宠物医院病历范文.docx
宠物医院病历范文
基本信息
-宠物姓名：布丁
-宠物种类：猫
-品种：英短蓝猫
-年龄：2岁
-性别：母
-体重：4.5kg
-毛色：蓝色
-主人姓名：林悦
-联系电话：138xxxx5678
初诊信息
就诊时间
2024年7月15日
主诉
主人林悦称，布丁最近一周食欲明显下降，精神状态不佳，平时活泼爱动的它现在经常躲在角落里，叫它也反应不太大。而且这两天发现布丁的眼屎增多，鼻头也不像以前那么湿润。
现病史
据主人描述，布丁一直生活在室内，平时以猫粮为主食，偶尔会吃一些猫罐头和猫条。大约一周前，家里来了几个朋友，可能因为人多吵闹，布丁开始变得有些不安。之后就逐渐出现了食欲下降和精神萎靡的症状。期间没有给布丁吃过特殊的食物，也没有接触过其他生病的动物。
既往史
布丁在1岁时曾因为轻微的肠胃炎在本医院治疗过，经过一周的治疗后康复，之后身体状况一直良好，按时接种疫苗和进行体内外驱虫。
临床检查
-一般检查：体温39.5℃（稍高于正常体温，猫正常体温范围在38℃-39.2℃），呼吸频率30次/分钟（正常），心跳160次/分钟（稍快，正常范围在120-140次/分钟）。口腔黏膜颜色正常，无异味，但牙龈稍显红肿。
-眼部检查：双眼眼屎增多，呈黄色黏稠状，结膜轻度充血。
-耳部检查：双耳外观正常，无异味，耳道内清洁，无明显分泌物。
-鼻部检查：鼻头干燥，有少量清鼻涕。
-腹部检查：触诊腹部，布丁有轻微的抵抗反应，未触及明显肿物，但感觉肠道蠕动稍弱。
-皮肤检查：毛发整洁，皮肤弹性正常，未发现跳蚤、蜱虫等寄生虫，也没有明显的皮屑或红斑。
初步诊断
根据临床检查和主人的描述，初步诊断为应激反应引发的上呼吸道感染。应激可能导致布丁的免疫力下降，从而使病原体入侵引发感染。
治疗方案
1.药物治疗
-阿莫西林克拉维酸钾片，按照每千克体重12.5mg的剂量，每日两次口服，连用7天，用于抗菌消炎。
-麻杏石甘口服液，每次2ml，每日两次口服，连用5天，以缓解呼吸道症状。
-宠物专用眼药水，每天4-6次，每次1-2滴，用于清理眼屎和减轻眼部炎症。
2.营养支持
-提供营养丰富、易消化的食物，如猫用营养膏，每天喂食适量，以补充能量和营养，增强抵抗力。
-保证充足的清洁饮水，可在水中添加少量宠物专用电解质，防止脱水。
3.环境调整
-将布丁转移到安静、温暖、舒适的房间，避免再次受到惊吓和刺激。在房间内放置它熟悉的猫窝、玩具和毛毯，让它有安全感。
医嘱
1.严格按照医嘱给布丁用药，注意观察药物的不良反应，如出现呕吐、腹泻等症状，及时联系医生。
2.每天测量布丁的体温，记录其食欲、精神状态和排便情况，并反馈给医生。
3.避免让布丁接触其他陌生人和动物，减少应激因素。
4.一周后带布丁来医院复查。
复诊信息
复诊时间
2024年7月22日
主人反馈
主人表示，在用药的前几天，布丁的症状并没有明显改善，仍然食欲不佳，精神状态也一般。但从第4天开始，情况逐渐好转，眼屎明显减少，精神也比之前好了一些，开始主动吃一些猫粮了。
临床检查
-体温38.8℃，已恢复到正常范围。
-呼吸频率25次/分钟，心跳140次/分钟，均恢复正常。
-双眼眼屎基本消失，结膜充血情况明显改善。
-鼻头恢复湿润，清鼻涕也没有了。
-腹部触诊时，布丁不再有抵抗反应，肠道蠕动正常。
进一步诊断
经过一周的治疗，布丁的病情得到了有效控制，上呼吸道感染症状基本消失，但仍需继续巩固治疗。
调整治疗方案
1.药物调整
-阿莫西林克拉维酸钾片继续服用3天，剂量不变，以彻底消除可能残留的细菌。
-停用麻杏石甘口服液。
-宠物专用眼药水继续使用2天，每天3-4次，巩固眼部治疗效果。
2.营养补充
-继续喂食猫用营养膏，逐渐减少用量，同时增加优质猫粮的喂食量，帮助布丁恢复体力。
再次医嘱
1.按照调整后的方案给布丁用药，确保药物疗程足够。
2.注意观察布丁的饮食、排便和精神状态，如有异常及时联系。
3.两周后带布丁来医院进行全面复查，包括血常规等检查项目。
后续复查信息
复查时间
2024年8月5日
主人反馈
主人称，在完成调整后的治疗方案后，布丁的精神状态完全恢复正常，食欲也很好，又像以前一样活泼好动了。
临床检查
-一般检查：体温、呼吸频率、心跳均在正常范围内。
-眼部检查：双眼清澈明亮，无眼屎，结膜无充血。
-鼻部检查：鼻头湿润，无鼻涕。
-腹部检查：腹部柔软，肠道蠕动正常。
-血常规检查：各项指标均正常，白细胞数量恢复到正常范围，说明炎症已完全消除。
最终诊断
布丁已完全康复
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