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创伤处理的基本概念与原则-外科基础必备

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2024-09-20 01:18

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本文作者：Eric Monnet

兽医博士，美国心脏病学会成员，美国兽医外科学院认证医师，欧洲兽医外科学院认证医师

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日常行医中犬猫的急性和慢性外伤是非常常见的。外伤处理的目标是加速愈合过程和减少干预。正因如此，外伤需要对 伤口愈合过程非常了解才能够治愈。

伤口愈合的过程

伤口愈合包括四个不同阶段：炎症期，清创期，肉芽期和重塑/成熟期。了解每个阶段都很重要，因为外伤的治疗是建立在愈合的基础上。过程持续时间视伤口具体情况不同，伤口的细菌感染、局部缺血和软组织受伤的程度都是影响因素。更常见的是几个阶段可能会同时进行。

伤口处理

当动物受到外伤时，应马上采取措施防止伤口感染。体格检查以确定受伤程度时，伤口应用无菌绷带覆盖住以防止细菌感染。动物状态稳定后，马上清理创口，以适当的方式给予动物止痛药。

初步评估

处理伤口前先用水溶性润滑剂或无菌的湿润海绵覆盖住伤口。伤口较大的话可能需要40号刀片清创。清创结束后，用无菌生理盐水清除水溶胶体。如果受伤严重，可以先用自来水冲洗清理创口，再用无菌生理盐水冲洗。任何可见的异物应立即去除。

创口清洗完毕后，取深层组织样本做细菌培养和药敏试验。细菌培养期间，可先给予动物广谱抗生素。伤口最常见的细菌都是来自皮肤常驻细菌，除非特殊环境下的创伤会感染不常见细菌。一般推荐大剂量头孢一代。

记得及时检查伤口是否暴露重要结构，比如血管，神经和关节。如果透过伤口暴露了股动脉或坐骨神经，建议用周围组织覆盖以上结构。暴露的关节应强力冲洗击以移除异物然后用引流管闭合。

推荐进行深层组织的细菌培养。这样我们能更好了解伤口冲洗后存在的细菌种类。给予动物阿莫西林直到得知药敏结果后。

伤口缝合

缝合伤口取决于感染程度，受伤时间长短，失活组织的数量。手术有四个选择；一期缝合，延期缝合，二期缝合以及二期愈合（primary wound closure，delayed primary wound closure，secondary wound closure，second intention healing）。一般原则是如果不确定一期缝合或延期缝合能否成功，保持伤口不缝合更好。

一期缝合

一期缝合需要创伤发生后不久就缝合。理想情况是动物各方面状态良好，其他还需要受伤时间较短（小于6小时）以及感染程度和组织损伤最轻。彻底的清创和冲洗可使受损组织适宜于缝合，这对手术成功是很必要的。缝合还应该在能有效止血以及无死腔和拉伸的情况下进行。

清创术包括移除不再出血的组织。受伤后不能立即清创。受伤后的24小时内，血管处于收缩状态。如果在血管收缩状态下施行清创，活性皮肤可能也被移除，这在后续缝合时可能造成麻烦。等待局部缺血自行限定边界后再清创更为可取。当然清创时也可用绷带协助。

由锋利物体造成的大多数切割伤细菌感染程度较低，软组织损伤也最小，这类伤口适合一期缝合。挤压造成的软组织损伤和感染都更严重，通常采用延期缝合或二期闭合。

一期缝合需要先去除死腔组织且切口两侧组织对位良好。缝线用量越少越好因缝线可做细菌感染的病灶。推荐小号的尼龙单丝可吸收缝线。

延期缝合

延期缝合是那些受伤3-5天后的缝合方法，而这几天内对创伤治疗以提高愈合可能。延期缝合适用于那些严重挫伤、严重污染或持续若干天的切割伤。对伤口每天都要机械清理和冲洗直到适合缝合。

清创可以在弹力粘性绷带下操作。弹力粘性绷带被当做可接触的绷带层，带有宽网眼且不含棉填充物。宽的网眼卡住松散的坏死组织和异物，然后在更换时可移除。此外透过绷带的渗出物干燥后附着于敷料形成硬壳样物质，之后在更换绷带时，附着于绷带的坏死组织就被移除。湿到干（wet-to-dry）或干到干（dry-to-dry）绷带都可以使用。湿到干绷带推荐用于渗出液较浓的伤口，湿润环境将稀释渗出物使之更易于附着绷带。绷带第二层应柔软且厚重以便能吸收渗出物。每天更换至少一次绷带，严重的话一天两次。

每次更换绷带时，都要用无菌盐水冲洗以去除异物、细菌和坏死组织。机械效应是最重要的反应。所以使用高度稀释的碘伏来做灌洗。冲洗压力应保持在7-8个PSI（Pounds per square inch，意为磅/平方英寸，7个PSI相当于0.47标准大气压），以免压力过大造成压力伤和将异物及细菌冲入更深层的组织。一般用30ml的注射器和18GA(相当于直径1.25mm）的针头。塑料喷雾瓶也可以用来冲洗。

当伤口适宜缝合时，再检查一遍伤口，如有必要，也可以再清创。缝合时会有少量肉芽组织，肉芽组织可以留在伤口内。缝合前再取一份深层组织样本做细菌培养和药敏测试。伤口边缘清理干净并在最小张力下缝合。皮瓣或释放切口（releasing incisions）可以减少伤口边缘受到的张力。缝合时也可以放置引流管以清除死腔和引出渗出液，最终降低感染的风险。

二期缝合

二期缝合适用于受伤5天或更长时间的情况，此时伤口已成为肉芽组织床。严重感染或坏死的伤口可考虑做二期缝合。

使用附着绷带和强力冲洗进行创口清创直到肉芽组织进入伤口。感染较严重的伤口开始可能需要一天换两次绷带。肉芽组织出现意味着感染已得到控制且坏死组织已被移除，这时要用非粘性绷带来保护肉芽组织。非粘性半封闭绷带可选用Telfa公司的产品或凡士林浸渍的海绵。这种绷带通常两天换一次。

当伤口准备缝合时，边缘已清理完毕。肉芽组织留在原处，将伤口两侧拉起覆盖住肉芽。二期缝合时经常有皮肤张力，所以难免会破坏皮肤。Walking sutures（间断缝合的一种），释放切口和褥式缝合可以减少张力。深层组织取样做细菌培养和药敏测试。皮瓣能降低伤口边缘的张力。皮肤张力有限因为缝合时肉芽组织已经填充整个伤口。二期缝合很少使用，因为伤口二期愈合已经开始。

二期愈合

伤口可以通过二期愈合或伤口收缩及上皮组织再生完全痊愈。这取决于以下因素：延期的软组织损伤，皮肤边缘的组织失活，严重的组织感染和某些部位的皮肤缺损。二期愈合的结果外观上可能会不太美观。

二期愈合依赖肉芽组织的形成、收缩和上皮组织来实现伤口愈合。彻底清创，合理选用绷带、包扎和控制细菌感染都能帮助健康肉芽组织形成。粘性绷带用于清创阶段，当伤口出现肉芽组织非粘性半封闭绷带用来保护肉芽组织。如果由于张力过大创面收缩不能覆盖伤口，那么就必须考虑皮瓣手术。

释放切口有助于创面收缩。如果周围皮肤松弛，创面收缩会很顺利。伤口可以被皮肤完全覆盖且新的上皮组织也最少。如果收缩妨碍关节活动，那么皮瓣手术可以停止收缩。类似水凝胶和藻酸钙的非粘性绷带可被用于促进上皮组织形成。这些绷带都是闭塞型的，由于感染风险很少用在兽医实践中。

伤口管理需要深入了解愈合的生理学机制。外科的主要目标是不要去干扰正常愈合机制而是尽力协助。大范围的肿瘤切除术或外伤后缝合可能要重建手术。可以从其他部位“借”皮肤来完成没有张力的缝合。游离皮肤移植已经有很成功的案例，但是该过程需要有健康的肉芽组织，技术要求很高和很好的术后护理。皮瓣对兽医手术来说更适用。

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