孤独症谱系障碍儿童睡眠障碍临床实践相关指南解读
睡眠障碍是孤独症谱系障碍（ASD）儿童常见的共患疾病之一，国际上多个专业组织强调将
纳入ASD儿童的综合诊疗之中，并发布了相关临床指南或专家共识。
本文重点对美国孤独症治疗联盟（ATN）共识、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南、美国神经病学学会（AAN）指南涉及的证据等级和推荐强度、睡眠障碍界定和相关因素评估，以及睡眠障碍行为治疗和褪黑素治疗等进行解读。
一、证据等级和推荐强度ATN共识和NICE指南主要遵循GRADE方法进行证据质量评价，AAN指南基于修订的GRADE方法制定推荐强度。其中：
1.ATN共识通过回顾高质量研究证据在系统综述基础上形成共识。
2.NICE指南根据GRAD方法对证据质量进行分级，推荐强度体现在每条建议中。
3.AAN指南制定小组根据偏倚风险锚定对证据的最初信心，综合利弊提出实践建议。
二、ASD儿童睡眠障碍的界定ATN共识聚焦于失眠问题，指出ASD儿童均应该进行失眠筛查，而AAN指南则针对失眠及睡眠行为紊乱。此外，需要注意的是，ASD儿童的睡眠障碍还包括睡眠呼吸暂停综合征和不宁腿综合征等原发性睡眠疾病。
三、ASD儿童睡眠障碍相关因素的评估ATN共识和AAN指南主要针对失眠和睡眠行为紊乱，NICE指南建议对不同类型的睡眠障碍及相关因素进行全面评估。
四、ASD儿童睡眠障碍的治疗1.ATN共识将行为治疗（表1）作为ASD儿童青少年失眠和睡眠行为紊乱干预的一线方案，失眠的治疗应从父母教育/行为干预开始。若ASD儿童日间行为问题严重，父母拒绝或无法接受一线疗法时也应考虑使用褪黑素治疗。
2.NICE指南系统回顾中ASD儿童睡眠障碍的行为治疗效果仍有待更多高质量研究验证，指南建议只有在行为治疗无效或睡眠障碍对患儿及家庭造成不良影响时，才考虑药物或褪黑素治疗，并在专业指导下联合非药物治疗同时进行。
3.AAN指南将行为治疗作为ASD儿童青少年失眠和睡眠行为紊乱干预的一线方案。若与ASD儿童青少年睡眠障碍有关的共患疾病和药物使用问题已经得到解决，但行为治疗仍未能改善ASD儿童青少年的睡眠时，临床医生可以考虑使用褪黑素治疗。
五、ASD儿童睡眠障碍的管理路径1.ATN共识建议ASD儿童均应接受失眠筛查，一旦确定存在失眠问题，应进行进一步评估，将睡眠教育/行为干预作为一线治疗方法，如果父母不愿意或无法接受，则可考虑药物治疗，但父母仍需了解睡眠习惯知识。干预后均应进行随访，在长期随访中，应重复实践路径开始时的步骤（从筛查是否存在失眠开始）。
2.NICE指南建议首先对睡眠障碍进行全面评估，以确定其确切的性质和可能的致病因素。评估后，支持ASD儿童青少年的父母或照顾者制定睡眠计划，鼓励儿童青少年建立规律的夜间睡眠模式，并记录睡眠日记以帮助其调整睡眠计划。
3.AAN指南对睡眠障碍的评估以及药物使用时机的推荐与ATN共识和NICE指南基本一致。
六、未来展望亟待多学科专家广泛开展针对我国ASD儿童睡眠障碍的高质量随机对照干预研究，并在此基础上，综合国内外证据，通过系统的循证方法，制定适合我国ASD儿童睡眠障碍的诊疗指南。
转载丨中国全科医学杂志
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