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元医课堂

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2024-09-14 11:40

来源：元医动物医学实验室

皮肤病是动物临床诊疗中最常见的疾病之一。许多动物会因严重和/或慢性病变前往兽医院就诊，且经常难以治疗。此时进行皮肤活检通常能协助临床诊断及治疗。为了从皮肤活检中获得有价值的信息，兽医应尽量依从指南建议，包括等待相应的停药清除期，辨认不同阶段的皮肤病变并正确采样，还应提供完整的病史和鉴别诊断。在提交样本前完成这些步骤，可以增加获得精准的诊断的几率。通常皮肤活检结果可以提示对应的治疗方案，但病理学家们也并非每次都能给出明确诊断。

本期元医和大家一起学习在《美国兽医协会杂志》(JAVMA)上发表的皮肤活检指南。这篇综述提供了通用指导原则和建议，来帮助兽医获得最具组织病理学诊断价值的皮肤样本。

01简介

皮肤病是兽医临床最常见疾病之一，而诊断和管理皮肤病常常很有挑战性。皮肤活检是一种高价值的诊断方法，虽然与其他许多诊断方法一样无法每次都明确诊断，但即使不能确诊，也可以通过活检结果做出有意义治疗改变，并排除其他鉴别诊断。

本文的目的是提供通用指导原则和建议，以便兽医在进行皮肤活检时能取得最具诊断价值的样本。尤其指出，临床兽医和病理学家的合作和沟通十分重要，良好的沟通有助于得到最准确和有效的信息来帮助患病动物。元医的皮肤病理专家Dr. Noli就会要求每个送检病例都附上详细的病史、临床症状和用药记录，以及病变皮肤的照片，可以从微观和宏观层面共同判断，进一步提高诊断效率和准确度。

由于皮肤病常随时间变化，有时可能需要多次活检，每次活检的结果仅代表送检当下的状况。以下情况可能导致漏诊：未正确采集样本、样本采集过早（病变刚发生），或是因为之前做过皮肤活检但是未获得诊断，认为再次活检也是同样结果，因而未再次活检。本文的目的是通过总结的建议和技巧来提高动物诊疗水平，加强动物、客户和兽医三者之间的关系，以及提高医疗和诊断团队之间的沟通和团队协作能力。

兽医应该在什么时候进行皮肤活检？

活检也许无法给每一个病例确诊，但可以指导兽医选择最恰当的治疗方式、还应该做哪些检查来纳入/排除某些疾病。应该活检的情况和常见皮肤病变如下：可能患严重疾病且该病通过活检最容易诊断的时候。对经验性治疗无反应的皮肤病。不常见或眼观较严重的皮肤病。所有结节性皮肤病，包括肿瘤和疑似肿瘤性的病变。脓疱和大疱性病变。非梳毛或瘙痒引起的脱毛。当所怀疑的疾病治疗昂贵、高风险或要消耗大量时间和精力，需要在开始治疗前进行明确诊断时。对于某些病例，活检可能得到诊断，但可能还有其他侵入性更低且成功率更高的诊断方法。例如过敏性皮肤病可以选择过敏原检测；皮肤癣菌病可以选择微生物培养和/或PCR检查。活检不能替代一些皮肤临床检查方法，如皮肤深刮。

活检前的注意事项

最佳方式：活检前停止口服糖皮质激素和免疫调节治疗2-3周；停用注射型长效糖皮质激素6-8周。这些药物对皮肤活检样本的微观病变影响很大，但有时动物的情况不允许如此长时间的停药。在给长期服用这类药物的动物进行活检前，建议咨询实验室或病理专家。如果皮肤活检前没有按要求停药，应在临床病史里备注说明。

继发性感染会掩盖潜在疾病的病理学特征，因此活检前需要纠正继发性感染。如无法改善，兽医应知晓未来可能需要二次活检。

从皮肤活检样本获得最多信息的要点

1. 选择专门的皮肤病理学家文章首先指出，非常建议将活检样本提交给专门的皮肤病理学家。皮肤病理学家是经过皮肤病这一特定研究方向培训的病理专家，由正式培训后的专家做出的判读和指导，兽医会获得更有价值的信息。元医实验室现联手意大利知名皮肤病理专家Dr. Chiara Noli，全新推出动物皮肤病里诊断项目。Noli教授不仅会对每个送检病例做出诊断，还会提供治疗建议供临床兽医们参考，用她丰富的诊疗经验最大程度帮助各位兽医和病宠。

元医的皮肤病理判读专家Noli教授于1995年就在瑞士伯尔尼大学兽医学院病理研究所完成了专业的培训课程。在研究所时，她不仅参加日常跟诊和治疗(以皮肤病理/皮肤活检为主)，还完成了美国兽医临床病理学会（ACVCP）的培训课程,于1996年获得欧洲兽医皮肤病学学院(ECVD)认证。从那时起她就开始在意大利担任皮肤科转诊医生和皮肤病理学家，至今已有近30年的专科经验。她除了日常的看诊、治疗和病理判读工作，每年会面向全球的兽医开展约100小时的皮肤病学培训，她已在四大洲开展过几百次讲座。相信很多看到这篇文章的兽医们都听过她的课程，或是拜读过Noli教授主编的《猫皮肤病》(2020年)等书籍。2. 提交多个皮肤样本鉴于大多数疾病在早期、成熟期和后期的变化各不相同，因此同时采集多个活检样本可提高确诊的可能性，或者更有可能得到有价值的信息以便指导额外检查或治疗方案。兽医看到的是整个动物，而病理学家看到的是动物的一小部分，因此病理学家需要通过全病程的多个病变充分了解其演变过程。通常，我们建议每只动物至少采集3-4个代表不同病变阶段的样本。3. 提交完整的临床病史送检任何组织病理学检查都应给病理学家提供完整的临床病史，缺乏临床病史时，兽医从病理学家那里获得的信息会明显减少，尤其是皮肤病理学。如前所述，相比兽医能看到整个动物，而病理学家只能看到动物的一小部分。因此提供动物的基本信息，病变的分布、时长、发展和外观；既往史、现病史和用药史等对皮肤病理学来说也十分重要。在送检单上标注采样位置以及你怀疑的鉴别诊断列表也很关键。大多数病理学家会先浏览一下片子形成印象，接着再看病史。如果初始印象与临床病史和基本信息不相符，可能需要额外的染色和切片等。在送检单上没有临床病史的情况下对病变进行描述和解读，就类似于动物被带到医院来直接要求检查而无任何病史信息，或宠主无法回答任何有关临床症状的问题。总会出现这种情况，兽医和病理学家们只能互相协助尽力做到最好。4. 提供临床照片照片对判读病变有非常大的帮助，病理学家可以结合眼观病变和微观发现来更好地理解整个动物。对于某些病例，照片可能与显微镜下的发现不符，提示可能需要做特殊的组织化学染色、制作更多的组织切片等。不过通常是因为送检样本不佳，因此病理学家应与兽医讨论此病例，排除送检和组织处理过程中的人为错误。温馨提示，元医的皮肤病理学诊断项目，Noli教授需要每一位送检医生提供详细的临床病史、用药史以及临床照片，如前文所述，病理学家看到的是动物很小的一部分，更全面的资料可以得到更准确的判读。

02 活检位置的选择和采样技术

活检位置选择经常被认为是一项艺术。积累有关各种皮肤病的经验，可以帮助兽医挑选预期有诊断意义的病变和细微的异常，区分原发性病变和继发性病变十分重要。应优先考虑对原发性病变进行活检，包括斑点、丘疹、脓疱、水疱、大疱、结节、斑块和风团（图1）。继发性病变也应与原发性病变一起采集，如果没有原发性病变则仅采集继发性病变。继发性病变包括结痂、表皮环、疤痕、抓痕、糜烂、溃疡、裂隙、苔藓化和胼胝（图2）。对于怀疑落叶天疱疮的动物，结痂可能具有诊断性，尤其是慢性病例中看不到完整的脓疱时。某些病变（脱毛、鳞屑、结痂、毛囊管型、粉刺和色素异常）可能是原发的，也可能是继发的。文末参考文献1、4和8内有更多关于原发性和继发性病变的临床照片。当不确定活检位置时，活检前与病理学家讨论或转诊给皮肤病专家。

图1. 应优先考虑活检原发性病变。

A: 一只犬耳廓凹面的丘疹。B: 一只犬口腔中的大疱和水疱。C: 一只犬的皮肤结节伴窦道。D: 一只犬背部流脓的结节。E: 一只犬口鼻背部的结节状和溃疡性病变。F: 一只猫腹部的斑块。G: 一只犬腹部的风团。

图2. 继发性病变。

注：A: 一只犬背部破溃的脓疱和结痂。B: 一只犬躯干上大片的表皮环。C: 一只犬眼周和鼻部的糜烂和溃疡。D: 一只犬左侧肘部的胼胝（老茧）。E: 一只犬背部的瘢痕和脱毛。F: 一只犬躯干的皮屑和脱毛。

重要的是兽医需要熟悉常见皮肤病的致病机制，知道自己怀疑的疾病的临床病变是怎样的（可以的话最好也知道微观病变是怎样的），并且在送检前考虑可能的的鉴别诊断。这些信息可以帮助决定活检哪些病变。如果对于怀疑的疾病来说，病变的分布不典型，那么应在不典型和常见位置均进行活检。充满液体的病变（如水疱和脓疱）易碎且易消退，应尽快活检采样。这可能需要和宠主沟通或短期住院来监测病变的出现。

如何活检？

通常，在大多数的情况下，6mm或8mm的打孔器就能采到足够的样本（图3）。4 mm打孔器用于更刁钻的部位，如小型犬和猫的眼周、耳廓、鼻平面和的足垫。病变的位置及动物的性格决定了是否需要镇静和局部麻醉或全身麻醉来获得高质量的样本。

原发性病变应位于打孔器的中心，因为实验室会从中心切开样本，并且采样时应尽可能多的包含病变区域（图3和4）。不要包括太多的正常组织；否则，可能会切不到病变。临床医生应该意识到，样本经福尔马林固定后，做切片的人经常看不到原来的皮肤发红和颜色变化，并且也可能看不到丘疹和脓疱等小病变，因此病变在样本中心有助于避免此问题。

如果需要提交病健交界处的样本，最好使用椭圆形切口活检。比如常见的水疱性疾病，在提交或处理钻孔活检样本时，水疱的顶部可能丢失，继而导致漏诊。

对于脱毛性疾病，应至少提交3个样本。两个来自脱毛最严重的区域，一个来自毛发正常的皮肤。应避免在与毛发正常的皮肤交界的脱毛区域边缘采样。因为品种差异、季节变化等多种原因使得不同动物的正常情况存在显著差异，这3个样本有助于病理学家评估每只动物的正常情况，并与异常进行比较，继而得出诊断。如果有提交正常样本，需要在送检信息中备注。

对于皮下结节性疾病（包括肿瘤性疾病），钻孔活检可能过于浅表，继而未采集到实际病变。在这些情况下，楔形活检通常会更成功。另一种方法是“二次钻孔”，但是采集到的组织比楔形活检样本少。“二次钻孔”是用打孔器在第一个打孔位置继续向下钻孔采集更深的组织样本。

是否需要备皮？

一般来说，组织病理学的活检不用备皮，因为保留结痂且不损伤表皮很重要。如果是深部结节，可以进行活检部位备皮，以获得无污染的样本用于细菌和真菌培养。有大量皮屑和结痂的区域，可以用剪刀将其上方的毛发剪掉。操作者必须小心避免去除皮肤表面的角质。表面应尽可能保持原状，如果特别必要，可以在上面涂抹70%的酒精。对于浅表病变，切勿用消毒剂擦洗，如有必要建议用清水清洁并拍干。尽量保持结痂和皮屑在原位，如果它们脱落，需收集起来一起提交组织学评估，尤其是在怀疑落叶天疱疮的病例中。应使用25G针头皮下注射1-2 mL的1-2%利多卡因用于局部麻醉。当怀疑脂膜炎时，环形阻滞更合适，因为注射到皮下/脂膜会导致组织伪影。用 8.4% 碳酸氢钠作为缓冲液，利多卡因和碳酸氢钠按 10：1的比例混合可最大程度地减少刺痛。需注意小型犬和猫的利多卡因剂量，犬的总剂量不超过5 mg/kg，猫不超过2.5 mg/kg。对于体型小的动物，利多卡因可以用生理盐水按1：1稀释。不要将局部麻醉剂直接注射到将要送检的组织中，因为这会导致伪像。利多卡因、碳酸氢盐和肾上腺素可抑制很多革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌、分枝杆菌和真菌。若采集的组织样本需要进行培养，环形阻滞、区域麻醉或全身麻醉更为合适。

图3. 钻孔活检操作步骤。

注：A: 原发性病变应位于打孔器中心，因为实验室会从样本中心切开。可以把大量皮屑和结痂的区域的上方的毛发剪掉。操作者必须小心操作避免去除表明的角质。B: 打孔器应沿一个方向旋转，直到钻入皮下组织，以避免剪切组织。C: 使用器械夹持组织时要格外小心，应使用小口径针头、Adson组织镊、虹膜剪或小弯头剪刀或迷你蚊式止血钳从下面轻轻夹住钻下来的组织，以免压碎组织或引入伪像。D: 用虹膜剪从底部将组织剪下，全程应十分小心，因为粗暴地夹持组织会严重损坏样本并造成难以判读的伪像。E 和F: 钻孔活检部位可通过十字缝合、简单间断缝合方式闭合。

图4. 原发病变应位于打孔器的中心

注：实验室会从中心切开样本，且采样时应尽可能将病变区域包含在内

活检打孔器应沿一个方向旋转，直到感觉到它钻入皮下组织，以避免组织被剪切破坏（图3）。使用器械夹持组织时要格外小心，应使用小口径针头、Adson组织镊、虹膜剪或小号弯头剪刀或迷你蚊式止血钳从下面轻轻夹住钻下来的组织，以免压碎组织或引入伪像（图 3）。用虹膜剪从底部将组织剪下，全程应十分小心，因为粗暴地夹持组织会严重损坏样本并造成难以判读的伪像（图3）。请不要使用电刀或激光来切下皮肤钻孔活检样本。那将发生严重的组织损伤和明显的伪像，大大减少了可用于评估的组织范围并削减诊断质量。钻孔活检部位可通过十字缝合、简单间断缝合或褥式缝合的方式闭合，具体方式取决于采样位置和临床医生的偏好（图 3）。手术刀片切除活检通常用于较大的病变、水疱、大疱和脓疱，以及疑似脂膜炎病例，因为打孔器的扭转作用可能使这些病变破裂。应让椭圆形的切除区域的长轴沿着毛发生长的方向，以便可以检查毛囊的纵切面（实验室会按毛发生长方向进行切片）。将样本“表皮在上”平铺在纸板或压舌板上。对于耳廓和脚垫的边缘以及深部病变，可以进行楔形活检。需要活检耳廓的尖端或边缘时，剃皮活检有助于避免永久性的外观变化和组织损失。人医和兽医厂家有生产几种剃皮活检刀片可供选择，经济划算且有安全设计。或者也可以使用15号手术刀片。剃皮活检时，刀片放在病变远端或内侧且与皮肤表面平行。剃皮深度至软骨表面，但不包括软骨，向远离自己的病变外周方向推动刀片。剃皮活检样本应放置在压舌板或纸板上，以避免卷曲，因为这些样本非常薄。剃皮活检部位不用缝合。按压止血，可使用或不使用肾上腺素。有些人会使用几天外用抗生素直到活检部位愈合。活检后应立即将所有样本放在 10% 中性缓冲福尔马林中，以防止迅速发生且影响组织学判读的自溶。为防止寒冷天气邮寄样本时出现冷冻伪像，可以等福尔马林固定12小时之后再邮寄样本，或按固定液和95%乙醇10:1的比例添加95%乙醇。

03 如何解读病理学报告

病理报告通常包括切片的组织学描述、形态学诊断和评论部分，Noli教授会在组织学描述中具体写分别出表皮、真皮、附属器的具体情况。在形态学诊断部分，病理学家将总结他们的发现，包括观察到的主要模式。临床医生了解皮肤病变的不同组织病理学模式非常重要，即使无法确诊，也有助于医生为患病动物选择最合适的治疗方案。如果临床医生提供了鉴别诊断列表，病理学家通常会给予评价，解释为什么某些鉴别诊断是合理的，并且符合切片中观察到的组织学模式，或者为什么排除某些鉴别诊断。大多数病理学家在实验室工作，并且工作内容不包括治疗动物。因此，除了少数例外，病理学家可能不是寻求动物治疗计划的可靠人选。对于有严重病变且难以治疗的动物，最好的方法是转诊或与兽医皮肤专科医生讨论。如果附近没有专科诊所或医院，则可以考虑选择线上咨询/会诊。元医实验室合作的皮肤病理专家Noli教授就是皮肤病专家兼皮肤病理学家，因此她不仅会出具准确的病理判读，还会提供有效的治疗建议。对于怀疑存在感染的病例，应与病理学家沟通，如果观察到大量炎症，可要求病理学家进行特殊染色（如果之前未做的话）。不过Noli教授因其丰富的经验，会对所有送检病例都进行HE和PAS染色，以免漏诊。不过需要注意，组织病理学对识别感染性微生物的敏感性较低。因此，对于怀疑存在感染的病例，应始终提交新鲜的深部活检样本进行细菌和真菌培养。病理学和培养的样本通常可以同时采集，但是前者要放在盐水中送检，不能在福尔马林中。如果有经济问题，医生可以咨询实验室是否可以先保留培养样本，在完成组织学评估且病理学家建议培养后再进行培养。如果临床上观察到的病变在组织病理报告中没有体现时，请与病理学家沟通，因为送检时可能未采集到病变，或是病变在蜡块深处，可能需要重新采样送检或评估蜡块的更深层。如果病理学家提供的判读与临床病史不符，兽医应联系病理学家进一步讨论病例并考虑其他鉴别诊断。兽医和病理学家保持密切沟通是非常重要的，尤其是对于难治性皮肤病，以便为动物提供最高质量的医疗。元医实验室将搭建起临床医生和皮肤病专家兼皮肤病理专家Noli教授沟通的桥梁，尽最大程度协助每一位临床医生诊疗工作。

04 结语

识别病变、选择皮肤活检位置及采样技术是需要多年实践才能掌握的技能。与兽医在临床上面对的多样化工作一样，我们永远有进步的空间，因此需要终身学习。文献的原作者们希望这篇综述能为处于各种职业阶段的临床医生和病理学家们提供一些有用的指导。元医实验室将联合皮肤病理专家Noli教授，通过与临床医疗团队和实验室诊断团队的协作，为犬、猫以及大动物提供更高水平的医疗服务。

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