放弃治疗协议书（2页）
淮北市爱康宠物医院 放弃治疗协议书 日期： 年 月 日 病历号 宠物姓名 性别 年龄 类别 品种 尊敬的宠物家长： 根据宠物 目前的疾病状况，医师认为宠物应当接受治疗，并建议宠物接受适当的医疗措施。但是您现在拒绝或者放弃我院医务人员建议的以下医疗措施，特此告知可能出现的后果，请您作为宠物的家长认真斟酌后决定： 1、放弃治疗(或在我院原有的治疗中断)有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难。甚至是原有疾病无法治愈或者使宠物丧失最佳治疗时机，也可能促使或导致宠物死亡。 2、放弃治疗(在我院原有的治疗中断)有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延时愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加宠物的痛苦，甚至导致不良后果。 3、放弃治疗(在我院原有的治疗中断)宠物会出现某个器官或多个器官的衰退，部分供能功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发宠物出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4、放弃治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。 5、放弃治疗有可能培加宠物其他不可预料的风险及不良后果。 医护人员陈述： 我已经将宠物继续治疗的重要性和必要性及放弃治疗的风险及后果向宠物 家长告知，并且解答了关于放弃治疗的相关问题。 医护人员签名： 日期： 宠物家长意见： 1.我(或是患者监护人)已年满18周岁并且具有完全民事行为能力，我选择放弃医院对我的宠物 的治疗服务。医护人员已经向我解释了接受治疗措施对我的宠物疾病的重要性和必然性，并且已将放弃治疗的风险及后果向我做了详细的告之。我仍然坚持放弃医学治疗。 2.我自愿承担放弃医学治疗所带来的风险及不良后果。放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 宠物家长签字： 日期：
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