【编者按】据调查，美国有超过180万人居住在专业护理机构（skilled nursing facilities，SNFs），超过1200万人的日常生活需要生活辅助或其他长期照护服务，包括社区、居家、机构等各类服务供给，以促进日常活动、维持生活质量甚至实现独立生活。本文以美国为研究对象，一窥长期照护服务体系真面目，以资借鉴。
本文来源于中国养老周刊，作者厚朴养老万仁涛；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。
所谓长期照护服务体系，是指针对失能、半失能以及失智老年群体，由非正式和正式照顾者提供的日常生活照料、医疗护理和康复保健等一系列服务的总和。
据调查，美国有超过180万人居住在专业护理机构（skilled nursing facilities，SNFs），超过1200万人的日常生活需要生活辅助或其他长期照护服务，包括社区、居家、机构等各类服务供给，以促进日常活动、维持生活质量甚至实现独立生活。
他山之石，可以攻玉，准确把握长期照护服务体系的内涵，并摸清发达国家已有的实践，可以帮助我们实现健康老化、成功老化的目标。接下来，我们以美国为研究对象，一窥长期照护服务体系真面目，以资借鉴。
长期照护服务体系的构成要素
结合国内外实践案例与学者研究，我们将长期照护服务体系构成要素划分为四个大的系统，分别为运作系统、资源系统、目标系统和传递系统（见下图）。长期照护服务体系中的每个系统都必须在合法、合理的运行规则和监管规则下，协调一致地提供老年照护服务。
运作系统是保证老年照护体系有条不紊运转的制度保障。其中，政策法规为照护体系运转提供基本规则和依据，监督管理机制涉及到各个环节的评估标准和监管制度等，保障照护服务体系高质量、高效率地运作。
资源系统是老年照护所需的物质要素，包括照护提供者、机构设施和筹资机制。其中，照护提供者既包括家庭、朋友、邻居等非正式照护者，也包括专业的照护人员；机构设施包括家庭照护、社区照护和养老机构照护所对应的设施设备；筹资机制则是老年照护体系得以良好运作的基础保障。
目标系统是指老年照护服务的目标群体，综合评估体系作为一种准入机制，一方面可以对老年照护服务的目标群体做出筛选，另一方面也可以评估老年人的照护需求，进行资源的有效匹配。
传递系统是照护服务从后台传递到前台的系统，主要体现为服务内容。
美国长期照护服务体系详解
1.政策法规
从美国经验来看，老年人长期照护法律体系的建立与完善可以分为三个阶段：
第一阶段是初创阶段，1965年7月14日，美国颁布《美国老年人法案》，在联邦和州建立了美国老龄管理局。
第二阶段是发展阶段，从1967年开始，对《美国老年人法案》进行了补充和修改，颁布了《反歧视老年人法案》，成立了社会与康复服务部，增加“国家老年人营养计划”。美国关于老年长期照护的法律体系逐渐形成规模，并进行大量与时俱进的修订与补充，设立大量长期照护管理机构。
第三阶段是完善阶段，1978年开始，《美国老年人法案》再次修订，规定每个州必须建立长期照护监察员计划。1992年，《美国老年人法案》修订，增加“弱势老年人权利活动”，为维护老年人的权益作出详细规定，包括规范长期照护监察员职责，预防老年人受虐待、忽视，长期照护援助发展计划等。2001年，《美国老年人法案及其修正案非官方汇编文件》对老年长期照护事业管理和服务进行评估，不断完善绩效评估制度，推动老年长期照护事业的发展。
2.监督机制
在服务监管上，美国建立了长期照护服务对象报告制度和服务准入制度，实行年度审核计划，由医疗保险和医疗救助服务中心及各州管理署共同监督和管理。
美国政府为了保障长期照护保险市场的有序发展，指定美国保险监管协会对于提供长期照护服务的机构进行严加监管，并于1986年制定了专门的《长期照护保险示范法规》。该法规明确规定了长期照护保险各方的权利和义务，并确定了长期照护保险条令的最低标准。
1993年起，几乎全美的所有州都以该法规为参照，相应地建立起了与本州实际长期照护需求相适应的法律法规，从而使得美国长期照护服务不断向标准化迈进。与此同时，不断涌现的再保险公司大力向从事长期照护保险的保险公司提供再保险业务，从而极大地降低了长期照护服务提供缺失的风险。
此外，越来越多的消费者组织积极地为保险公司制定长期照护保险方案、提供合理的想法和建议，使得保险公司所提供的服务项目和内容能够满足多元化的长期照护服务需求。
3.机构设施
在美国具有代表性的长期照护的机构主要有以下几种类型：
（1）持续照料的退休老年人社区
持续照料的退休老年人社区（continuing care retirement communities，CCRC）是一种大型非营利性的老年人独立生活高级社区。以社区为基础，为老年人提供医疗护理与养老服务。不同于我国老年人到家庭所在社区进行医疗保健的社区养老模式，它是一种提供全方位服务，包括住房、居民服务和健康照顾的机构。
住宅类型包括普通住房、别墅、联排别墅等，入住老人只拥有租住权，不能通过购买获得房屋产权。社区包含生活自理单元、生活协助单元、特殊护理单元三种功能区，实现了健康照顾、生活协助、康复服务甚至临终关怀的一站式服务。
（2）护理院
护理院是为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构。
其服务重点在于医疗保健，适用于需要每日不间断监管和医疗服务的老人。护理院的房间通常为独立单间或者共享房间，由于入住老人对医疗护理的高度需求并且患有严重疾病生活无法自理，所以只有介护区。部分护理院有针对老年痴呆患者的特殊护理区。
（3）辅助生活住宅
辅助生活住宅设计的重点是为半失能、失能老人提供便利。运营者可以是营利性公司、非营利组织或政府。辅助生活住宅中居住的老年人仅需要日常护理，其中，40%的居民需要至少三种日常生活活动（activities of daily living，ADL）帮助，包括吃饭、如厕、洗澡等服务。房间能容纳轮椅通行，各州的住宅设计都符合本地方的相关老年人法规。
（4）寄宿和照护之家
寄宿和照护之家在美国没有一个标准称呼，各地区略有不同，如成人家庭住宅（adult family home）、集体住宅（group homes）等，总的来说，它是开设在普通住宅区内，对少数老人提供长期照护服务的小型养老机构，其服务水平低于护理院，与辅助生活住宅提供的服务相同，仅提供ADL协助。
二者不同之处在于照护规模的大小，寄宿和照护之家的入住人数在20人及以下。加利福尼亚州，允许的最小照护规模为六名老年人，意味着该州的寄宿和照护之家至少拥有六名照护对象才能够开展照护服务。
4.照护提供者
美国的长期照护主要是由正式老年服务组织提供，其中多学科小组是其社区照护服务的一大特点，服务团队包括医生、治疗师、护士、社会工作者、护工、司机等。这些跨学科的小组成员会共同讨论照护对象的情况和服务计划，最大程度的发挥团队优势，为老人提供照护方案。
5.筹资机制
美国长期照护的资金主要来源于政府的投入和投保人的缴费。在公共照护计划中，医疗救助（Medicaid）的资金由联邦政府与州政府共同承担，医疗保险（Medicare）的保费根据投保类型分为政府承担和个人缴纳政府补贴两种。商业照护保险的资金则主要依靠投保人的个人缴费。
（1）医疗救助是主要筹资来源
尽管美国早已建立发达的商业性长期照护制度，但从有关长期照护服务的整体支出结构来看，以医疗救助（Medicaid,下同）为主的社会政策是长期照护服务的主要资金来源。美国尚没有建立独立的社会化筹资的长期照护制度安排，“长期照护”目前仅作为一项支出领域，其筹资来自多项政策或机制。
长期以来，美国的长期照护费用主要由医疗救助或其他政府项目承担，仅10%左右由私人长期照护保险支付（商业保险）。2006年的数据显示，当年的长期照护支出中，61%由政府项目承担，其中医疗救助占43%，联邦医疗保险（Medicare，以下简称医疗保险）占18%；28%由个人自付；商业保险支出仅占7%；其他占4%。
尽管医疗保险的设计中并未明确包括长期照护，但因其服务内容中包括护理机构和居家服务提供的相似项目，因此曾被视为长期照护的筹资项目来源之一。而随着对“长期照护”概念的清晰化，发生在老年人住所或其他照护机构的急性或短期的医疗护理服务不再被包括在内。
目前，美国联邦医疗保险和医疗救助服务中心（Centers for Medicare&Medicaid Service）仍将医疗保险视为长期照护的混合支付主体之一。但从医疗保险所支付的具体内容来看，主要集中在专业性医疗护理，多为连续性、短期治疗项目，并明确说明不包括日常的生活支持及长期需求。因此，医疗保险不再作为一般的长期照护筹资主体纳入长期照护相关的统计数据。
2012年，美国长期照护总支出为2199亿元，其中61%出自医疗救助（Medicaid），22.4%由个人自付(包括自付额、个人共付或其他被医疗保险覆盖的相关支出)，其他私人项目(包括商业个人长期照护保险、商业健康保险等)占11.9%，其他公共支出占4.7%。
整体来看，医疗救助在长期照护的筹资中所占比例逐年增大，但是，长期照护在医疗救助整体支出中的比例却在下降。2002年后，医疗救助中长期照护的支出保持在34%-37%范围内。医疗救助作为一项“权利”政策，基金不受预算的限制，支出仅考虑是否符合资格申请条件。不过，因该项目由州政府实施，以致地区间有较大的差异，涉及的服务内容也有所不同。
（2）家庭服务是重要筹资渠道
职工医疗保险费由单位和职工分别按8%和2%的比例缴纳，地方补充医疗保险和大额医疗费用实行社会共济的形式，由单位和个人分别承担；城乡居民医疗保险按不同群体的患病风险，分为非就业居民、中小学生和少儿两类，确保同类人员参保缴费标准完全一致。
（3）经办服务一体化
实际上，长期照护的服务中近80%是在家中完成，并且主要由家人和朋友提供非正式支持。2007年，美国长期照护服务的支出估计达2300亿元，其中根据估算，家庭服务这一非正式性支持的经济价值可以达到3570亿元。可见，家庭服务是长期照护服务中非常重要的供给来源，其服务关系并非基于经济利益而是情感和血缘的纽带。伴随人口老龄化、家庭小型化及女性劳动参与率的增高，家庭服务难以满足日益增长的护理需求，而社会化的服务供给更需要行之有效的筹资机制提供保障。
6.照护对象
美国长期照护服务的受益对象主要为65岁以上的老年人及残障人士。
以政府主导的公共长期照护保险中的医疗保险(Medicare)主要针对65岁以上的老人及部分重症失能者，医疗救助(Medicaid)主要针对收入低于贫困线的家庭，对年龄没有特定要求。
不同的商业保险公司所开展的长期照护保险项目对于保险对象的要求各不相同，不过普遍呈现出“高保费，高门槛”的特点，各商业保险公司会对有参保意向的对象进行严格的身体健康状况检查，通常不与身体状况不佳、经济能力较差的对象签订长期照护保险合同。
7.评估体系
美国长期照护体系中的照料对象分为没有严重疾病的失能老人与患有严重疾病的失能老人，针对老年人的不同健康状况提供相应的照护服务。为了进一步保证照护服务质量，美国建立了量化评估机制，如卫生信息科学工程新评估体系（inter-RAI）。
目前，美国社会保险大多使用Inter RAI或Care作为评估工具，评估包括健康状况和照护等方面需求，不同模块的评估内容对应不同长照险服务清单。
8.服务内容
目前，美国社会长期照护支持体系中提供长照险的主要有医疗照顾制度（Medicare）、医疗救助（Medicaid）、社会服务补助金计划及长期护理合作计划等。这些社会保险解决不同问题，服务清单也不尽相同。
医疗照顾制度中与长照险相关的项目包括住院保险（Part A）和补充性医疗保险（Part B），住院保险（Part A）服务清单包括家庭健康护理、康复护理、住院护理、临终关怀等服务项目，补充性医疗保险（Part B）服务清单包括家庭出诊、家庭护理、医疗器具使用、预防保健等服务项目；
医疗救助服务清单主要集中于专业性医疗照护服务，包括医院医疗、门诊医疗、医疗化验检查、母婴保健等，并明确说明不包括日常生活支持的内容；
社会服务补助金计划提供多样化的社区或居家护理服务，如社会服务补助金计划的服务清单包括家庭基础照护、送餐服务、日间照护、健康相关服务、转诊、法律服务等基础性的养老服务项目；
长期护理合作计划服务清单提供了家庭护理、社区护理、养老院护理等多种服务形式的项目。
根据美国国家保险委员会对长期照护保险的服务项目规定，美国长期照护服务的内容主要有:专业机构的照护(专业护理与物理治疗)、家庭生活辅助的照护(日常行为活动辅助与家庭卫生保健)、成人日间护理中心的照护(护理与保健、社会教育与个人监管)、保单中的其他照护服务。详情见下表。
对完善中国长期照护服务体系的启示
从长期照护服务的概念特质性和美国经验出发，我们可得出以下有益的价值启示和发展思考。
一是长期照护服务费用的有效控制离不开精准识别和匹配服务目标对象。
长期照护是以需求为导向的服务，由于老年人失能等级和自身养老资源不同，其照护服务需求也存在很大差异。只有增强长期护理服务资源与老人需求之间的瞄准性和针对性，才能避免“福利反导向问题”——服务资源没有对接到最需要的失能老人或贫困老人们，反而是被大多数的健康老人所享受。
立足于精准识别需求和匹配目标对象，政府应组织专业机构建立科学完整的评估机制，对老人的身体机能情况、个体收入水平、家庭结构和已有服务资源等进行统一评估，根据评估结果制订合适的长期护理服务计划。
针对那些收入状况低下的孤寡等特殊老人申请者，要积极建立起由国家财政全额负担的社会照护救助制度，发挥社会保障对于特殊贫困群体的兜底安全网作用；针对大部分的老年申请者，要优先安排那些家庭照护资源匮乏的独居空巢老人，发挥社会组织、社区等社会资源的互助支持角色。
二是长期照护服务供给能力的提升在于兼顾“公私领域”服务资源的投入。
受传统“孝文化”影响，中国长期照护服务一直主要以家庭自助养老为主，依靠家庭成员或老人自身来自主进行资源配置。伴随着居家养老、社区养老及机构养老等多样化养老方式的相继出现，长期照护服务由家庭内部风险外溢成整个社会风险，需要全体社会共同参与来应对这种风险。
在公领域，国家对社会福利制度的建设与发展起到主导性作用，而这种主导角色的发挥都是依托于政府筹集服务资金、提供服务场地设施和配备服务专业人员来实现。总的来说，长期护理服务资金主要来源于长期护理保险资金的筹集，同时配以不同程度的个人支付（个人养老金+高龄津贴等）。国家要继续加大公共财政对长期护理的资金支持，同时培育专业的服务团队以持续推动照护服务能力的提升。
在私领域，家庭成员所能提供的亲切感和个人所能发挥出的主体性都是国家（政府）所无法逾越的。鼓励家庭责任的适度回归已是当前需要大力提倡的，家庭成员需要承担起对老人进行代际支持、精神慰藉和人文关怀的责任。同时，大力发展互助化养老也是增加私领域内服务资源的新途径，失能老人群体可建立互助组，相互分享服务信息和提供心理支持。
三是整合医疗服务与老年照护资源将成为未来增强长期照护服务能力的持续发力点。
当前，中国在机构、居家和社区照护层面都已经开始大力提倡进行医养结合，但医疗机构与养老机构仍然作为单独发展的个体，缺乏专业融合和业务辐射。
以社区为平台，积极促进“专业医疗机构-社区卫生服务机构-养老机构”三方联动，专业医疗机构要安排有专业权威的老年病专家在社区定期开设健康讲座并提供健康咨询服务，更有义务承担社区卫生服务机构的医护人员专业能力培训工作；社区卫生服务机构要为社区老人建立健康档案、追踪健康状况并提供康复辅助训练；而养老机构则融合了专业照护与医学护理等内容，提供专业护理、老年康复等持续性综合性照顾，可将那些轻度和中度失能的老人从医疗机构中分流出来，成为提供老年长期照护服务的攻坚力量。
参考文献：
发达国家老年照护体系的比较分析——以美国、日本、德国为例；谢立黎、安瑞霞、汪斌
美国长期照护服务的筹资改革及启示；石琤、叶冰清
长期照护服务的国际实践举措与启示；罗丽娅、丁建定
美国长期照护机构评述及启示；李燕喃、邓晶
