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猫传染性腹膜炎的诊断：现有文献综述

萌宠菠菠乐园
2024-08-23 02:44

投稿作者：杜宏超

摘要：

猫传染性腹膜炎 (FIP) 是一种致命疾病，给兽医带来了诸多挑战：临床体征和实验室变化是非特异性的，病原体猫冠状病毒 (FCoV) 有两种致病型，有时也称为猫肠道冠状病毒（ FECV) 和猫传染性腹膜炎病毒 (FIPV) 的毒力根本不同，但许多诊断方法无法区分。这篇综述重点介绍了每位兽医必须处理的所有重要步骤，以及在遇到疑似 FIP 的猫时可以考虑的新诊断测试，目的是建立明确的诊断。它概述了所有可用的直接和间接诊断测试及其在不同样本材料的文献中报告的灵敏度和特异性。通过提供每个诊断测试和每个样品材料的敏感性和特异性的汇总数据，这些数据可以在表格中轻松访问，本综述有助于促进对不同诊断测试的解释，并提高对其优势和局限性的认识。此外，诊断树描述了推荐的诊断步骤，这些步骤应该根据猫的临床体征或临床病理学异常对疑似 FIP 的猫进行。这些步骤在临床实践中很容易遵循。

关键词:诊断;FIP;抗体;逆转录聚合酶链反应;免疫组织化学;免疫细胞化学

1. 引言

猫传染性腹膜炎（FIP）是一种致命的疾病，全球范围内的家猫和流浪猫均有可能感染。该病的病原体是猫冠状病毒（FCoV），分为两种有不同生物学特性但形态相同的病理型。尽管它们属于同一个病毒物种，但一些作者为这两种病理型使用不同的名称。猫肠道冠状病毒（FECV）在多猫环境中普遍存在且高度传染，接触到排泄物中的FECV几乎会导致所有猫感染。然而，大多数感染是无症状的，或只会导致轻微和短暂的腹泻。相反，猫传染性腹膜炎病毒（FIPV）不通过粪口途径传播，而是从少数感染的猫中经过突变后产生致命的猫传染性腹膜炎（FIP）。目前还不知道哪些基因携带突变，导致了FIPV的发展。最近出版的针对治疗FIP的猫的新药物表现出了很好的效果，因此确切的临床前诊断对于正确识别哪些猫群体可以从这种抗病毒治疗中受益至关重要。然而，确切的诊断具有挑战性，因为大多数现有的诊断测试无法区分FECV和FIPV，特别是在没有体腔积液的猫中，常常难以达到确切的临床前诊断。

2. 一般实验室检查

FIP最常发生在两岁以下的幼猫，公猫和某些品种发病率更高。临床症状，如厌食、嗜睡、体重减轻、发热、眼部和神经系统症状，如步态异常或精神状态异常，都是非特异性的。临床病理异常也是如此。通常使用积液检测比使用血液检测具有更好的预测值。因此，在没有明显积液的猫中，FIP的死前诊断尤其困难。由于仅凭基本信息、病史、临床和实验室体征无法做出确切的诊断，因此需要将这些参数作为一个整体进行评估，并可能与其他参数相结合，例如分子诊断或更具侵入性的测试结果。为了避免误诊未感染猫的FIP，诊断的特异性更重要。

2.1 血液

患有FIP的猫中非常常见血液学异常。这些异常主要包括贫血（其中可能存在非再生性和再生性贫血，如免疫介导的溶血性贫血）、小红细胞增多症（伴或不伴贫血）、淋巴细胞减少症（在有积液的猫中更为常见）、杆状嗜中性粒细胞增多症（伴或不伴节段性嗜中性粒细胞增多症）以及血小板减少症。虽然小红细胞增多症和杆状嗜中性粒细胞增多症是一般FIP的常见特征，但在大约50%患有FIP的猫中发现的淋巴细胞减少症更为常见，其在有积液的猫中尤其明显，而在没有积液的猫中则很少见。绝大多数患有FIP的猫在血清生物化学检查中也表现出异常，尤其是高蛋白血症。其中，高球蛋白血症最为突出（甚至在血清总蛋白不增加的情况下也可能存在），低白蛋白血症（在有积液的猫中更为常见）以及高胆红素血症（在有积液的猫中也更为常见）也十分普遍。此外，根据受累器官的不同，可能还存在氮质血症或肝酶活性增加。高球蛋白血症是最常见的异常，发生率约为89%。这些血液学和生物化学的变化可能以不同的组合出现。需要注意的是，对于FIP这些异常没有特异性，也就是说，这些变化同样可能发生在任何患有各种炎症性疾病的猫身上。所以可引起这些变化的疾病，都需要与FIP进行鉴别诊断。FIP猫的高球蛋白血症可单独出现，也可能与低白蛋白血症或高蛋白血症合并发生。虽然有研究提出白蛋白/球蛋白比（A:G）比丙种球蛋白或总蛋白浓度单独使用更具有诊断实用性，并且已经建议了几个可能用于确定FIP诊断的截止值（<0.4为阳性，>0.6-0.8为阴性），但是，与其他血液学和血清生物化学变化一样，应该将A:G比例与动物的基本信息、病史、其他实验室指标以及可能的分子诊断方法一起解释。丙种球蛋白浓度升高可能是多克隆的（更为常见），也可能是单克隆的，在这种情况下可以通过血清蛋白电泳进行区分。因此，如果猫出现上述任何临床病理异常，这些异常必须结合其他临床、实验室或影像学发现来解释。只有在存在其他与FIP一致的异常时，这些异常才可能支持对FIP的怀疑。FIP的诊断永远不应该仅依据血液学或生化参数来作出。

患有FIP的猫往往表现出极高的急性相蛋白（APP）浓度，如血清中的α-1酸性糖蛋白（AGP）、血清淀粉样蛋白A（SAA）或触珠蛋白。虽然这些参数可以帮助建立诊断，而且阴性AGP测试结果有可能排除FIP，但它们本身并不是FIP的病理特征。其他多种炎症性疾病、恶性肿瘤甚至是健康的FECV感染猫中也可发现APP浓度增加的情况。正如之前针对血液学和血清生化参数所述，APP（如AGP）的测量只有在与其他异常一起解释时才会有所帮助，作为判断猫是否患有FIP的一个指标。

2.2 积液

大多数患有FIP的猫都会出现积液，尤其是胸腔积液、腹水或两者兼有。甚至有心包积液的报道。患有FIP的猫的典型积液表现为粘稠、呈稻草色、清澈度为中等混浊的，由于其高蛋白质含量，通常会形成凝块或串。这些积液的宏观和细胞学检查以及细胞计数和生化参数的测定对于排除或确认其他鉴别诊断（例如，通过细胞学或细菌培养诊断出淋巴瘤、细菌性腹膜炎或胸膜炎等疾病）非常重要。然而，值得注意的是，FIP的变化并不具有特异性。尽管典型的FIP猫的渗出液具有高蛋白质含量、低A：G比值和相当低的总细胞计数，但这些发现也可能在其他病因的渗出液中出现。然而，在典型的病例中（如年轻猫出现发热、黄疸、贫血、高球蛋白血症等异常表现并伴随积液），进行积液分析，包括细胞学和细菌培养，虽然不能完全确定FIP诊断，但可以排除其他可能引起混淆的疾病，并且至少有助于增加诊断FIP的概率。

李凡他试验是一种廉价且快速的试验，可以轻松对积液进行测试，在临床实践中非常方便，因此作者认为它应包含在每个积液病例的诊断计划中。李凡他试验对于排除FIP具有很高的敏感性（91-100%），这意味着只要测试结果为阴性，其他潜在的积液原因都比FIP更可能存在。因此，特别是因为经济原因无法进行更多测试时，李凡他试验阴性可以用于排除FIP，其有点是不需要任何分析仪器。然而，据报道，其特异性仅为66-81%。李凡他试验阳性是用于区分渗出液和漏出液，该测试呈阳性，很可能继发于液体中蛋白质和炎症介质的增加，因此在细菌性腹膜炎/胸膜炎或淋巴瘤引起的积液中也可能呈阳性。这些鉴别诊断很容易通过常规进行的细胞学检查和培养区分。

另一个依赖于FIP猫积液蛋白质丰富程度的测试是通过自动血液分析仪（Sysmex XT-2000iV，Sysmex Europe，Norderstedt，丹麦）测量两个不同通道中的白细胞来计算总核细胞计数变化量（∆TNC）。在罹患FIP的猫中，两个通道之间的总核细胞计数变化量（∆TNC）比健康猫高，因此可以作为一种诊断手段。该方法的测量结果显示了相当好的诊断准确性。使用截止值为1.7的∆TNC，该方法的诊断灵敏度为79-90%，特异性为94-100%。使用更高的截止值，如2.5或3.4，甚至可以将特异性提高到100%。

2.3 脑脊液（CSF）

在罹患FIP的猫中，有神经系统体征的表现更容易发生在没有明显积液的猫群体中。为了进行诊断，通常需要在进行中枢神经系统成像后对脑脊液进行采样。在临床病理检查时，可以注意到FIP猫的脑脊液中蛋白质含量增加和细胞数增多。脑脊液细胞学常常显示混合或化脓性炎症，也可能出现单核细胞浸润。脑脊液细胞学检查结果正常也是有可能的。然而，所有这些变化也可能出现在患有其他神经疾病的猫中，一些由FIP引起的神经症状的猫的脑脊液分析结果也可能是正常的。

2.4 房水

眼部受累包括化脓性和肉芽肿性虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎以及混合葡萄膜炎性细胞浸润，其中B淋巴细胞和浆细胞为主。据报道，在确认为FIP的猫中，高达29%存在眼部受累。房水穿刺可提供房水用于细胞学和临床病理学检测；然而，细胞学结果常常无法作出诊断，或更适用于淋巴瘤的确诊。

3. 抗FCoV抗体检测

FCoV感染会产生特异性抗体，而与FIP的发展无关。在实验感染后，血清抗体可以在感染后7到28天内检测到。

最早用于检测抗FCoV抗体的试验是在1976年开发的。到现在为止，已有多种不同的测试方法：间接免疫荧光抗体试验(IFAT)，使用FCoV或传染性胃肠炎病毒(TGEV) 作为抗原；病毒中和(VN)试验、酶联免疫吸附试验(ELISA) 以及快速免疫层析试验(RIM)。理想的测试方法应适用于不同液体，如血清和渗出液，具有高灵敏度和高特异性，能够使用少量的样品，提供定量值和快速的结果。对于排除 FIP 诊断（如果可能通过抗体检测的话），所有这些方面都很重要。针对 FCoV 的筛查，尤其需要注重灵敏度和检测速度。

3.1 血液

与之前的观点相反，现在普遍认为抗体测试无法区分针对FECV和FIPV的抗体，因此即使血液中抗体水平很高，也不是FIP的特异性指标。此外，证据表明FCoV与其他冠状病毒存在交叉反应，如TGEV和犬冠状病毒（CCV）。许多猫种群（尤其是在多猫家庭中，高达80%以上）具有针对FCoV的血清抗体，但其中大部分未发展成FIP。此外，在接种FCoV疫苗后，猫的血清中也可能会检测到抗体。因此，抗体对于诊断单个猫是否患上FIP的意义非常有限。

关于抗体测量对FIP诊断的价值，不同人有不同的看法。但基于多项研究结果，作者认为在怀疑患有FIP的猫身上进行抗体测量是没有意义的。如果必须进行抗体测量，那么需要确定抗体滴度，特别是中低滴度对FIP的诊断价值为零。虽然在疾病进展期间有时可以检测到抗体滴度的上升，但这也可能与FECV再感染有关，因此不是FIP的特异性指标。在健康感染FECV的猫身上也会发现高和上升的抗体滴度，不能用来确认FIP的怀疑。同样，阴性抗体测试结果也不能排除FIP。在终末期FIP中，尤其是在暴发性积液中，抗体滴度下降是可能的，有时抗体浓度甚至会低于检测极限。大约10%的患有FIP的猫没有血清抗体。最有可能的情况是，这些猫的免疫介导血管炎导致包括抗体在内的血液成分外渗到积液中，因此，对于这些猫，抗体检测不能在血液中检测到它们。

此外，在FIP的末期，高病毒载量很可能会吸附大量抗体，因此，没有积液的FIP猫可能具有阴性血清抗-FCoV抗体滴度。此外，纵向研究已经证明，在流行FIP的环境中出生的健康猫，其抗体滴度随时间变化很大。因此，在单个随机时间点测量单一抗体滴度无法提供任何诊断信息。关于抗体测试评估FIP诊断表现的研究结果总结在表1中。敏感性和特异性在一定程度上取决于采用的抗体截止滴度。大多数研究报告了比较组织病理学抗体测量的诊断价值。其中一项研究包括通过进行临床死前检测和组织病理学来确认猫的FIP诊断。另一项研究包括怀疑患有FIP的猫，但未能证实该诊断。这些研究都包括对照组，包括健康的猫和/或患有FIP以外疾病的猫。在大多数研究中，FIP是所有对照猫的重要鉴别诊断。

表1. 相比于组织病理学、诊断测试组合或对临床怀疑猫传染性腹膜炎（FIP）的评估，血清抗体检测的敏感性和特异性被广泛研究。对照组由健康猫或患有FIP以外疾病的猫（有或没有与FIP一致的临床症状）组成，用于比较分析。该测试是基于错误的假设，即FIPV，而不是FECV，包含完整的7b基因。

正如之前所提到的，血浆或血清中抗体的检测（无论滴度高低）都不能完全证明FIP的存在。为了增加特异性，几年前开发了一种仅检测针对FCoV 7b蛋白的抗体的测定方法。但是研究表明，该测试并没有比其他抗体测定表现出更好的诊断性能，因为患有FIP的猫和感染FECV的猫（无论健康或患有其他疾病）都会产生7b抗体。

尽管如此，血清抗体的测量在指导预防措施方面仍然是有用的，并且可以用于控制多只猫共同生活的家庭中FCoV的传播。因此，在引入一只新猫到一个猫群中之前，可以进行抗体筛查，以确认FCoV是否被成功消灭，并指导对感染和未感染猫的分类。没有检测到抗体的猫很可能不会通过粪便排出FCoV。然而，尽管在实验性感染的猫中没有检测到血清抗体，但观察到其粪便排出。

3.2 积液

一些研究还探讨了在积液中检测抗FCoV抗体的效用。在经组织病理学确认的FIP的猫中，积液中的抗体检测敏感性为86%，特异性为85%。虽然这些数字听起来比血清中的抗体检测报道更有希望，但必须强调的是，血清和积液中抗体测量的诊断价值同样低，并且具有相同的局限性。此外，必须提到的是，许多关于积液中抗体检测的研究都存在一些局限性，例如纳入没有明确诊断为FIP的猫。例如，将猫的血清和积液中的抗体检测与临床怀疑的FIP进行比较，发现两种体液的检测结果具有良好的一致性；23%的猫在积液中测得的抗体滴度低于血清中测得的抗体滴度。然而，任何一个被纳入的猫都没有明确确认为FIP 。一项研究涉及61只怀疑FIP的猫，这些猫具有不同的渗出特征，但是没有任何一只猫的诊断被明确确认（必须符合欧洲猫科疾病咨询委员会2009年制定的FIP诊断标准的全部或大部分）。检测抗FCoV抗体的敏感性为84%。另外，18只未检测到抗体的猫在积液中FCoV RNA呈阳性，这表明仅检测抗FCoV抗体的诊断价值有限。甚至有一项研究发现，在FCoV病毒载量高的猫中，FCoV抗体滴度与病毒载量之间呈负相关；因此，在这些猫中可以出现假阴性抗体结果。综上所述，在积液中检测抗体对于FIP的诊断并不比血清中检测抗体更有用（见表2）。

表2 不同研究对于检测积液中抗体诊断猫传染性腹膜炎（FIP）的灵敏度和特异性，与组织病理学、测试组合或FIP临床怀疑的比较。第一项研究的对照组为患有除FIP以外疾病的猫（临床症状符合FIP）。

3.3 脑脊液（CSF）

虽然最初认为在患有神经型FIP猫的脑脊液中检测抗FCoV抗体对诊断有用，但后续的调查表明，在包括更大和更合适的对照组的情况下，脑脊液、血清和积液中检测抗体并不适合用于FIP最终生前诊断。以组织病理学为参考标准计算敏感性和特异性，对照组要么只包括患有任何类型的神经疾病的猫，要么由患有神经和非神经紊乱的猫组成（见表3）。最近一项研究包括了被认为由FIP引起的神经系统症状的猫，尽管诊断没有经过组织病理学证实。在该研究中，分析了大量猫的脑脊液，并发现检测FCoV抗体对FIP的诊断敏感性很低。然而，作者提出了一个假设，即在脑脊液中检测到FCoV RNA可以确诊FIP，并发现在所有具有1:640或更高脑脊液抗体滴度的猫中均检测到FCoV RNA。因此，他们基于这些结果得出结论，认为1:640或更高的脑脊液抗体滴度可能能够确认FIP。然而，由于对照组未被纳入该研究，FIP的诊断也未得到证实，因此结果具有一定的局限性。

表3. 与组织病理学相比，评估脑脊液（CSF）中抗体检测诊断猫传染性腹膜炎（FIP）的不同研究的敏感性和特异性。对照组由患有FIP以外疾病（有或没有神经体征）的猫组成

由于血清和脑脊液抗体相关性高，而且血清中测量的抗体滴度总是高于脑脊液中测量的抗体滴度，因此抗体从血清渗出到脑脊液，并穿过受损的血脑屏障被认为是FIP猫脑脊液中无抗FCoV抗体的最可能解释。另外，还有一种可能性是感染FECV的猫的B淋巴细胞迁移并产生局部抗体，但目前没有证据表明鞘内B淋巴细胞产生特异性抗体。

4. 免疫复合物的检测

非保护性抗体的产生和免疫复合物的形成被认为是FIP猫发生典型免疫介导病变的关键特征，并且在感染FCoV的猫的血清和积液中可检测到循环免疫复合物。与作为参考标准的组织病理学相比，通过竞争性酶联免疫吸附测定（ELISA）检测血清中的免疫复合物对诊断FIP的敏感性为48%，特异性为91%（表4）。该研究中的对照猫被怀疑患有FIP，但诊断出另一种疾病。

**表 4.一项评估免疫复合物检测与组织病理学相比诊断猫传染性腹膜炎（FIP）的研究的敏感性和特异性。对照组由患有FIP以外疾病的猫组成（临床症状与FIP一致）。 **

其他研究证实，在没有FIP的健康猫中存在FCoV特异性免疫复合物。有人提出，在感染FECV的猫中，免疫复合物似乎也在循环，尽管时间有限。总之，免疫复合物检测对FIP的诊断没有帮助。

5. 通过免疫染色检测巨噬细胞中的FCoV抗原

单核细胞/巨噬细胞是FIPV复制的目标细胞。FECV和FIPV都可以在单核细胞/巨噬细胞内复制，并导致单核细胞相关的病毒血症。长期以来，人们认为只有FIPV才能以足够的方式复制，从而通过免疫学方法进行细胞内抗原检测，其中抗体在其靶细胞内与FCoV抗原结合，酶反应或荧光共轭物导致抗原着色。然而，这一假设最近受到了质疑，因为一些研究（将在以下段落中显示）也检测到未患有FIP的猫的阳性免疫染色。这些假阳性结果的性质仍不清楚；通过免疫染色方法，不仅FIPV，而且可以通过免疫染色方法在巨噬细胞内检测到FECV。

5.1 组织

特征性组织病理学病变内FCoV抗原的免疫组织化学染色仍然被认为是诊断FIP的金标准。当在1989年首次报道时，一项研究描述了通过印迹涂片的免疫荧光染色在猫瞬膜的上皮细胞中检测FCoV抗原。另一项研究使用抗生物素-生物素复合物（ABC）方法，通过酶促变色检测不同器官组织样本中的FCoV抗原。从那时起，在FIP引起的组织病理学明显的组织病变中，通过间接免疫荧光或组织巨噬细胞内的免疫组织化学（IHC），在患有FIP的猫的不同器官中多次证明了抗原的免疫染色是成功的。研究表明，IHC对组织病理学确诊的FIP猫具有97–100%的高度敏感性，对组织病理学诊断为其他疾病的对照猫具有高达100%的排除FIP的特异性。报告在组织样品中检测到FCoV抗原的研究概述见表5。

表 5.评估免疫染色检测组织样本中猫冠状病毒（FCoV）抗原的不同研究的敏感性和特异性。猫传染性腹膜炎（FIP）可通过单独组织病理学或与组织样本的免疫组织化学（IHC）联合使用来确诊。对照组（如果存在）由患有FIP以外疾病的猫组成，其临床症状与FIP一致。

在许多情况下，IHC只能在死后进行，因为通过剖腹手术或腹腔镜收集死前组织样本是一种侵入性手术，对患病的猫来说有几个风险。由于FCoV抗原在FIP诱导的组织病变中分布不一，因此必须对许多不同的器官进行采样。不幸的是，使用通过微创超声引导细针抽吸（FNA）或Tru-cut活检（TCB）获得的肝脏、肾脏或淋巴结样本进行免疫细胞化学或免疫组织化学染色已被证明灵敏度会降低。对此的可能解释可能是由于细胞损伤而获得的分析材料不足。此外，在肠系膜淋巴结样本中发现假阳性免疫细胞化学结果，导致特异性仅为91%。因此，通过FNA或TCB获得的样本的免疫细胞化学（ICC）或IHC不能可靠地确认或排除FIP作为唯一的诊断测试。

除了诊断用途外，IHC还用于检测异常组织或非家猫巨噬细胞中的FCoV抗原。因此，在两只患有由FIP引起的非典型皮肤损伤的猫的皮肤中，在一只公猫的阴茎组织中，在从一只美洲狮获得的不同组织中以及在一只狮子的眼组织中检测到了FCoV抗原。

5.2 积液

大多数情况下，已进行免疫荧光染色以检测积液中的 FCoV 抗原。为此，荧光素偶联抗体用于检测巨噬细胞细胞质内的FCoV抗原。在早期的研究中，据报道该测试具有100%的出色特异性。因此，据认为，阳性结果在所有病例中都能明确诊断FIP。然而，最近的研究也显示，免疫荧光或ICC在由FIP以外的其他疾病引起的积液的猫中取得了阳性结果。假阳性结果的可能解释包括抗体与巨噬细胞内的细胞结构结合（非特异性染色）或全身播散，以及随后在没有FIP的情况下在猫中检测到FECV。

积液中免疫染色的敏感性不是绝对的；因此，阴性测试结果不能排除 FIP。积液样本中巨噬细胞数量少或积液中循环抗体与 FCoV 抗原的竞争性结合是假阴性结果的可能原因。一项研究表明，所有测试结果为假阴性的猫的血清或积液中都含有抗 FCoV 抗体。只有一项研究报告了通过免疫荧光染色检测渗出液中 FCoV 抗原的灵敏度为 100% 。与检查死前和死后获得的积液样本的其他研究相比，该研究仅包括死前收集的样本。此外，还使用了单克隆生物素化抗体，而之前的研究在其染色方案中应用了多克隆荧光素偶联抗血清。最后，样本在采集后 24 小时内进行分析，采样和分析之间的间隔时间越长，可能会导致灵敏度降低。随着样品收集和分析之间的时间间隔增加，可以观察到灵敏度降低，尽管在 4°C 或室温下储存的样品中至少两天仍可检测到 FCoV 抗原。表 6 显示了调查积液中 FCoV 抗原检测的所有研究。参考标准是组织病理学和/或 IHC。对照组由临床体征与 FIP 一致但明确诊断为另一种疾病的猫组成。

表 6.评估免疫染色检测积液样本中猫冠状病毒（FCoV）抗原的不同研究的敏感性和特异性。猫传染性腹膜炎（FIP）可通过单独组织病理学或与组织样本的免疫组织化学（IHC）联合使用来确诊。对照组由患有FIP以外疾病的猫组成，其临床症状与FIP一致。

5.3 脑脊液 (CSF)

在有FIP的猫的脑脊液中也可检测FCoV抗原（伴或不伴神经系统体征）。迄今为止唯一的前瞻性研究报告，对于有和没有神经系统体征的猫脑脊液中巨噬细胞中FCoV抗原的免疫细胞化学证明，敏感性为85%，特异性为83%（表7）。在这项研究中，IHC是FIP诊断的参考标准;对照猫具有典型的FIP临床症状，但其他疾病被组织病理学诊断，所有猫的IHC均为阴性。如果只评估有神经系统体征的猫，敏感性惊人地下降到 78%，而特异性略有增加到 88%。如果仅评估无神经系统体征的猫，敏感性为91%，特异性仅为50%。

表 7.一项评估免疫染色检测脑脊液（CSF）样本中猫冠状病毒（FCoV）抗原的研究的敏感性和特异性。猫传染性腹膜炎（FIP）通过组织样本的组织病理学和免疫组织化学（IHC）得到证实。对照组由患有FIP以外疾病的猫组成，其临床体征（神经或非神经系统）与FIP一致。

5.4 房水

对于未出现积液的FIP猫，葡萄膜炎很常见，60%的受累猫可观察到眼部体征（伴或不累及中枢神经系统）。继发于眼部结构炎症和血眼屏障破坏，携带FCoV的巨噬细胞存在于眼中，FCoV抗原可在房水中巨噬细胞内免疫细胞化学检测。表8中唯一一项评估ICC在房水中的前瞻性研究的结果见表8，表8显示了免疫组织化学证实FIP的猫和具有相似临床体征但组织病理学诊断为其他疾病的对照猫的ICC。该技术对FIP的诊断仅具有中等敏感性和特异性，因此不能用作单一的确诊检查。

表 8.一项评估免疫染色检测房水样品中猫冠状病毒（FCoV）抗原的研究的敏感性和特异性。猫传染性腹膜炎（FIP）通过组织样本的组织病理学和免疫组织化学（IHC）得到证实。对照组由患有FIP以外疾病的猫组成，其临床症状（伴或不伴葡萄膜炎）与FIP一致。

6. 通过逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测 FCoV RNA

自首次应用于检测FCoV以来，RT-PCR经常用于扩增不同材料中的FCoV RNA和诊断FIP。根据长期存在的只有FIPV而不是FECV能够系统传播的假设，最初认为通过RT-PCR在血液、积液或除胃肠道以外的任何其他体液或组织中检测到FCoV RNA表明存在毒力致病型FIPV。然而，这一假设已被几项研究推翻（表5、表6、表7、表8和表9），重要的是要记住，在没有FIP的猫中，FCoV RNA也可以在胃肠道外扩增。然而，众所周知，患有FIP的猫表现出比健康的FECV感染猫高得多的病毒载量。因此，理想的RT-PCR检测应该能够量化病毒载量，以便于诊断。不仅患有FIP的猫的组织样本更有可能是FCoV阳性，而且与健康的FECV感染猫相比，患有FIP猫的病毒载量也显著更高。例如，在一项分析大量组织和液体样本的研究中，患有FIP的猫90%的组织样本和78%的液体样本呈阳性，而对照猫只有8%的组织样本或2%的液体样本的FCoV RNA呈阳性。此外，相对FCoV拷贝数（RT-PCR中40的Ct值被分配给1的相对拷贝数，然后使用以下等式计算每个RT-PCR阳性样本的相对拷贝号：1.96（40 Ct值））在患有FIP的猫的组织样本中显著高于患有其他疾病的FCoV感染猫或健康的FCo病毒感染猫的组织样品（中位数8.3×103 vs.中位数25）。因此，具有高病毒载量的阳性RT-PCR结果至少非常提示FIP。

表 9. 使用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测猫传染性腹膜炎（FIP）或对照猫组织中猫冠状病毒（FCoV） RNA 的不同研究的敏感性和特异性。FIP通过各种方法得到确认，对照组由健康猫或患有FIP以外疾病的猫组成（有或没有符合FIP的临床症状）。

6.1 组织

在患有FIP的猫中，只有在有炎症变化的组织中才能发现大量的FCoV RNA。不参与疾病过程的组织只含有少量或根本没有病毒RNA。病毒载量最高的器官包括网膜、肠系膜淋巴结和脾脏，因此这些组织对RT-PCR分析最有用。相比之下，肾脏、肝脏、肺、心肌和腘淋巴结含有很少或没有病毒RNA。表9总结了使用RT-PCR在组织中靶向FCoV RNA的研究。然而，在兽医实践中，RT-PCR很少应用于诊断FIP的组织样本，因为这通常需要通过腹腔切开术或腹腔镜检查收集侵入性组织样本，或者必须在死后进行。因此，这里引用的研究主要是为了研究目的，而不是将组织样本中的RT-PCR评估为FIP的诊断测试。

当一项早期研究将 RT-PCR 应用于组织样本（肝脏、肾脏和/或脾脏）时，在 88%临床怀疑患有 FIP 的猫中发现了 FCoV RNA；100% 的实验性感染猫通过 RT-PCR 检测呈 FCoV 阳性。然而，在 61% 没有 FIP 的猫的组织中也检测到了 FCoV RNA，这表明在组织中检测到 FCoV RNA 对 FIP 不是特异性的。特别是在血淋巴组织（脾脏、肠系膜淋巴结、骨髓）中，可以在所有患有FIP的猫以及 85% 临床健康的 FECV 感染猫中检测到 FCoV RNA。在患有 FIP 的猫中，实时 RT-PCR 在 60% 的脾脏、87% 的肠系膜淋巴结和 67% 的骨髓中呈阳性。在健康的 FECV 感染猫中，38% 的脾脏中发现了 FCoV RNA，33% 的肠系膜淋巴结中发现了 FCoV RNA，46% 的病例中的骨髓中发现了 FCoV RNA。然而，如前所述，与健康的 FECV 感染猫相比，患有 FIP 的猫通常在组织中表现出更高的病毒拷贝数。

为了开发一种对FIP更具体的RT-PCR检测，一项研究评估了实时RT-PCR检测信使RNA（mRNA）（从而检测复制的病毒）。据推测，这种RT-PCR只会从患有FIP的猫身上检测到FIPV，而不会从健康感染FCoV的猫身上检测到FECV。事实上，在这项研究中，健康FECV感染的猫的组织均未检测出FCoV mRNA，而在71%的猫的组织中发现了FCoV mRNA，并经免疫组织化学确认为FIP。这些猫中携带FCoV mRNA频率最高的器官是肠系膜淋巴结（100%）、脾脏（88%）、肺（86%）、肝脏（75%）、支气管淋巴结（67%）、肾脏（63%）和肠道（60%）。最近的研究评估了使用定量RT-PCR (RT-qPCR)检测肠系膜淋巴结和临床病例的其他异常组织的FNA样本中的FCoV RNA，并假设该技术将是兽医诊断FIP的有用工具，特别是在没有积液的猫中。第一项研究包括对照猫，其为FCoV抗体阴性或抗体阳性，但没有指示FIP病的迹象或确认了另一种疾病/死亡原因。此外，还包括患有非渗出性FIP的猫，其通过组织病理学或诊断算法得到证实。在所有的猫中，肠系膜淋巴结通过微创超声引导FNA取样并通过RT-qPCR检测。人们发现，在肠系膜淋巴结FNA中检测FCoV RNA可以是诊断FIP的一种敏感和特异的方法(即使在运输后没有任何防腐剂的情况下进行分析)，尽管在一小部分没有FIP的猫的肠系膜淋巴结中也检测到FCoV RNA，因此，对FIP来说不是完全特异的。第二项研究回顾性地纳入了11只没有积液的FIP猫，并成功扩增了所有猫中各种器官的FNA样本中的FCoV RNA。由于该标准未纳入对照组，因此无法评估特异性。在一项研究中也得出了相同的发现，其中从 20 只具有免疫组织化学证实的 FIP 的猫的不同组织（肠系膜和腘窝淋巴结、肝脏、肾脏、脾脏、网膜）获得不同的样本（FNA 或切检（IB）），以确定 FCoV RNA 在不同组织中的感染率，并可能评估 RT-PCR 对这些组织样本的诊断性能用于诊断 FIP。除腘窝淋巴结外，大多数组织的敏感性都很高，使用FNA或IB的敏感性没有太大差异。由于未纳入对照组，因此无法确定特异性。

6.2 血液

基于只有FIPV而不是FECV能够感染单核细胞/巨噬细胞并进行系统传播的错误假设，人们认为在血液中检测FCoV RNA是感染FIPV的证据，因此是FIP。因此，RT-PCR最初是使用FPoV基因组高度保守的3’-未翻译区域（3‘-UTR）的引物开发的，以检测所有已知的FCoV分离物。因此，RT-PCR既不能区分FECV和FIPV，也不能区分FCoV和CCV或TGEV。然而，如前所述，假设血液中只能检测到FIPV。然而，多年来，已经表明，在患有FIP以外的疾病的无症状猫和猫的血液中也可以检测到FCoV RNA。几项评估RT-PCR在血清、血浆或全血中使用的研究证实了在没有FIP的猫中可能存在FCoV病毒血症的发现。此外，最近的一项研究表明，FCoV病毒血症甚至不能预测FIP的发展，因为基因组或复制FCoV检测呈阳性的健康猫在测试后六个月内都没有出现FIP或临床疾病。表10总结了对血液样本使用RT-PCR的所有研究。如果检查了不同的血液分数，敏感性和特异性将作为一个范围。大多数研究使用组织病理学作为参考标准；一项研究还使用了在积液中巨噬细胞中检测FCoV抗原。一些研究有将临床怀疑是FIP的猫包括在内的限制，但诊断没有得到证实。对照组由健康猫和/或患有FIP以外的其他疾病的猫组成，有时表现出与FIP一致的临床症状。

表10 使用逆转录酶聚合酶链式反应（RT-PCR）在患有猫传染性腹膜炎（FIP）的猫或对照猫的血液中检测猫冠状病毒（FCoV）RNA的不同研究的敏感性和特异性。FIP由各种方法和对照组确认，要么由健康猫组成，要么由患有FIP以外的疾病的猫组成（有或没有与FIP一致的临床症状）

表10中没有显示另一项值得一提的研究。这项研究包括62只具有腹部临床症状的猫的63个血清样本。由于这些猫没有确定明确的诊断，因此无法确定敏感性和特异性，因此，表10中没有提到这项研究。然而，值得注意的是，在这项研究中，18只猫在嵌套RT-PCR（RT-nPCR）检测中获得了阳性结果。其中一只猫在检查后存活了近三年；另外四只猫至少活了70个月。由于患有FIP的猫的中位生存时间非常短（除非应用新的抗病毒药物），这些猫可能没有FIP，并且RT-nPCR是假阳性。

由于RT-PCR可以在高达80-90%的没有FIP的FECV感染的猫中检测到FCoV病毒血症，因此检测血液中的FCoV RNA对FIP没有特异性，血液样本中的RT-PCR不应用于确认FIP的诊断。此外，在实验性FIP中，FCoV病毒载量在任何血液分数中都很低，在自然感染中也是如此，这很可能导致血液中RT-PCR的敏感性相当低。与血清相比，RT-PCR在使用外周血单核细胞（PBMC）时具有更好的敏感性；然而，其他研究对不同血分的敏感性得出了不同的结果，大多数研究都不太具有可比性。在大多数研究中，敏感性都很差；因此，由于病毒负荷相当低，因此敏感性较低，不建议使用RT-PCR分析血液样本。

虽然FECV可以感染单核细胞和巨噬细胞，但它无法在其中有效复制。为了提高血液中RNA检测的特异性，开发了一种特异性放大FCoV mRNA的RT-PCR，以便仅检测血液中主动复制的病毒。在一项初步研究中，这种RT-PCR检测实际上没有在任何具有表明FIP的临床症状的对照猫身上检测到FCoV mRNA，但在93%的组织病理学上确认了FIP的猫中发现了FCoV mRNA。尽管如此，后来的研究也确定了FCoV mRNA，因此，在来自健康猫的0.5-52%的血液样本中复制FCoV，复制病毒的检测并不倾向于FIP的发展。因此，这种特殊的RT-PCR检测对FIP也不够具体。然而，一般来说，患有FIP的猫比感染健康FECV的猫表现出更高的病毒载量和拷贝数，与血液相比，在健康感染FECV的猫的粪便中发现更高的病毒拷贝数。因此，允许同时扩增和量化病毒mRNA的RT-PCR可以潜在地区分FECV（病毒拷贝数低）和FIPV（病毒拷贝数高）。基于引物-探针能量转移检测和量化亚基因组FCoV mRNA的实时RT-PCR在一项研究中表现出非常好的敏感性和特异性，但到目前为止只应用于非常少量的样本，没有用于临床。循环介导的等温扩增（LAMP）是一种新的分子方法，具有提供快速内部测试结果的优势。在最近的一项研究中，逆转录酶LAMP（RT-LAMP）已被用于放大疑似FIP的猫的血液、积液、淋巴结和粪便中的FCoV RNA，其中RT-nPCR被用作参考标准。RT-LAMP在所有材料中的特异性为100%；然而，灵敏度很低至中等.

6.3 积液

在有积液的FIP的猫中，积液中的病毒负荷比血液中的病毒负荷高得多。表11列出了诊断积液中FIP的RT-PCR检测的敏感性和特异性。如图所示，在一些研究中，样本数量相对较低，特别是在较早的研究中。大多数研究使用组织病理学作为参考标准；在一些研究中，在积液中检测FCoV抗原或组织或实验室液体分析是参考标准。一项研究包括27只怀疑患有FIP的猫，其中只有13只猫有该疾病的组织病理学确认，8/13只猫有积液。另一项研究根据欧洲猫疾病咨询委员会在2009年制定的积液特征标准，检查了疑似FIP的猫的61个积液样本。然而，诊断没有得到任何猫的参考标准方法的确认。对照组包括临床怀疑患有FIP但诊断不同的猫。

表 11 使用逆转录酶聚合酶链式反应（RT-PCR）在猫感染性腹膜炎（FIP）或对照猫的猫的积液中检测猫冠状病毒（FCoV）RNA的不同研究的敏感性和特异性。FIP由各种方法和对照组确认，要么由健康猫组成，要么由患有FIP以外的疾病的猫组成（有或没有与FIP一致的临床症状）。

一项研究检查了854只临床怀疑患有FIP的猫的大量积液样本；然而，该疾病尚未得到证实。也无法确定RT-PCR结果呈阴性的猫是否患有FIP以外的疾病。因此，无法计算敏感性和特异性，但在377/854只猫的积液中检测到FCoV RNA（44%）。在另一项研究中，RT-nPCR检查了42只具有组织病理学确认的FIP的猫和141名对照（健康或具有FIP典型临床症状但其他疾病）的血浆和/或腹水。在70%患有FIP的猫的血浆中检测到FCoV RNA。另外五只血浆检测呈阴性的猫的积液RT-nPCR结果呈阳性。然而，没有说明总共分析了多少积液样本；因此，该研究不包括在表11中。

尽管在许多研究中，RT-PCR在积液中的特异性很高，并且RT-PCR阳性结果可能会增加对FIP的怀疑，但必须记住，RT-PCR已经检测到少量的病毒RNA，在循环FECV[110]的猫中，面对炎症（即使没有FIP），这些病毒RNA可能会从血液中泄漏到积液中。特别是在最近的研究中，在没有FIP的猫的积液中也可以检测到FCoV RNA。

6.4 脑脊液（CSF）

所有评估RT-PCR检测脑脊液中FCoV RNA的研究都报告了100%的特异性，这意味着FCoV RNA只能在患有FIP（有和没有神经系统体征）的猫的脑脊液中检测到，而不能在对照猫中检测到（表12）。这些研究中使用的参考标准是组织病理学和/或渗出液或组织中FCoV抗原的检测。对照组仅包括患有神经系统疾病的猫，也包括患有非神经系统疾病但临床体征与FIP一致的猫。

表12.使用逆转录酶聚合酶链反应（RT-PCR）检测猫传染性腹膜炎（FIP）猫或对照猫脑脊液（CSF）中猫冠状病毒（FCoV）RNA的不同研究的敏感性和特异性。FIP通过组织病理学或FCoV抗原检测得到确认，对照组包括患有FIP以外疾病的猫（仅神经系统疾病或临床体征与FIP一致的非神经系统疾病）。

虽然尚未对患有猫传染性腹膜炎（FIP）的猫进行血脑屏障特异性检查，但可以假定由于FIP引起的炎症，血脑屏障受损。一般来说，中枢神经系统的各种感染和炎症性疾病会导致细胞因子、粘附分子、金属蛋白酶和其他介质的释放，这些可损伤紧密连接、基底膜和脑血管内皮。这使得细胞和病原体泄漏到脑脊液中，通过血脑屏障。因此，虽然迄今尚未在脑脊液中报告假阳性RT-PCR结果，但在患有FIP以外的神经系统疾病的猫中，理论上看似可能出现猫冠状病毒(FECV)通过血脑屏障的情况，与抗FCoV抗体可能出现的情况类似。一项研究发现高度抗FCoV抗体与脑脊液中阳性RT-PCR之间存在相关性。在该研究中，只在低脑脊液抗体滴度的猫样本中检测到FCoV RNA，而在高脑脊液抗体滴度的猫样本中检测到100%的FCoV RNA。相比之下，在抗体阴性猫中，FCoV RNA则无法被扩增。但该研究未证实这些猫是否患有FIP。

6.5 房水

可以通过RT-PCR检测房水中的猫冠状病毒（FCoV）RNA。迄今为止，仅有很少的研究评估了少数患有FIP的猫的房水样本进行RT-PCR分析(Table 13)。此外，一份案例报告展示了在10只患有虹膜炎的猫中，3只猫的房水样本呈现RT-PCR阳性结果。然而，并没有明确定义的FIP和对照组。

表13 使用逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）检测猫传染性腹膜炎（FIP）猫或对照猫房水样本中猫冠状病毒（FCoV）RNA的研究的敏感性和特异性。FIP通过免疫组织化学（IHC）证实，对照组由患有FIP以外疾病的猫或因行为状况而被安乐死的猫组成。

7. FCoV突变的检测

FCoV复制与所有RNA病毒的复制一样，容易出错。在每个病毒复制周期中都会发生多个个体突变。据推测，特定的突变或突变的组合会导致恶性病型FIPV的发展，并触发从肠细胞到巨噬细胞的嗜性转换，这是FIP发病机制的一个关键事件。

已经分析了几种不同的FCoV基因，并指出其中一种突变可能负责FCoV病理类型的转换。编码辅助蛋白3a、3b和3c的开放阅读框架（ORF）3abc已在患有FIP和健康猫的FCoV中进行了测序和比较，发现差异。例如，发现来自患有FIP的猫的组织或积液中的FIPV含有一个截短的3c蛋白，而来自健康猫粪便的FECV通常包含一个完整的3c蛋白。3a和3b基因也可能参与FIP病理发生。编码辅助蛋白7a和7b的ORF 7ab也是研究FIP病理发生的研究对象，但结果有些矛盾。FCoV刺突（S）蛋白负责病毒进入细胞。它包括一个用于受体结合的亚基（S1）和一个介导膜融合的亚基（S2）。因此，建议FCoV S基因中的突变、更具体地说是S2区域中的突变和相应的氨基酸替换，可能负责病毒细胞瘤的变化。因此，只有FIPV而不是FECV能够在巨噬细胞中进行高效而持续的复制，产生大量病毒颗粒并将感染传播到邻近细胞。因此，S基因对于确定哪些突变负责从FECV转变为FIPV尤为重要。最近，商业诊断测试已推出用于FCoV S基因突变。

当对来自健康猫的粪便和患有FIP的猫的组织或腹水的大量FCoV的S基因进行测序时，发现两个单核苷酸多态性（SNP）只存在于具有FIP的猫的FCoV中，但不存在于健康猫的FCoV中。这些SNP是在核苷酸位置23531和23537处发现的，它们位于S基因内，对其中一个SNP的检测允许在96%的被检查的FCoV中将FCoV与患有FIP的猫和健康猫区分开来。在所有来自健康猫的测序粪便FCoV中，在核苷酸位置23531中发现了腺嘌呤，而在92%的FCoV中检测到胸腺嘧啶或胞嘧啶。两个SNP都导致在S蛋白（M1058L）的假定融合肽的氨基酸位置1058被亮氨酸取代。在健康猫的所有测序粪便FCoV中，在第二核苷酸位置23537检测到胸腺嘧啶，而在具有FIP的猫的腹水或组织中，在4%的FCoV中发现了鸟嘌呤。这种SNP导致在S蛋白（S1060A）的1060位置将丝氨酸替换为丙氨酸。

7.1 组织

在第一项研究提供了两种S基因突变与FIP相关的证据之后，随后的许多研究调查了患有和不患有FIP的猫的组织样本中突变的发生率（表14）。

表 14 评估组织样本中猫冠状病毒（FCoV）刺突（S）基因突变检测的不同研究的敏感性和特异性。猫感染性腹膜炎（FIP）通过组织病理学单独或结合免疫组织化学（IHC）证实，对照猫是健康猫或患有FIP以外疾病的猫（有或没有与FIP一致的临床症状）。

研究人员的观点存在很大差异，特别是对于S基因突变对于FIP表型的特异性。例如，最近的一项研究通过在患有FIP的猫的三个组织样本（肠系膜、结肠淋巴结和网膜）中检测到M1058L来证实了最初的发现；此外，该突变完全区分了这些组织样本中发现的FCoV与健康猫粪便样本中发现的FCoV 。相反，另一项研究发现，在没有FIP的猫的组织样本中，M1058L替换的FCoV并不特异于FIP表型。在该研究中，不仅来自患有FIP的猫的组织样本中的大多数FCoV（39/43；91％），而且来自没有FIP的对照猫组织样本中的大多数FCoV（8/9；89％）在该位置上具有亮氨酸（因此，具有突变的序列）。另一方面，来自患有（10/13；77％）和没有FIP的猫的粪便样本中的大多数FCoV（6/6；100％）在这个位置上具有甲硫氨酸（因此，具有非突变的序列）。此外，一些来自患有FIP的猫的组织样本（4/43；9％）也在1058位置上表现出甲硫氨酸，这意味着它们虽然来自患有FIP的猫，但并不含有突变。因此，作者得出结论，替代M1058L表明FCoV的系统性传播，而不是FIP的标志物。在这项研究中，通过桑格测序分析了五个不包含替代M1058L的组织样本中的替代S1060A（不太常见的S基因突变），然后在患有FIP的猫的1/4样本中检测到S1060A，但在对照猫的剩余样本中没有检测到S1060A。

自第一次描述以来，检测突变M1058L和S1060A的PCR检测经常用于诊断目的，一些研究评估了FIP诊断中突变检测的敏感性和特异性或诊断准确性（表14）。然而，在这些研究中也发现了很大程度上对比的结果，特别是在特异性方面，可能是由于使用了不同的测序分析。

自从首次描述以来，检测M1058L和S1060A突变的PCR检测方法经常被用于诊断目的，许多研究已经评估了在FIP诊断中检测这些突变的灵敏度、特异度或诊断准确性（表14）。然而，在这些研究中，也发现了明显相反的结果，特别是在特异性方面，可能是由于使用不同的测序方法导致的。

例如，一项研究检查了大量来自猫的组织、体液和粪便样品，其中用免疫组织化学方法确认了FIP和对照组，其中排除了FIP，并进行RT-qPCR，然后对RT-qPCR阳性样品中的S基因扩增子进行焦磷酸测序。总共分析了260份来自FIP猫的组织样本。然而，由于只有225份组织样本的组织病理学数据，因此只有这些数据包含在敏感性和特异性的计算中(表14)。在这225个样本中，202个是RT-qPCR阳性，在182/202个样本中检测到S基因突变（M1058L比S1060A常见得多；混合突变和非突变的FCoV或FCoV，M1058L和S1060A也都存在）。在对照猫的258个组织样本中，19个为RT-qPCR阳性，14个19个为M1058L突变阳性。当将RT-qPCR的敏感性和特异性与RT-qPCR加S基因测序的敏感性和特异性进行比较时，特异性从93%略微增加到95%，而敏感性从90%下降到81%。因此，得出的结论是，检测FCoV S基因突变并没有提高诊断FIP的能力。在没有FIP的猫身上也发现了突变，这支持了突变是FCoV系统传播而不是FIP的标记的假设。一年后，一项研究比较了FIP猫(至少一个组织中IHC阳性)和对照猫(另一种疾病的组织病理学诊断加上IHC阴性)的组织样本(肠系膜淋巴结、脾、小肠、肺)的不同实验室测试，获得了有点类似的结果。所有样本都通过针对高度保守的3‘-UTR的RT-nPCR进行检查，并进行测序以检测S基因突变。同样，FCoV S基因突变的检测将RT-PCR的特异性从50%提高到88%，但敏感性从91%下降到70%，在没有FIP的猫中也检测到S基因突变（未显示突变类型）。然而，在随后开发和评估实时RT-PCR时，获得了对比结果，该PCR使用特定的荧光水解探头来检测两个SNP或野生型序列之一。在该研究中，30只没有FIP（具有组织病理学诊断和IHC阴性）的猫中，没有一只对其组织中的S基因突变检测呈阳性。在34只具有免疫组织化学确认的FIP的猫中，24只猫在至少一个组织中的S基因突变检测呈阳性（23/24 M1058L，一个混合基因型）。在这项研究中，敏感性为71%，因此与之前的研究相当；然而，特异性非常好（100%）。最后，最近的一项研究评估了相同的实时RT-PCR，在20只具有免疫组织化学确认的FIP的猫中检测S基因突变。FNA和IB样本是从肠系膜和腘淋巴结、脾脏、肝脏、肾脏和网膜以及不同的体液中获得的。首先通过RT-PCR检测FCoV 7b基因（检测所有FCoV）检查样本，随后通过实时RT-PCR检测S基因突变分析RT-PCR阳性样本。有趣的是，每只猫都存在具有S基因突变的FCoV，但变异的FCoV的位置因猫而异。RT-PCR检测所有FCoV的敏感性对除腘淋巴结以外的所有组织都有好处，但在评估S基因突变时，敏感性下降。由于FNA和IB的敏感性没有显著差异，因此似乎可以通过微创FNA进行采样，以获得足够的样本进行RT-PCR测试。本研究未确定特异性，因为对照组未包括在研究方案中。

7.2 血液

在血液样本中也评估了检测FCoV S基因突变的诊断准确性（表15）。RT-nPCR和随后的具有FIP（通过组织病理学±IHC或积液中免疫荧光阳性诊断）和对照猫（在死前或死后诊断为另一种疾病）的猫的血清和血浆样本的S基因测序显示灵敏度仅为7%，这证实了血液中的病毒负荷非常低。在没有FIP的猫的所有血液样本中，RT-nPCR都是阴性的，因此无法确定测序步骤的特异性。随后的研究评估了上述实时RT-PCR检测S基因突变，方法是使用FIP 和/或对照（参考标准组织病理学和IHC）的猫的血液样本（血浆，血清，血沉棕黄层，全血）中的特异性荧光水解探针检测S基因突变，并且未在任何血液样本中检测到突变的FCoV，或者仅发现灵敏度非常低。在一些患有FIP的猫中，检测到FCoV RNA，但病毒浓度太低，无法进行病理分型。这意味着不推荐血液作为样本材料。然而，一项比较不同PCR测试的研究，包括3‘-UTR RT-nPCR和RT-PCR的联合方法，然后进行S基因测序，报告称，在使用全血时，RT-nPCR的敏感性为75%，RT-nPCR和联合测序，为43%。有可能，全血可以产生比血浆或血清更好的结果。尽管作者表示，RT-nPCR和组合方法的特异性均为100%，但不应从该研究中计算测序步骤的特异性，因为没有一只没有FIP的猫的血液样本对FCoV RNA检测呈阳性。

表 15.评估血液样本中猫冠状病毒（FCoV）刺突（S）基因突变检测的不同研究的敏感性和特异性。猫传染性腹膜炎（FIP）仅通过组织病理学、联合免疫组织化学（IHC）或积液中 FCoV 抗原免疫染色阳性得到证实。对照猫是患有FIP以外疾病的猫（临床症状与FIP一致）。

7.3 积液

一项研究显示，M1058L和S1060A的替代与FIP有关联。该研究检测到83%的从患有FIP的猫的腹水中提取的FCoV具有氨基酸替换M1058L（诊断参考标准未报告），而从健康猫的粪便中提取的90% FCoV和从患有FIP的猫的粪便中提取的57% FCoV具有未突变的序列（甲硫氨酸密码子）。但是，在分析流体样品用于诊断目的时（表16），与组织和血液类似，再次发现了PCR检测FCoV S基因突变的对立结果。

表 16 评估渗出液样本中猫冠状病毒（FCoV）刺突（S）基因突变检测的不同研究的敏感性和特异性。猫感染性腹膜炎（FIP）可单独通过组织病理学、联合免疫组织化学（IHC）或通过积液中FCoV抗原的免疫染色来证实。对照猫要么是健康的猫，要么是患有FIP以外疾病的猫（有或没有与FIP一致的临床症状）。

一项研究包括了通过IHC确认的FIP猫和被分类为非FIP的对照猫，这些对照猫基于组织病理学和/或另一种死前明确诊断的其他疾病进行了确认。该研究表明，RT-qPCR单独具有85%的灵敏度和100%的特异性。在17只RT-qPCR阳性的猫中，11只在其渗出物中检测到了突变的FCoV，并通过测序检测到M1058L替换。一只猫表现出S1060A突变。这导致S基因突变的检测灵敏度为60%。由于对照组中没有任何RT-qPCR阳性的猫，因此无法确定测序步骤的特异性。因此，在该研究人群中，S基因突变的检测并没有提高特异性，尽管产生序列数据的大多数渗出物样本都含有突变的FCoV。当在患有FIP的猫（通过组织病理学±IHC或流出液中的阳性免疫荧光法诊断）和对照猫（在死前或死后被诊断为其他疾病）的渗出液样本上使用RT-nPCR和随后的S基因测序时，检测到了类似的中等灵敏度（65%）。在来自50只FIP猫的样本中，有36个RT-nPCR阳性，其中大多数（32/36）含有S基因突变（M1058L n = 30，S1060A n = 2）。所有不患有FIP的猫的渗出液样品中都为阴性，因此无法确定测序步骤的特异性。一项检测患有FIP和对照组（参考标准为组织病理学和IHC）中渗出液的实时RT-PCR评估检测S基因突变的特异荧光水解探针检测到了64-69%的S基因突变的检测灵敏度。在一项研究中，从35只患有FIP的猫的样本中，有34个RT-PCR阳性。大多数样品（22/34）含有M1058L的突变FCoV。此外，在两只猫中检测到混合FCoV（带有和不带有S基因突变）。在10只猫中，RT-PCR是阳性的，但未能检测到S基因突变的RT-PCR，这可能是由于病毒载量低（n = 7）或尽管病毒载量高（n = 3）但仍未成功。后者的原因可能是未知的序列变异或II型FCoV的存在。此外，在没有FIP的24个渗出液样本中，也检测到了3个RT-PCR阳性样品，并且在一只患有慢性肾脏疾病的猫的腹水样本中检测到了M1058L的突变。最后，最近的一项研究收集了患有FIP（经IHC证实）的猫和没有FIP组织病理学迹象的猫的不同体液（CSF、房水、腹水、胸膜或心包积液）。在来自患有FIP的猫的51份样本中，40份为RT-qPCR阳性。在随后的焦磷酸测序步骤中，这50个样品中的30个（从S基因分析中丢失了一个样品）含有突变的FCoV（M1058L n＝25，S1060A n＝1，混合突变和未突变的FCo V，没有突变的分化n＝4）。在47份来自未患FIP的猫的体液样本中，一份为RT-qPCR阳性，含有替代品M1058L（一份来自患有坏死性肺炎的猫的腹腔液样本）。由于该研究中没有显示渗出液、脑脊液和房水的单独结果，灵敏度和特异性不能单独计算，而只能计算所有液体样本（表16）。正如组织样本所证明的那样，本研究中S基因突变的检测导致灵敏度降低（仅RT-qPCR为78%，而联合方法为60%），并且在没有FIP的猫中也检测到S基因突变。

7.4 脑脊液(CSF)

到目前为止，两项以会议摘要形式呈现的研究评估了CSF中FCoV S基因突变的检测（表17）。一项研究获得了16个患有FIP（通过IHC确认）的猫的CSF样本，并报告了44%的灵敏度。该研究未包括对照组猫。另一项研究观察了31只免疫组织化学确认的FIP猫（其中6只有神经系统症状）和29只具有指示FIP的临床症状但已明确诊断其他疾病的对照组猫（其中10只有神经系统症状），并计算出10%的灵敏度。S如果只包括有神经系统症状的猫，敏感性会提高到17%。由于在任何对照猫中都没有检测到FCoV RNA，因此无法计算S基因突变检测的特异性。

表 17 评估脑脊液（CSF）样本中猫冠状病毒（FCoV）刺突（S）基因突变检测的研究的敏感性和特异性。通过组织病理学和免疫组织化学（IHC）证实了猫感染性腹膜炎（FIP）。对照猫（如果存在）是患有FIP以外疾病的猫（临床症状与FIP一致）。

7.5 房水

只有两项以会议摘要的形式呈现的研究评估了检测房水中FCoV S基因突变的灵敏度和特异性（表18）。这些研究包括通过IHC确认的患有FIP的猫，并报告了仅为10-17%的灵敏度。然而，这两项研究均无法计算特异性，因为没有包括对照猫或因为没有任何对照猫是FCoV阳性的。

表18 评估房水样本中猫冠状病毒（FCoV）刺突（S）基因突变检测的不同研究的敏感性和特异性。通过组织病理学和免疫组织化学（IHC）证实了猫感染性腹膜炎（FIP）。对照猫（如果存在）是患有FIP以外疾病的猫（临床症状与FIP一致）。

8. 结论

FIP的死前诊断不能基于单个诊断测试的结果。重要的是要考虑每只怀疑患有FIP的猫的基本信息、病史、临床体征和标准临床病理异常。根据临床表现，应该使用其他的检测，特别是直接检测病毒。测量FCoV抗体对诊断毫无用处。每只猫都应进行常规血液学、血清生化分析，如果存在渗出液则应进行分析。对于出现神经系统临床症状的猫，还应进行脑脊液分析。根据猫的临床表现，推荐进行其他相关诊断步骤的诊断树如图1所示。对于有积液的猫，应该进行包括李凡他试验在内的液体实验室分析。如果这个测试是阴性的，那么FIP的可能性就比较低，特别是那些没有FIP相关指征的猫。然而，如果李凡他的检测呈阳性，则应采取进一步的诊断步骤。渗出液的RT-PCR有助于确诊，尤其是在病毒拷贝数很高的情况下。渗出液的RT-PCR为阴性时，除非根据临床发现和其他实验室检查结果怀疑度高，否则FIP的可能性较低。高FCoV负荷或检测RT-PCR阳性积液样本中的S基因突变可以证实对FIP的怀疑。此外，为了提高S基因突变检测的敏感性，可以将肠系膜淋巴结、脾脏和肝脏以及全血的FNA等其他样本材料纳入分析。然而，如果在RT-PCR阳性样本中无法检测到S基因突变并且病毒载量低，但在病例中FIP的怀疑仍然很高，则应考虑对剖腹/腹腔镜手术中获得的组织样本进行更具侵入性的诊断程序，例如组织病理学和IHC，以确认或排除FIP。

图1 根据猫的临床表现，描述可疑FIP病例中推荐的诊断步骤的决策树：（a）出现积液的猫的推荐诊断步骤；（b）对出现神经症状的猫推荐的诊断步骤；（c）对出现葡萄膜炎的猫推荐的诊断步骤；（d）对出现非特异性临床症状的猫推荐的诊断步骤。CSF=脑脊液；FCoV=猫冠状病毒；FIP=猫感染性腹膜炎；FNA=细针抽吸；IHC=免疫组织化学；RT-PCR=逆转录聚合酶链式反应；S基因=刺突基因。

对于没有明显积液的猫，应结合对不同样本类型的分析。超声引导下的不同器官包括肠系膜淋巴结、脾脏和肝脏的细针穿刺活检可以提供样本材料进行常规RT-PCR，这应该是这种情况下的首选诊断测试。对于出现神经系统临床症状的猫，诊断成像和脑脊液采样是诊断的重要步骤，同时CSF也应提交进行RT-PCR检测。对于患有葡萄膜炎的猫，房水应该与其他样本一起用于RT-PCR分析。通过检测多种材料，可以提高任何给定测试的灵敏度。如果在没有渗出液的猫中进行常规RT-PCR呈阳性，则FCoV S基因突变或高负载的存在可能有助于不确定情况下的诊断 - 如果可以在RT-PCR阳性样本中检测到突变，尤其是如果复制数和FIP相关表现很多，则很可能存在FIP。然而，如果在样本集中无法检测到S基因突变，或者提交的样本的常规RT-PCR为阴性或病毒载量较低，则应尽可能排除其他引起FIP类似症状的疾病。如果在RT-PCR为阴性或缺乏S基因突变的情况下，仍然怀疑FIP的可能性很高（基于基本信息、临床和其他实验室检查结果），那么必须考虑对组织样本进行组织病理学和免疫组化检测，以达到明确的诊断。

然而，在FCoV S基因或其他突变在FIP发病机制中的假定作用仍存在不确定性的情况下，由于RT-PCR在任何给定样本中的特异性并不是绝对的，因此仍不存在理想的FIP诊断测试。通过尸检或经腹腔镜/腹腔手术获取的组织学异常组织的免疫组化仍然是诊断的金标准。

参考文献略

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