4.11.2.3康复治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程
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康复治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程以《综合医院康复医学科建设与管理指南》卫医政发【2011】31号、《常用康复治疗技术操作规范2012版》、《临床诊疗指南——物理医学与康复分册》康复医学科管理制度为依据为保证康复训练记录的真实性、完整性保障患者的康复质量和效果制度规范如下1.康复医师接待门诊患者确定患者门诊或住院治疗以及由临床各科转来的患者。2.临床观察、影像学检查、实验室检查对患者进行功能和能力评定拟定康复计划康复医师或护士填写康复治疗记录单。3.康复治疗记录单必须写明患者姓名**室、疾病诊断治疗部位、治疗项目、患者首次治疗日期住院患者必须注明住院号。康复医师或护士完整填写患者需要治疗项目并告知患者治疗地点。4.患者或家属持治疗记录单到各治疗室治疗治疗师士接到治疗记录单后对患者身份和疾病诊断、治疗部位进行仔细核对确认无误后方可进行治疗并由治疗师士签名或做记号。5.每日治疗后记录单必须返回到医护办公室康复医师根据记录单作为对患者进行再次评定和修正康复计划的依据之一并且在病历中记录。
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