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原创专家共识 | 乳腺癌患者的营养治疗

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2024-09-16 00:18

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，目前主要的治疗手段包括手术治疗、放射治疗(以下简称放疗)、化学药物治疗(以下简称化疗)、内分泌治疗和靶向治疗等。

随着治疗手段的不断改进，目前我国乳腺癌患者的5年生存率为 83.2%，较过去 10年提高了7.3%。

越来越多的循证医学证据表明，乳腺癌患者营养状态与疾病治疗效果、复发风险、死亡风险及生活质量等密切相关。适当的营养治疗不仅帮助乳腺癌患者保持良好的营养状态和生活习惯、增加治疗耐受性、改善治疗效果、提高生活质量，而且可降低乳腺癌患者的复发和死亡风险。

本文主要内容源自：中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会，中华医学会肠外肠内营养学分会，乳腺癌患者的营养治疗专家共识[J]，肿瘤代谢与营养电子杂志 2021,8(9):374-379.

01.

营养不良包括营养不足和营养过剩(超重和肥胖) 两个方面。通常肿瘤营养不良特指营养不足，但是乳腺癌相关营养不良的情况更适合从营养不足和营养过剩两方面阐述。

乳腺癌患者营养不足的发生率明显低于其他常见恶性肿瘤，我国报道的乳腺癌患者营养不足的发生率低于10%。相对营养不足而言，乳腺癌患者营养过剩的发生率更高。

国内外的研究结果均显示乳腺癌患者，尤其是绝经后的乳腺癌患者，营养过剩的发生率在 50% 以上。

法国一项关于恶性肿瘤患者营养不良(营养不足)患病率的调查研究显示，乳腺癌患者营养不足的发生率为 20.3%，明显低于食管和/或胃(60.2%)以及胰腺(66.7%)等部位肿瘤营养不良(营养不足)的发生率。

营养过剩可引起身体损伤、生活质量下降、治疗相关不良反应增加以及持久的心理社会问题等不良后果。

有研究显示，肥胖可使乳腺癌全因死亡率增加33%，与体质指数正常的女性相比，绝经后肥胖女性乳腺癌发生风险增加 20%~40%。

02.

欧洲临床营养与代谢学会指南推荐采用营养风险筛查 2002，我国也较多使用 NRS 2002作为营养风险筛查工具。

患者主观整体评估是专门为肿瘤患者设计的营养评估方法，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用。

乳腺癌患者在治疗过程中及治疗后，特别是在手术前，建议应用 NRS 2002 进行营养风险筛查、PG⁃SGA 进行营养评估，以便根据患者的营养状况、饮食习惯、时间安排、活动特点、文化偏好及个人需要采取个体化的营养治疗方法。

《中国肿瘤营养治疗指南2015版》和ESPEN指南指出，肿瘤患者能量摄入推荐量与普通健康人无异，建议卧床患者给予20~25 kcal/(kg·d）的能量供给；有活动能力的患者应给予25~30 kcal/(kg·d）的能量供给。

蛋白质是人体重要的组成成分，在生命活动中发挥着重要的作用。ESPEN 指南推荐肿瘤患者的蛋白质摄入量至少 1.0 g/(kg·d)，根据情况可增加至1.5 g/(kg·d)。在缺乏运动和存在全身性炎症反应的情况下，蛋白质目标供给量可达到1.2~2.0 g/(kg·d)。

《中国肿瘤营养治疗指南》（2015 版）建议肿瘤患者蛋白质供给量为 1.0~1.5 g/(kg·d)，严重消耗者可将蛋白质供给量调整至1.5~2.0 g/(kg·d)。

研究表明，抗肿瘤治疗过程中由于不良反应导致的恶心、呕吐、食欲减退、虚弱乏力，会使乳腺癌患者体力活动减少，引起体重和脂肪组织增加，瘦体组织明显减少，增加并发症的数量和严重程度。

这种以脂肪量增加和肌肉质量、力量减少为特征的体重增加，称为肌肉减少性肥胖，可通过补充足量的蛋白质 1.2~1.5 g/(kg·d）预防。

基于上述证据，建议乳腺癌患者蛋白质摄入量为 1.2~1.5 g/(kg· d)，存在严重消耗的乳腺癌患者，蛋白质摄入量可调整至1.5~2.0 g/(kg· d)。

03.

手术治疗是乳腺癌最常见的治疗手段之一，营养不良可增加术后并发症风险和死亡风险。

而接受内分泌治疗的乳腺癌患者，尤其是接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者，容易出现骨质流失，甚至发生骨折。

目前文献中对乳腺癌患者进行肠外、肠内营养的报道较少，可能与大多数乳腺癌患者在治疗期间均可经口进食相关，合理膳食在乳腺癌患者的治疗过程中发挥着重要作用。

饮酒增加乳腺癌的发生风险。一项关于酒精摄入与乳腺癌的研究，共纳入来自53个流行病学研究的 58515例浸润性乳腺癌患者和 95067例对照，发现每天酒精摄入量为 35~44 g的女性与不饮酒的女性相比，乳腺癌的发生风险增加 32%；如果每天酒精摄入量≥45 g，与不饮酒的女性相比，饮酒女性乳腺癌发生风险增加46%。 饮食中 ω⁃3 与 ω⁃6 多不饱和脂肪酸相对摄入比增加能够降低乳腺癌发生风险。一项 meta 分析，纳入20 905例乳腺癌患者和883 585例对照，发现每增加100 mg的ω⁃3多不饱和脂肪酸（ω⁃3 polyunsaturat⁃ed fatty acid, ω⁃3 PUFA）日摄入量能降低 5% 的乳腺癌发生风险。 低脂奶制品或增加奶制品的摄入频率均有可能降低乳腺癌发生风险。奶制品作为日常生活中优质蛋白和钙质的主要来源，是生活中最为常见的食品，与乳腺癌的发生风险有一定的相关性。一项meta 分析显示酸奶和低脂奶制品降低了乳腺癌的发生风险，HR分别是0.91和0.85。另一项病例对照研究发现，低脂牛奶可能降低乳腺癌的发生风险。 含咖啡因的咖啡可以降低绝经后女性乳腺癌的发病率。一项纳入13项前瞻性队列研究的meta 分析发现，咖啡摄入量与绝经后乳腺癌发生风险降低有显著相关性。 大豆食品可降低乳腺癌的死亡和复发风险。一项纳入5042例女性乳腺癌患者的队列研究，中位随访3.9年，发现增加大豆蛋白或大豆异黄酮的摄入量均可降低乳腺癌的复发率和死亡率。大豆蛋白摄入量最高四分位数与大豆蛋白摄入量最低四分位数的5年死亡率分别为9.2%和13.1%，5年复发率分别为8.9%和13.0%。这项研究发现大豆食品的摄入是安全的，但当大豆蛋白的摄入量超过11 g/d时，增加大豆食品的摄入量对降低死亡率和复发率没有额外的益处。

同时，越来越多的证据证实，肥胖与乳腺癌的发生风险增加和不良预后相关。

建议乳腺癌患者通过以下方式进行体重管理，以维持健康体重（体质指数 18.5~23.9 kg/m2）：每 2周定时（早晨起床排便后空腹）监测体重 1次并记录［9］。每周至少150 min的中等强度体力活动（每周5次，每次 30 min）；每周至少 2次力量性训练（大肌群抗阻运动)。建议增加蔬菜、水果和全谷类食物、优质蛋白的摄入，限制酒精、红肉和加工肉制品的摄入［61, 62］。

04.

综上所述，《乳腺癌患者的营养治疗专家共识》推荐意见如下：

乳腺癌患者确诊后应进行营养风险筛查与营养评估，发现营养不良时应立即进行营养治疗，并在疾病过程中定期监测。（B）乳腺癌患者营养风险筛查推荐采用 NRS 2002，营养评估推荐采用PG⁃SGA量表。（A）乳腺癌患者能量供给为 25~30 kcal/(kg·d)，必要时可根据具体情况进行个体化的动态调整。（B）乳腺癌患者蛋白质的摄入量为 1.2~1.5 g/(kg·d)，存在严重消耗的患者蛋白质的摄入量可增至 1.5~2.0 g/(kg·d)。（B）口服谷氨酰胺可降低放疗引起的皮肤不良反应。（A）膳食干预和营养教育可以减轻乳腺癌患者化疗相关的消化道不良反应。（B）建议接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者要进行骨折风险评估并给予相应预防及治疗措施，改变生活方式以及补充钙和维生素D。（B）饮食中 ω⁃3 PUFA 与 ω⁃6 PUFA 相对摄入比增加、低脂奶制品的摄入或增加奶制品的摄入频率可能降低乳腺癌的发生风险，摄入含咖啡因的咖啡可以降低绝经后女性乳腺癌的发病率，食用大豆食品可显著降低女性乳腺癌的死亡和复发风险。（B）应监测乳腺癌患者体重，进行体重管理，维持健康体重（体质指数 18.5~23.9 kg/m2）。（A）维持健康体重的干预措施：每2周定时（早晨起床排便后空腹）监测体重 1次并记录。每周至少150 min 的中等强度体力活动（每周 5次，每次30 min）；每周至少 2次力量性训练（大肌群抗阻运动)。建议增加蔬菜、水果和全谷类食物、优质蛋白的摄入，限制酒精、红肉和加工肉制品的摄入。（B）

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