的血糖管理意识和能力有待提高。应以临床指南为指导，全方位优化住院血糖管理策略。
二、运筹帷幄：
中国住院患者血糖管理的优化策略
01
明确控糖目标
制定患者的具体血糖控制目标需根据患者的疾病类型、严重程度等进行分层，遵循个体化原则。目前，国内外指南均强调住院患者血糖控制目标应个体化。总的来说，血糖控制目标可分为严格、一般和宽松三层。例如，新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖风险的患者，应采取严格控糖目标；外科择期手术患者应采取一般控糖目标；内科ICU患者应采取宽松目标，不主张将血糖水平降至正常（表1）[1]。
表1. 住院患者血糖管理目标分层
02
优选降糖药物
住院患者一般不建议仅仅使用口服降糖药，或因其疗效或因其存在使用禁忌症，剂量调整不够灵活。国内外指南/共识一般建议胰岛素治疗作为住院高血糖患者控制血糖的首选方法，并推荐基础-餐时胰岛素多次注射或持续皮下胰岛素注射（CSII，即胰岛素泵）用于住院患者皮下胰岛素注射治疗。基础-餐时胰岛素方案能较好地模拟生理胰岛素分泌模式，针对空腹和三餐后血糖值方便灵活地调整基础和餐时胰岛素剂量；CSII方案最接近人体胰岛素分泌生理模式，可根据患者的血糖情况灵活调整餐前大剂量及基础输注量，这两种方案均能够满足住院患者血糖控制和进食不规律的治疗需求[1,4]。
03
掌握各场景降糖方法
住院高血糖患者情况各异，医生应全方位掌握各种不同临床场景中住院高血糖的降糖方法，优化住院血糖管理策略，包括围手术期、肠内或肠外营养、糖皮质激素治疗、新型冠状病毒（COVID-19）感染等。
以围手术期为例，患者个人因素、治疗方案、应激反应等多种因素可导致高血糖，应根据患者个体化情况来制定血糖控制目标；术前停用口服降糖药；急诊手术推荐胰岛素静脉输注控制血糖；口服降糖药血糖控制不佳及接受大中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗（图2）[1,5]。术后，对于胰岛素总剂量过大者，或大剂量胰岛素治疗血糖控制仍不满意时，可以适当辅以新型口服降糖药如DPP-4抑制剂治疗。如无禁忌症，也可酌情联合SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂以增加疗效。
图2. 围手术期的血糖管理方法
三、善用利器：
速效胰岛素类似物在临床中的优势
《中国住院患者血糖管理专家共识（2017版）》充分肯定了在基础-餐时胰岛素或胰岛素泵治疗模式下，在合理把握基础胰岛素剂量的前提下，速效胰岛素类似物用于住院血糖管理的优势，强调速效胰岛素类似物相比人胰岛素能够带来更好的血糖控制、降低低血糖发生风险、血糖达标时间更短、缩短手术前准备时间和住院时间、注射时间灵活，能够更好满足进食不规律患者的治疗需求[6]。
多项临床研究证实，速效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐®）用于住院高血糖管理优势凸显。一项在中国进行的多中心、随机对照研究显示，门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗内分泌科住院患者，较短效人胰岛素联合NPH治疗的血糖谱更平稳、血糖波动减少且低血糖风险更低（图3）[7]。对于内科危重症高血糖患者，无论是与基础胰岛素联用还是用于胰岛素泵治疗，门冬胰岛素均较人胰岛素血糖控制更佳，低血糖发生更少（P均<0.05，图4）[8]。国内学者研究显示，门冬胰岛素用于糖尿病围手术期患者能够更有效控制血糖、减少低血糖风险、缩短术前准备时间以及减少平均住院日（图5）[9]。
图3. 门冬胰岛素用于内分泌科住院高血糖患者
图4. 门冬胰岛素用于内科危重症高血糖患者
图5. 门冬胰岛素用于糖尿病围手术期患者
四、结语
住院血糖管理的重点在于高效且安全地控制高血糖。全方位优化住院血糖管理策略，需明确个体化控糖目标，选择适宜的降糖药物和方式，并熟练运用临床各场景降糖方法。胰岛素是住院患者控制血糖的首选方法。速效胰岛素类似物用于住院患者管理，血糖谱平稳、低血糖风险低、血糖达标时间短、注射时间灵活，为更好地满足住院患者控糖需求提供了优化治疗选择。
参考文献
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1. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(4): 315-409.
2. Sun X, et al. Front Public Health. 2020 Nov 5; 8: 521227.
3. Russo MP, et al. Endocrinol Diabetes Nutr (Engl Ed). 2021; 68(4): 289-291.
4. 李延兵, 等. 药品评价. 2017; 14(9): 5-13.
5. 中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2016; 32(1): 93-95.
6. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中华内分泌代谢杂志. 2017; 33(1): 1-10.
7. 郭晓蕙, 等. 中国糖尿病杂志. 2014; 22(1): 37-41.
8. 黄武, 等. 中华糖尿病杂志. 2009; 1(5): 341-345.
9. 张星光, 等. 山西医科大学学报. 2010; 41(1): 52-54.
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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