一例猫胆管性肝炎并发肝脏脂质沉积综合征的诊断与治疗
作者：张新蕊
摘要
胆管炎指的是胆管的炎症疾病，在一些猫（并非所有猫）中可能会扩展到肝实质。
该病在猫中更常见，犬较少见，按照病因通常被分为3种典型疾病——嗜中性粒细胞胆管炎、淋巴细胞性胆管炎和慢性胆管炎伴肝吸虫感染。
猫肝脏脂质沉积综合征是一种干细胞内的甘油三酯过度积聚而引发的获得性疾病，最终会影响肝脏功能，可能是原发的，也可能继发于其他疾病。
一、基本情况
1.1 基本信息
品种：布偶；性别：雌性，已绝育；体重：5.69kg；年龄：8y。
主诉
这两天没精神，尿黄，脸上见黄，近两三天不吃主粮，只吃零食，精神状态稍差，就诊当天有呕吐。排便形态正常。去年未免疫，3个月前做过体内外驱虫。平时吃阿法钠猫粮和渴望猫粮混食。有一个零食肠，偶尔会喂。之前一般体重在十三斤或十四斤左右。在家总会抓到一些小虫子吃，虫的种类不明。2019年有过一次肠炎病史。食物及环境没有改变。
1.2 系统检查
T: 38.3℃，BW: 5.69kg，HR: 160次/分，脉搏与心率一致，R: 30次/分，BCS评分：4/9，水合状态约6%，crt=2s，黏膜颜色黄疸，精神状态差，牙结石一级，触诊前腹敏感。
二、诊断
2.1 化验室检查
SAA8.7（0-2）↑，血钾↑，总蛋白↑，碱性磷酸酶↑，Y-谷氨酰转肽酶↑，胆固醇↑，甘油三酯↑，丙氨酸氨基转肽酶↑，总胆红素↑，镁↑，脱水，A型血，血糖↑
2.2 影像学检查
超声提示：肝脏弥漫性低回声，内可见低回声结节，门脉管清晰：胆管回声增高，胆查“双轨征”，提示胆管性肝炎、脂肪肝、胆囊水肿
2.3 诊断
胆管性肝炎、肝脏脂质沉积综合征
三、治疗与预后
3.1 治疗方案
输液疗法：每日进行血气检查，根据血气电解质水平，调节晶体液。
抗生素：阿莫西林克拉维酸钾 SC q24h，4-6周。
止吐：枸橼酸马罗匹坦，1mg/kg，sc, q24小时。连用三日，呕吐缓解后停药。
利胆消炎：熊去氧胆酸，15mg/kg，po，q24h，调节胆汁储存、降低胆汁毒性作用。疗程最短为六个月。
辅助治疗：促肝细胞生长因子注射液，20mg加入生理盐水缓慢静脉点滴，每日一次。
代谢强，5ml/kg iv，含有左旋肉碱（作为运载体，促进脂肪酸进入线粒体内部进行氧化功能，有利于消除脂肪肝，降低高血脂）、必需氨基酸（补充摄入不足）、甲基供体和受体、B族维生素，生命元，2ml/kg iv，聚乙二醇牛血红蛋白偶联物，改善微循环，保障细胞氧和营养物质供应，保障药物迅速高效到达病灶。加速代谢废物排出。
抗氧化：成品药物丰兹甘，含有奶蓟草萃取物（提供80%水飞蓟素，抗氧化，保护肝细胞，抵抗自由基伤害，强化肝脏解毒功能）、甲硫氨酸（可转化为SAME，抗氧化，使肝脏中谷胱甘肽含量显著增加，保护肝细胞免于死亡并可帮助修补及疗养肝细胞）、胆碱（协助肝脏脂肪代谢）、维生素B1（糖代谢所必需）、维生素B2（参与体内氨基酸、脂肪和糖类的代谢）、维生素B6（参与氨基酸、蛋白质、脂肪和糖类的物质代谢）、维生素B12（抗贫血）、硫辛酸。指标恢复正常后停药。
营养疗法：安装鼻饲管，给予蛋白质尽可能高的食物，少量多餐。比瑞吉全价猫处方粮、胃肠道湿粮。前3天每日少量多次（第1天不能超过20%的RER），在4-10天内逐渐增加。
驱虫：吡喹酮，后期按时驱虫。
食欲刺激剂：米氮平透皮剂
分别于用药第四日、第十日复查，根据复查结果，调整后续治疗。恢复饮食后改为口服药为主，在改善症状和恢复食欲前，多数患猫需要接受3-6周的强化营养治疗。
3.2 恢复
治疗及下饲管前三天，少量自主进食冻干及猫条，但未排便，精神状态尚可。
第四日灌肠后排出成形粪便，之后精神状态见好，活动增多，排尿颜色有改善，自主进食量有增加。复查碱性磷酸酶、Y-谷氨酰转肽酶、丙氨酸氨基转肽酶、总胆红素，均有下降。
第七日开始尿液颜色基本恢复，黏膜颜色开始改善。可自主进食猫粮及主食冻干。拆除鼻饲管。
第十日黏膜颜色变化明显，基本恢复正常进食量。复查碱性磷酸酶、Y-谷氨酰转肽酶、丙氨酸氨基转肽酶、总胆红素，均有下降。
第四十二日，总胆红素恢复正常。
第七十二日，复查碱性磷酸酶、Y-谷氨酰转肽酶、丙氨酸氨基转肽酶、总胆红素等指标均恢复正常。
3.3 预后良好
针对肝脏脂质沉积病例，如果患猫能快速有效地饲喂，则预后良好。报道显示积极饲喂患猫的存活率为55%-80%。
四、分析与讨论
4.1 临床症状
肝脏脂质沉积多数患猫为中年猫，但任何年龄和品种均可发病，没有关于品种倾向性的报道。
原发性患猫通常肥胖，在室内生活且有应激史（如家里养了一只新宠物或突然改变猫粮）或发生引起猫厌食和体重迅速下降的疾病。有时无法查出该病的激发原因。
继发性肝脏脂质沉积可能会发生于正常、消瘦或肥胖的动物，其临床症状表现因并发其他疾病而变得较为复杂。
该患猫无明显应激史，考虑为胆管性肝炎引发的厌食而继发肝脏脂质沉积。
4.2 分类及诊断
猫所有胆管疾病的临床表现都相似，包括嗜睡、厌食和黄疸。临床表现、临床病理学变化和影像学检查不能够对疾病进行分类；大多数病例需要进行细胞学检查、胆汁培养和组织病理学检查才能做出准确的诊断和有效的治疗。
组织病理学是诊断肝脏脂质沉积、识别并发疾病和致病原因的唯一明确可靠的方案，可通过开服或腹腔镜采集楔形肝脏样本，也可使用“Tru-Cut”活检针在超声引导下采集样本（可靠性稍差）。
但因猫状态差及宠主暂不愿进行麻醉下采样检查，所以针对该疾病无法进行详细诊断及分类，故只能进行常规广谱性治疗，同时进行体内驱虫。
4.3 治疗
输液疗法时，加有氯化钾的生理盐水是最有效的液体。避免使用葡萄糖以防加重高血糖症；由于乳酸可能会代谢为重碳酸盐，因此在肝细胞功能障碍的病例中使用乳酸林格氏液可能是禁忌。
营养疗法：初期按照静息能量需求量（resting energy require-ment，RER）饲喂，长期厌食的猫可能会出现饲喂并发症。
为避免再饲喂综合征，可在第1天饲喂RER的20%-50%，之后逐渐增加，减少饲喂次数。卡路里逐渐增加至代谢能量需求量（metabolic energy require-ment，MER ）。可通过微量注射泵推注。
不推荐使用食欲刺激剂，这些药物的疗效有些，而且具有潜在肝毒性。
4.4 营养学
有一种假设是厌食和蛋白质营养不良会继发的精氨酸和蛋氨酸缺乏症，而这个缺乏症和FHL的发生有关。猫需要从饮食中摄入精氨酸，才能在肝脏中生成尿素。
抑制尿素循环后，血氨浓度就会升高。尿素循环分解的副产物会影响肝脏中的脂蛋白合成。缺乏一种或多种必须氨基酸会限制肝脏用来合成脂蛋白的蛋白质生成，导致肝脏中甘油三酯聚集。
因为牛磺酸是猫的一种重要营养素，所以目前推测低水平牛磺酸的膳食可能会引发FHL。
肉碱是有蛋氨酸和赖氨酸合成的复合物，主要在肝脏中合成。在将长链脂肪酸转运入细胞线粒体内进行氧化的过程中，需要肉碱参与。
缺乏肉碱的人类患者在肝脏和其他脏器中会有严重的脂肪积聚，并会出现肝病症状。
在超重状态下需要更高的肝脏肉碱水平来维持肝脏中的脂肪酸正常氧化，而在厌食期和体重快速下降期的肝脏肉碱水平，可能是从而引发FHL的原因。
无论是何种代谢因素引发的FHL，早期诊断以及尽早地进行支持性液体治疗和营养治疗对患猫的痊愈至为关键。
参考文献 略
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