潘以锋：颈动脉创伤处理的探讨
颈动脉创伤发病凶险，致死、致残率极高，救治难度大。开放性颈动脉损伤，往往血溅当场，命丧当下；闭合性颈动脉损伤，虽然出血不多，但往往伴随着急性缺血缺氧，甚至脑梗；半开放颈动脉损伤，可导致气道压迫、急性脑缺血；医源性颈动脉损伤，危害可控，但纠纷严重。总而言之，颈动脉是颈部最为重要的血管，一旦损伤，后果不堪设想，快速、有效地救治和修复，可挽救患者生命、减少脑功能损害。
2023年4月28～29日，在乐真血管论坛（LEGEND Vascular Symposium 2023）上，浙江大学医学院附属第二医院潘以锋医师探讨了颈动脉创伤处理的原则和策略。
Clinic門诊 腔内血管
颈动脉解剖分区和区域特点
一直以来，动脉创伤的处理都是一项非常困难的操作，早期主要以动脉结扎为主。直至上世纪50年代，血管修补技术被广泛地应用于动脉创伤的处理中来。1959年，血管修复的成功率已提升至90％。
颈动脉创伤得到妥善处理的前提是临床医师充分地了解颈动脉解剖分区及其区域特点（图1）。Ⅰ区是颈根部至锁骨上1 cm区域，暴露困难，需微小胸骨切开或活门开胸配合；Ⅱ区是锁骨上1 cm至下颌角区域，解剖暴露相对容易，常规胸锁乳突肌前缘切口，必要时向耳后延伸；Ⅲ区是下颌角直颅底区域，解剖部位高，充分显露困难，一般策略是经鼻插管，下颌骨脱位，经鼻口腔固定，必要时切断下颌骨。因此，针对Ⅱ区的创伤，可采用开放手术进行处理，而Ⅰ区和Ⅲ区的创伤病变常需要开放和腔内结合的复合手术进行救治。
图1. 颈动脉解剖分区
颈动脉创伤救治原则
颈动脉创伤往往是头面部损伤的一部分。其中头面部的创伤主要是神智变化，可昏迷。面、颈部创伤还应注意气道阻塞和窒息，保护颈椎固定。值得关注的是，颈动脉损伤失血量大、休克发生率极高，有可能合并心源性休克。因此，对于颈动脉创伤，首先检查患者的意识情况，有无活动性出血，检查气道有无受压或阻塞，是否发生骨折。
特异性颈动脉创伤的抢救原则：
1）患者院前或急诊首先实现气管插管和有效通气；
2）针对难以控制大出血和巨大血肿没有时间检查的患者，需直接送入手术室进行探查和治疗；
3）针对间断出血或经过简单的压迫或包扎可以维持生命体征的患者，最好进行简洁快速的影像学检查，如CTA或造影检查，尤其是对于Ⅰ区和Ⅲ区的患者；
4）针对II区患者，经验上直接探查似乎合理，然而有证据表明术前快速的CTA检查不仅能明确病情，还能发现其他组织损害；
5）CT检查对于钝性损害的敏感度不够（51％～54％／64排CT）。
颈动脉创伤手术救治要点：
1）充分了解颈部及颅底解剖是抢救成功的关键；因此，要求术者有着丰富的颈部外科经验；
2）颈动脉创伤的危重不在于表面现象；开放性创伤直视病情重，除控制出血外，还需注意骨折及气体栓塞；闭合性创伤看起来似乎平稳，需要特别注意局部压力和气道通畅。
3）I区颈动脉创伤死亡率最高，建议选择复合手术进行处理；Ⅱ区颈动脉损伤抢救相对简单，单纯开放手术可进行探查和修补；Ⅲ区颈动脉创伤抢救难度大，风险高，可选择复合手术进行处理。
4）半开放损伤的危险具有开放和闭合性创伤的特点，需谨慎处理；
5）针对钝性颈动脉损伤，建议早期抗凝治疗，后期腔内手术进行修复。
6）医源性损伤伤害虽小，但责任巨大。
总 结
颈动脉创伤是极具风险的恶性事件。近年来，浙江大学医学院附属第二医院成功抢救了12例颈动脉损伤病例，归纳总结了这类患者的救治经验：
1）抢救成功需要多方面的因素配合，要有明确的临床路径和团队组合；
2）医院通畅的绿色通道和血管外科医生勇于承担的努力是成功的关键；
3）了解颈动脉损伤后的病理生理改变是减少并发症的重要条件；
4）手术技巧至关重要，复合手术室的建立有利于提高救治率。
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