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宠物病历记录.docx

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2024-10-26 03:14

项目二宠物病历记录、病志和处方的开写一、技能目标本项目是宠物、兽医专业学生从事宠物临床诊疗工作必须履行的手续，是药房配药、发药的依据。要求学生熟练掌握宠物病历记录，病志书写和开写处方的基本要求与注意事项，能正确开写处方，为临床用药服务。二、教学资源准备（一）材料与工具病历单、病志单及处方签每生1张。（二）教学场所校内实验室。（三）师资配置实训时每班配备1名指导教师，技能考核时配备 2名教师。三、原理与知识［附］病历记录填写病历记录的原则: 所有临床检查（包括复诊病畜检查）及特殊检查的结果，均应详细地记录于病历中。病历记录不仅是诊疗机构的法定文件，也是兽医临床工作者不断总结诊疗经验的宝贵原始资料，并成为法律医学的证据。因此，必须认真填写，妥善保管。病历的书写，一般包括病畜登记、病史、一般检查、各系统检查、实验室及特殊检查，诊断、处方及治疗等内容。病历书写要全面、详细，对症状的描述要力求真实、具体、准确，要按主次症状分系统（或按部位）顺序记载，避免零乱和遗漏，记录用词要通俗，简明，字迹清楚。对疑难病例, 一时不能确诊的，可先填写初步诊断，待确诊后再填最后诊断。病志 NO 主人：住址：电话：品种：性别：年龄：毛色：特征：发病日期: 初诊日期：初步诊断: 最后诊断: 疾病转归: 年月日宠物医师签名：病史：既往历：现病历: 饲养情况: 临床检查：体温 C；脉搏（次/min ）; 呼吸数（次/min 循环系统: 呼吸系统: 消化系统：泌尿生殖系统：神经及运动系统：日期检查及处置医师签字处方是兽医师根据病畜病情开写的药方（药单），是药房配药、发药的依据。处方开写正确与否，直接影响治疗效果和病畜安全。同时处方是总结诊疗经验的重要依据，也是药房管理中药物消耗的原始凭证，应妥为保存，以便查阅。处方的格式分为三部分。处方上项（登记部分）包括处方时间、编号、畜主、地址、畜别、年龄、体重、特征等；处方中项（处方部分）包括药物名称、剂量、配制方法、服用方法等；处方下项（签字部分）包括兽医师、药剂员签名盖章。四、操作方法及考核标准（一）操作方法与步骤 1 ?所有临床检查（包括复诊病畜检查）及特殊检查的结果，均应详细地记录于病历中。 2?病历记录不仅是诊疗机构的法定文件，也是兽医临床工作者不断总结诊疗经验的宝贵原始资料，并成为法律医学的证据。因此，必须认真填写，妥善保管。 3.病历的书写，一般包括病畜登记、病史、一般检查、各系统检查、实验室及特殊检查，诊断、处方及治疗等内容。 4 ?病历书写要全面、详细，对症状的描述要力求真实、具体、准确，要按主次症状分系统（或按部位）顺序记载，避免零乱和遗漏，记录用词要通俗，简明，字迹清楚。对疑难病例，一时不能确诊的，可先填写初步诊断，待确诊后再填最后诊断。左上角写Rp或请取，另起一行写药名、剂量，每药一行。药名按兽药典规定的名称或通用商品名开写；剂量按国家规定的法定计量单位开写，固体以克、液体以毫升为单位时，一般可省略，用其他单位时则应写明。剂量小于1时，应在小数点前加 0,以免差错。各药的小数点必须上、下对齐。一张处方上开有多种药物时，应按主药、辅药、矫正药、赋形药依次开写。并写清调配方法和给药方法。 9?在同一处方签上同时开几个处方时，每个内容都要按上述内容完整书写，并在每个处方的第一个药名的左上方写出次序号，如①、②、③……等。 10.剂量的开写有分量法与总量法两种。开写病历、病志和处方的注意事项：开写处方应字迹清楚，绝不可潦草和滥用简体字，不可用铅笔书写，不能涂改，不能有错别字。毒剧药品不应超过极量，如因治疗需要超过极量时，兽医师应在剂量旁边加惊叹号并签名或盖章，以示负责。处方开写完毕，兽医师应反复检查处方各项有无错误，然后签名。 (一) 技能考核标准考核内容及分数分配操作环节与要求评分标准考核方法熟练程度时限分值扣分依据开写病历、病志和处方技术 (100 分) 病历内容正确 20 有明显错误、前后矛盾扣 20分单人操作考核熟练掌握 5min 病历记录 20 病历记录不详细，每差一项扣5分药名及配伍错误 20 每错一项扣5分剂量准确程度 20 用药剂量有误差，酌情扣 5~20分用法 10 用药方法不正确扣10分熟练程度 5 在教师指导下完成扣 5分完成时间 15 每超过1min扣1分，直至5分五、复习思考题 1?病历包括哪几部分？ 2.处方的格式包括哪几部分?