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一例犬肾上腺皮质机能减退的诊断与治疗

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2024-09-15 14:22

投稿作者：陈树明

1.基本信息和病史

巨型贵宾犬，3岁，绝育母犬，免疫驱虫正常，室内饲养。一个月前因腹泻在外院就诊，经两日治疗好转，最近两日又出现呕吐，腹泻，饮食废绝。

2.体格检查

精神体态沉郁，喜卧，体况评分4/9，体温37.5℃，体重15KG，CRT>2s，脱水评估8%，心率104次/分，血压110mmHg，触诊腹部有轻度痛觉，体表淋巴结未见明显异常，腹部听诊有肠鸣音。

3.问题列表

呕吐、腹泻、脱水。

4.鉴别诊断

胃肠炎、胰腺炎。

5.初步诊断计划

血常规、生化检查、尿液检查、血气电解质、DR检查。

6.初步检查结果

表1. CBC检查结果

表2. 生化检查结果

表3. 血气电解质结果

表4. 尿液检查结果

表5. CPL检查结果

影像检查：DR胸腹腔正侧片显示胃肠道有少量气体，心脏轮廓变小和机体脱水相关，其它脏器未见异常。

7.初步检查结果分析

血常规：RBC、HCT、HGB均显著大于参考值范围（血涂片检查未见明显异常），提示脱水。

生化：肾功能指标—尿素和肌酐还有磷的升高和机体中度的脱水，提示有肾前性氮质血症和急性肾功能损伤的可能。

血气电解质：中度的低钠血症和严重的高钾血症，钠钾比20.7。PH值、TCO2、PCO2、HCO3¯、BE均低下，说明机体存在代谢性酸中毒。

血压偏低，机体存在灌注不良，脱水。

尿液检查：尿比重低下，提示多尿，机体有可能存在肾功能损伤。

CpL检查：正常，暂不考虑胰腺炎的可能。

8.诊断

结合病史体格检查，实验室检查，初步怀疑急性肾功能损伤，高钾血症，代谢性酸中毒。

钠钾比20.7（＜27），高度怀疑有肾上腺皮质机能减退(待查)。

9.治疗

住院进行输液治疗，纠正水合，电解质酸碱平衡紊乱，扩充血容，增加肾灌注量，维持血压。每日监测血气电解质，血常规，治疗第二日尿素恢复正常，血常规恢复正常，该犬开始自主进食精神明显好转。未出现呕吐和腹泻。

电解质检查前三天机体仍存在高钾血症和低钠血症及不同程度代谢性酸中毒。治疗第三日复查生化，肾指标恢复正常。住院第三天下午见于该犬又出现高钾血症，与主人沟通后，进行ACTH刺激试验和腹部超声检查，ACTH试验结果符合阿迪森，超声提示双侧肾上腺萎缩。结合实验室和超声检查最终确诊该犬为肾上腺皮质机能减退。

表6. ACTH试验结果

改进治疗方案，口服氟氢可的松（富能锭）0.01mg/kg，2次/日。在医院继续治疗两日，第五天复查血气血常规, 电解质和生化指标基本恢复正常，钾离子连续两日均正常。该犬饮食排便排尿亦恢复正常。当日晚上宠物主人接出院，在家护理治疗。

10.讨论

肾上腺皮质机能减退指盐皮质激素、糖皮质激素或两者同时分泌不足所导致的一种内分泌疾病，其根源可能来自以垂体机能异常或肾上腺皮质机能异常，但原发性肾上腺皮质功能不全（阿狄森氏病）是其中最常见的表现形式。本病病因通常不明确，而且一般认为肾上腺皮质破坏达90%以上时，才会出现临床症状。不过由于早期肾上腺机能的储备不足，当出现应激时（坐车、旅行、手术等）也会出现临床症状，这也是肾上腺皮质机能减退的最典型症状之一。通常在临床诊疗中，犬猫确诊阿狄森病的时候，其肾上腺皮质的功能已经完全丧失。

肾上腺皮质机能减退一般多发于青年至中年母犬，平均年龄46岁（范围2月龄至12岁），一些本地常见的品种中，标准贵宾、古代牧羊犬和罗威纳犬都属于易发病的品种。肾上腺皮质机能减退在猫罕见，统计中多发于青年至中年猫（平均年龄6岁），不过老年猫也可能会出现肾上腺皮质机能减退的问题。

肾上腺皮质是构成肾上腺外层的内分泌腺组织，占整个肾上腺的80%-90%，肾上腺从外向内可分三个区：球状带（25%）、束状带（60%）和网状带（15%）。球状带分泌盐皮质激素（醛固酮），束状带和网状带分泌糖皮质激素（皮质醇、皮质酮）和少量性激素（雌激素、孕激素和雄激素），而肾上腺皮质各区在发生疾病的时候，其破坏速率大致相同，因此醛固酮和糖皮质激素的缺乏及其表现的临床症状通常是依次呈现的。

在原发性肾上腺皮质功能不全时，醛固酮分泌减少会引起肾保钠、保氯及排钾功能受损，引起低钠血症、低氯血症和高血钾症。保钠、保氯功能异常会引起细胞外液量减少，导致渐进性低血容量、低血压、心输出量减少，以及肾和其他组织灌注量降低。高血钾症对心脏有严重的毒害作用，降低心肌兴奋性，增加心肌不应期及延缓传导。并发的糖皮质激素缺乏通常会引起胃肠道症状（厌食、呕吐、腹泻和体重下降）和精神状态变化（嗜睡）。因此，肾上腺皮质功能不全症状主要是盐皮质激素和糖皮质激素的症状

肾上腺皮质机能减退最常见的临床表现与胃肠道和精神状态变化有关，包括嗜睡、厌食、呕吐和体重下降，虚弱也是动物主人经常会抱怨的异常。其他体格检查结果包括脱水、心动过缓、股部脉搏微弱和腹痛。但其临床症状通常都是模糊的，更容易被认为是其他更常见的疾病，如胃肠道和尿道疾病。

CBC、生化和尿检时可见一些异常，高钾血症、低钠血症和低氯血症是肾上腺皮质机能减退动物典型的电解质异常，也是最终考虑肾上腺皮质机能减退最重要的线索。由于钠/钾比可反映这些电解质浓度的变化，一般用作肾上腺皮质机能减退的诊断工具，当原发性肾上腺皮质机能减退时，其比值常低于27，且可能低于20。当其低钠血症和高钾血症很严重时，引起低血容量、肾前性氮质血症和心律不齐，可能会导致危及生命的阿狄森危象。

该病例开始第一天出现肾前性氮质血症伴发肌酐升高，如果耽误治疗可发展为艾迪森危象以至于生命。

急性原发性肾上腺皮质功能减退的治疗着重于消除低血压、低血容量、电解质紊乱和代谢性酸中毒，提高血管完整性和提供及时糖皮质激素来源。由于肾上腺皮质功能减退引起的死亡常由血管塌陷和休克所致，因此快速纠正血容量是最先也是最重要的治疗措施。

犬猫肾上腺皮质功能减退的预后通常是良好的。如果主人与兽医沟通良好，经常复查，主人很负责配合治疗，肾上腺皮质功能减退犬猫常能维持正常寿命。该病例从本院确诊到治疗一共四年病史，每年复查，无明显异常，预后良好。

参考文献：略

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