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呼吸机 5 种模式不会选择？看完这篇你就懂了！

萌宠菠菠乐园
2024-12-28 09:05

呼吸机没有万能的模式，也没有万万不能的模式。不同的患者会使用不同的模式，同一个患者不同的疾病阶段会使用不同的模式，患者诊断错误使用的模式可能也会是错误的。

所以不可能有说「什么病应该使用什么模式的说法」，千万不要有任何投机取巧的想法，希望一张表格能搞定所有。

这么说呼吸机模式的选择岂不是很复杂，还好基本通气模式只有 5 种，很容易用排除法选择出合适的模式。

容量控制通气模式（V-A/C）压力控制通气模式 (P-A/C)自主通气模式（SPONT）容量控制 + 自主通气模式（V-SIMV）压力控制 + 自主通气模式（P-SIMV）其他模式不是必须，供学有余力的同学学习，觉得困难的同学无需掌握。（如想了解以上 5 种呼吸机模式请点击进入→入门必备：呼吸机 5 种通气模式，一文掌握！）无创呼吸机的常用通气模式两种 CPAP 和 S/T。住院患者基本都使用 S/T，也不会有选择困难的问题。
虽然呼吸机模式选择是门「玄学」，但有一些技巧。我们先从一道经典考研试题说起：

答案选 B。答案是否合理姑且不论，我们主要说说这道题 C、D、E 三个选项涉及到的考点——什么患者该用什么模式——这也是临床上关注的热点之一。这三个选项反映了一个基本思路——病情不平稳用容量控制通气，病情平稳用压力控制通气（或者压力支持通气）。气道阻力增加和肺顺应性降低的重症病变意味着病情不平稳，应该用容控。「锻炼恢复自主呼吸病变」意味着病情平稳，应该用压控。容控，是以容量为目标，潮气量不变压力要变，设定基本的潮气量满足患者的基本需求，保证患者生命体征平稳，这适合于病情不平稳，各项呼吸生理参数（阻力、顺应性）不明确的患者，你不知道这样的患者用多少压力合适，但基本可以确定 300 mL 左右的潮气量可以保证患者的基本需求。
压控，包括压力支持通气是以压力为目标，压力不变潮气量会变。这个更符合正常生理，因为正常人的气道内压力是恒定的——0，或者说等于大气压。正常人的潮气量也不是恒定的，由人自己决定潮气量的高低。
情景一不明原因呼吸衰竭的患者，给予气管插管及机械通气，初始模式如何设置呢？应该选择 V-SIMV 模式。潮气量设置 350 mL，呼吸频率 15 次，吸气时间 1 秒。PSV 和 PEEP 的设置随意，但要偏低。
这样设置的理由是什么？我们用排除法确定模式。常用模式 5 种，V-A/C、P-A/C、V-SIMV、P-SIMV、SPONT。P-A/C、P-SIMV、SPONT 不建议选择，因为这三种模式是以压力为目标，对于这样一个未知的病情不平稳的患者，我不知道多少的压力才是合适的。V-A/C 也不能选，因为刚插管的患者可能有反复的呛咳，选择 A/C 模式下呛咳会触发不必要的控制通气。那么只能选择 V-SIMV 模式了。潮气量为什么这么低？千万不能根据身高体重计算潮气量，因为患者不是正常人，不能用正常人的标准衡量病人，500 mL 潮气量对于正常人没什么问题，对于病人可能就高了，会产生较高的气道压而造成损伤。350 mL 潮气量够用了，如果发现不够再慢慢加（图 1）。

图 1 上图按照正常人的标准给予患者 500 mL 的潮气量，结果达到了压力限制，呼吸机不再继续送气，实际潮气量只有 288 mL。呼吸频率 15 次，吸气时间 1 秒，两个参数是按照正常的呼吸节律来设置的。PSV 设置偏低，一般低于 15 cmH2O，这个是为了减少过多的误触发造成的不必要通气。PEEP 设置偏低一般不超过 5 cmH2O。太高的话会造成峰压上升，可能产生损伤。5 cmH2O 是最常用的参数设置，基本不会出大错。情景二插管稳定后的呼吸力学参数监测。插管后第一时间，患者的镇痛镇静是很充分的，因此需要利用这个时间进行呼吸力学测定，判断气道阻力和肺顺应性，以此寻找呼吸衰竭的病因。这时必须选择容量控制通气（V-A/C, 或者 V-SIMV）、方波、吸气暂停，观察呼吸力学波形。如果有气道陷闭，还可以呼气暂停测量内源性 PEEP。比如下面这个患者插管后，选择的就是 V-SIMV 模式，并且选择了一个很低的潮气量 360 mL（图 2）。

图 2该患者峰压 18 cmH2O、平台压 12 cmH2O 都不高，也没有气道陷闭。气道阻力和顺应性都还可以，只需要 30% 氧浓度给氧其血氧饱和度就正常，为什么会呼吸衰竭呢？后来通过查最大吸气压和新斯的明实验明确是个重症肌无力导致的急性呼吸衰竭。情景三患者心跳骤停，心肺复苏时呼吸机如何设置？心跳骤停自然是病情不平稳，所以定压通气也都排除了。只能选择 V-SIMV 或者 V-A/C。由于胸外按压会产生过多的误触发，所以最好选择 V-SIMV 模式，PSV 设置 0 避免误触发。或者选择 V-A/C 模式，触发灵敏度选择为最不灵敏。最关键的是，上调压力报警和压力限制，不低于 60 cmH2O。这样才能保证有效的通气（图 3）。

图 3上图心肺复苏时压力报警默认 40 cmH2O 是不够用的，所以潮气量不足 100 mL，通气无效。于是上调了压力报警，下调了 PSV（图 4）。

图 4潮气量达到了预设的 500 mL。通气有效。模式设置的潜规则使用呼吸机有一些潜规则。最典型的就是大多数人不喜欢别人动自己设定的参数。尤其是上级医生设定的参数。调整参数本身就是对之前参数设定的一种否定。如果你动了别人的参数设定，不出事还好，万一搞个别的事情出来，比如气胸，那只能你背锅了。所以当你调整别人的参数以后，发现病情似乎改善不明显，氧饱和度没有更好，报警依然不少，心率呼吸还是很快，患者还是诉说不舒服。纵使你有万千理由说明你的参数更好，建议还是切换为以前的参数。然后拍照留存，事后再分析这个波形有什么不合理之处。总结最后大家看到这里可能还是有些云里雾里的感觉，因为呼吸机模式并不是应该第一步掌握的内容。熟练掌握呼吸机模式，需要首先对呼吸机上的每一个参数要有充分的理解，使用模肺在呼吸机上体验不同参数的作用。学习呼吸机不要一来就学呼吸机模式，要先学会什么是吸气时间，什么是呼吸频率，什么是控制，什么是支持，什么是辅助。这些基本参数搞懂以后，模式就是水到渠成的事情了。最后送上大福利——还是不知道怎么设置模式怎么办？