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成年患者中线导管留置与维护的最佳证据总结

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2024-11-06 11:57

中线导管作为外周静脉输液工具，与外周静脉留置针、经外周静脉置入中心静脉导管、中心静脉导管及输液港相比，具有穿刺速度快、穿刺成功率高、安全性较高、维护成本较低等优势，为患者提供了一种经济、安全的静脉输液方式。

中线导管适应证及禁忌证

为确保患者安全，临床护士在置入中线导管前，必须明确中线导管的适应证及禁忌证。一方面，中线导管预计治疗时间需做好评估，2021 年 INS 最新指南在血管通路装置规划这一章节中指出：预计静脉治疗时长在 5~14 d住院成年患者，推荐置入中线导管；若时长＞15 d 应考虑置入中心静脉通路装置，这为不同治疗时长的患者选择静脉通路装置给出了具体建议。另一方面，中线导管能够输注的药物也是我们关注的问题，有证据表明，所有等渗或接近等渗的药物均可选择中线导管持续输注，对于万古霉素的输注，Caparas等在一项单中心、前瞻性、随机对照试验中证实，与 PICC 相比，中线导管短期输注万古霉素是安全且经济的。另一项通过对中线导管输注万古霉素进行的 5 年回顾性特异性研究也显示，在 1086 例接受万古霉素输注的患者中，无深静脉血栓和外渗性损伤发生、静脉炎也较罕见（0.6%），但目前尚缺乏更多大样本多中心的证据支持，故在输注万古霉素时，留置中线导管仍然限定时间为少于 6 d。当间断输注已知刺激物和发泡剂时，由于静脉炎或外渗的风险增加，还应增加导管穿刺部位的评估和监测。

导管及穿刺部位选择

导管的选择，强调在满足治疗方案的前提下选择管径最细，管腔数量最少的导管。而穿刺部位的选择，优先考虑外周静脉的保护，此外还应评估输液治疗的类型、持续时间、患者的意愿；以及患者自身状况（如年龄、诊断、并发证）和血管状况（如血管穿刺及置管史、穿刺部位近端血管和皮肤健康状况）。总之，要综合考虑和评估，选择最合适的导管和穿刺部位。

导管置入方法

导管的置入方法并没有统一的规范。但是，推荐使用超声引导导管置入方法，可以提高置管的成功率，并且减少穿刺的次数，降低空气栓塞、导丝丢失、误穿动脉和出血等导管置入相关并发证的发生率。同时研究显示：采用血管可视化技术进行导管置入，还降低了不必要的中央血管通路装置置管需要。此外，导管置入时应使用最大限度的无菌预防措施，包括使用帽子、口罩、无菌衣、无菌手套和对患者全身覆盖无菌单。

尖端位置

确保所选中线导管尖端位置合适是非常必要的。输注不同的药物对于导管尖端位置的要求是不同的，但目前尚需要更多的证据综合评估在不同临床需求下中线导管的最佳尖端位置。

导管维护

导管维护包含导管评估、敷料更换、消毒剂使用、导管固定及附加装置维护等内容。导管评估作为导管维护的日常项目，在临床护理实践中常被忽视或评估不足。而有效的导管评估是维护好导管的前提，应贯穿于整个输注系统，临床护士应认识评估的必要性及完整性。对于敷料更换，应根据敷料类型来确定中线导管敷料的更换频率，但当敷料污染、脱落、潮湿后应立即更换。而消毒剂使用首选 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒皮肤，对此消毒剂有禁忌的患者可使用碘酒，碘伏或 70%乙醇。此外，导管固定应避免使用胶布或缝合线，因为胶布可能引起致病菌的感染，而缝合除了增加患者穿刺痛苦外，还可能形成生物膜，增加导管相关血流感染的风险。因此证据推荐使用导管固定装置进行有效的导管固定。

拔管时机

由于没有已知的导管最佳留置时间，因此不能仅仅依据留置时间的长短来移除中线导管。但在导管置入或留置期间疑有神经损伤如患者自诉感觉异常、麻木或针刺感等症状或置入时误穿动脉，应立即拔除导管。另外，指南建议根据临床指征如发生穿刺部位红、肿、热、痛，应及时拔除，如怀疑发生导管相关血流感染，应予及时拔除，并送检导管尖端做血培养。

培训与教育

规范的置管和维护，有计划的患者教育，是保证输液治疗安全进行，降低导管相关并发证风险的重要先决条件。因此在医院管理中，管理者应为医护人员提供中线导管置入及维护相关的指引或流程，并将中线导管相关的知识及技能纳入医护人员的培训内容。同时，医护人员还应根据患者的年龄、认知水平、健康素养、文化背景等因素，对患者或看护人，实施多模式、系统的健康教育。

参考资料：

1.许志娟,李秀轻,孔晔宏,史蕾,乔秋阁,凌冬兰.成年患者中线导管留置与维护的最佳证据总结[J].护理学报,2022,29(01):41-46.

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