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种植修复的咬合稳定性——种植体植入前应考虑的临床因素

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2024-09-16 20:17

来源：塞巴斯蒂安萨巴

任何修复体设计的成功取决于对咬合的正确管理。影响咬合稳定的临床变量必须在最终修复体设计时被考虑和确定。本文概述了这些变量。

咬合诊断

图1：放射影像揭示因种植体周围炎导致骨丧失。

牙科种植体支持的修复体可能发生的并发症为不同的原因：有些是生物原发性的（图1），有些机械性的。修复体的设计应该考虑生物力学因素，这些因素可能会导致修复并发症。在最终修复体的设计中，导致失败的变量被确定和纠正或补偿时，才能获得咬合的稳定性。

最重要的影响稳定的因素是咬合负载。过大的负载可能导致基台螺丝松动，如果未被发现，则可能发生螺丝折断。超负载也会损害种植体和上部结构，并导致骨结合丧失。

图2：桥体揭示1：1的种植体－冠比例。

如果种植修复体被设计使用不合适的种植体来支持，即便是正常的咬合负载，超负载也可能发生。解决问题的关键是使用足够数量的种植体来支持修复体。常规的种植体和修复体的比例是1:1（图2）。

然而，对于后牙修复，比例可能会有所不同。骨质量变化或骨宽度不足可能需要在每个磨牙的位置植入2颗种植体。在狭窄的牙槽嵴放置2颗种植体，将提供更大的抗旋转和咬合支持，并且增加了骨结合的表面积。两颗种植体不同的位置及角度提供了相互支持并减少了对角度基台的螺钉的应力。

图3：短种植体周围的骨丧失。

图4 大直径种植体重新植入磨牙。

如果牙槽嵴的高度降低，通常不推荐在后牙修复中使用标准直径的短种植体（小于10毫米）（图3）。使用大直径种植体（图4）可以为骨结合提供足够的表面积和提供独特的支持。

牙槽嵴的宽度，骨高度和质量将决定这些变量。修复体的宽度也将决定所需支持的多少。大直径种植体拥有较大的基台螺钉连接（强度考虑）和宽种植平台用于咬合支持。大直径种植体已经得到普及，例如可以在不能提供两个标准直径种植体空间的缺牙区和已被确定仅用一颗的标准直径种植体不能支持的缺牙区使用。

由磨牙症、紧咬牙等造成的异常咬合力量，将可能导致修复并发症。这些习惯对种植牙而言不是非适应症，但必须在最终修复设计得到补足。需要强制性使用夜磨牙保护颌垫。

在放置任何固定的种植体支持的局部义齿之前，必须确认余留牙齿的稳定性。余留牙列的任何动度必须得到诊断和纠正。余留牙列的临床动度会增加种植体义齿咬合压力。存在的颌间干扰也必须得到纠正。但是这些情况往往很晚才被发现，并且新义齿的咬合设计也很勉强。稳定的正中关系，良好的引导选择和健康的牙周支持的实现都依赖于稳定的咬合。

咬合设计和引导

固定种植体支持的局部义齿的咬合设计是以传统修复原则为基础的。关键在于提供适当的前伸引导。在任何的种植修复体上都要尽可能减少侧向力，尤其在后牙区（那里的侧向力更大）。对于前牙局部义齿，将是非常困难的。对于任何前牙区种植体支持的修复体而言，咬合的建立应从余留前牙和后牙牙列（前牙接触分离，尖牙引导或组牙功能等原则）获得引导，提供本体感觉，帮助控制侧向力的大小。

对于全牙弓固定义齿，咬合设计更为复杂且具有争议性。咬合引导取决于种植体的尺寸、数量、位置、角度、骨的质量、对颌牙列特征、功能异常史和咬合特征。

种植治疗的临时修复阶段是诊断咬合静态和动态变量的关键。

固定可分开的临时模型将可帮助确定咬合习惯，否则不容易被识别。这些可以帮助纠正和补偿最终修复体。这个临时阶段将成为假设咬合的测试平台。基台的选择、长度、修复体的轮廓以及咬合平面的大小都将影响所有的咬合设计。

修复设计

不是所有患者的治疗都按照相同的修复和设计。在某些病例中，宁可选择螺丝固位的设计；而其他的病例，粘接修复体会更加适合。

诸如美观、咬合、种植体角度、可修补性机制和种植体位置等变量都将影响和引导修复设计。

图5：不密合的后牙桥和修复体设计。

种植体／修复体之间稳定的关键是在试戴中取得支架的被动就位。非被动就位会对种植体上基台螺丝连接造成应力。这将导致早期螺丝故障，损害修复体并造成骨结合并发症。修复体的密合和应力的差异之间存在正相关。取模之前适合的基台或印模帽就位会降低临床和技工室并发症（图5）。加工技术应当减低铸造收缩和误差，并且使用非被动支架试戴技术以获得稳定和被动就位。

图6：不理想的悬臂：长长的远中悬臂揭示骨丧失和较差的支持。

图7：理想的悬臂：近中悬臂种植修复体。

图8：图7修复体的放射影像。

多年来应用于义齿修复的悬臂修复体被认为是成功的。这种设计再次在种植学中得以运用。因为解剖学的原因，种植体与修复体单位为1:1的比例（冠根比）情况不可能经常实现。后牙区的种植修复中，悬臂修复体是常见的。在后牙区，因骨的数量和质量的缺乏造成了对这种设计的需求。悬臂梁必须小心使用（图6）。悬臂结构设计的薄弱环节在于桥体的位置、尺寸以及咬合面上咀嚼力的强度。这些力量往往在远端的悬臂桥体上是最大的。因此近中悬臂远远优于远中悬臂（图7，8）。桥体上推荐使用狭窄的咬合面。

图9：不理想的悬臂：长长的前牙悬臂，是因种植体位置较差，不正确的修复诊断饰面，不合适的唇支撑和妥协的设计。切端负载将会导致修复体折裂。

图10：图9修复体的侧向观。

形态过大的前牙或后牙修复体也因此扮演悬臂桥，负载时支架内会导致应力的增加（图9，10）。基台的选择应该补偿种植体角度轻微的不足，来帮助弥补咬合因素。较大的咬合面将增加基台螺钉的应力。严重的角度问题对于固定类型的种植义齿应该是个禁忌。

基台-种植体稳定性显著的改善，需要在负载前或拧紧部件时实现。大量数据已经证明手动拧紧是不可靠的，而机械拧紧是可预见的，大大减少了种植体部件的松动。扭矩扳手现在成为种植体植入和种植体部件拧紧的标准。数款基台系统如今可提供明确的扭矩数值，以适合稳定性的需求。

总结

大多数修复重建的成功或失败案例中表明咬合已成为一个重要变量。在天然牙中，一定程度的弹性允许补偿咬合的不足。在种植牙中是不容许的。咬合的状况必须得到正确的诊断，纠正或补偿，并妥善整合得到最终的修复体设计。必须更加严格对与自然牙列相邻的种植体支持的修复体的咬合进行评估。

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