一例犬胆囊粘液性囊肿的诊断和治疗
一例犬胆囊粘液囊肿的诊断和治疗
摘要：随着人们生活水平的提高,在犬的饮食上更加注重营养,许多营养过剩或者饮食不均衡的老年犬容易患胆囊疾病,临床症状表现为长期呕吐和腹泻.近几年来,随着宠物医疗行业的发展,超声波技术广泛使用,犬胆囊疾病也受到了宠物医生和宠物主人的高度重视.犬胆囊疾病不易被确诊,容易与肝病混淆.胆囊的大小、胆囊壁的厚度、胆囊内容物甚至结石都可以用超声波检查出来.在治疗上以保守治疗消炎,促进胆汁排出或者胆囊摘除为主。其中.胆囊粘液囊肿是粘液在胆囊中异常聚集并扩张而形成的一种胆囊疾病。胆囊粘液囊肿是介于急性胆囊炎和慢性坏死性胆囊炎并发胆囊破裂之间的一种情况，严重情况下，可危及动物生命。该疾病已发生于小型犬及老龄犬为主。
关键词：胆囊；粘液性囊肿；肝功能；腹痛。
一、病例基本情况
7岁龄雄性比熊犬，体重为9kg，免疫全，有驱虫史，此前无其他疾病史。
1、2018/05/06主人发现该犬腹围变大，变硬，感觉像肥胖，前来做例行体检；
1.1诊断
1.1.1临床检查
精神状态良好，活波，运动无异常，瞳孔反射正常；体温38.5 ℃，呼吸均匀，可视黏膜正常，腹部臌胀，无波动感，触诊腹部无明显疼痛，心率98次/min，无明显杂音，呼吸30次/min，肢体末端反射正常。
1.1.2血液学检查
对患犬进行血常规、血清生化指标、可的松试验，结果见表1~3。
表1 血常规检查结果
项目
检测结果
参考范围
红细胞数/(·Ｌ-１)
8.27
5.65~8.87
血细胞比容/%
56.5
37.3~61.7
白细胞数/(·Ｌ-１)
12.38
5.05~16.76
中性粒细胞数/(·Ｌ-１)
9.61
2.95~11.64
淋巴细胞数/(·Ｌ-１)
1.55
1.05~5.10
单核细胞数/(·Ｌ-１)
0.59
0.16~1.12
嗜酸性粒细胞数/(·Ｌ-１)
0.62
0.06~1.23
血小板数/(·Ｌ-１)
304
148~484
表2血液生化指标检查结果
项目
检测结果
参考值范围
钠离子/(mmol·Ｌ-１)
143
141~152
钾离子/(mmol·Ｌ-１)
4.5
3.8~5.0
氯离子/(mmol·Ｌ-１)
115
102~117
尿素氮/(g·Ｌ-１)
16.4
9.2~29.2
肌酐/(g·Ｌ-１)
0.7
0.1~1.4
丙氨酸氨基转移酶/(U·Ｌ-１)
53
17~78
碱性磷酸酶/(U·Ｌ-１)
310*
13~83
天门冬氨酸氨基转移酶/(U·Ｌ-１)
221*
17~44
谷氨酰转肽酶/(U·Ｌ-１)
3
5-14
总胆红素/(g·Ｌ-１)
0.1
0.1-0.5
总蛋白/(g·Ｌ-１)
6.9
5-7.2
白蛋白/(g·Ｌ-１)
3.9
2.6-4.0
球蛋白/(g·Ｌ-１)
3.0
1.6-3.7
胆固醇/(g·Ｌ-１)
278
111-312
血糖/(g·Ｌ-１)
109
75~128
表3 可的松试验
项目
检测结果
可的松试验（基础值）
21
根据实验室的血常规、血液生化指标及可的松结果并结合临床症状，判断该犬为肝脏及胆囊指标异常，进一步进行影像学检查。
1.1.3影像学检查
B超检查表现：膀胱充盈；两肾皮质髓质清晰；脾脏结构未见明显异常；肝脏密度增亮；胆囊内大量高回声光团，如猕猴桃样辐射状结构；
结果：肝脏密度异常，胆囊粘液性囊肿。
二、概述：
胆囊粘液肿物就是含有胆汁的腔即胆囊或胆囊样结构由于不适当的粘液积累而扩张形成的。胆囊粘液肿物最近在文献中被越来越多的兽医所关注，而且被认为是相对较新的一种疾病。但许多的外科医生，实习医生和病理学家都认为胆囊粘液肿物并非是一种新的疾病，而是胆囊疾病的一种延伸，它是介于急性胆囊炎和慢性坏死性胆囊炎并发胆囊破裂之间的一种情况。
三、病因：
1、胆囊蠕动性下降导致胆汁潴留。胆囊活力减退，胆囊腔水分的过度吸收是形成胆泥的易发因素。胆泥可能是形成胆囊粘液肿物的一个沉淀因素。
2、胆囊壁内皮应对胆汁的保护机制，继发胆囊内壁结构改变，从而引起它的分泌粘稠度的改变。
3、胆管因结石或肿瘤或胰腺炎发生阻塞，在胆囊粘液肿物的形成中看起来并非起到主要的作用。
4、胆囊粘液肿物的基本病变为胆囊粘膜增生，分泌过多的黏液导致胆囊内厚厚地胶质胆汁积累，粘度增加持续时间超过数周或数月后，最终导致其占据整个胆囊腔，在某些情况下，这种凝胶状物质也存在于胆管中。胆囊囊肿形成的诱发因素包括年龄，高血脂，高胆固醇血症和胆囊运动障碍。引起粘液分泌过多的原因是未知的，很可能是多方面的，最近的证据显示胆囊粘液肿物与某些疾病有关（如库欣氏病，甲状腺功能减退，炎症性肠道疾病）。遗传因素也可能发挥一定的作用，喜乐蒂兰牧羊犬被证明是易患胆囊疾病，尽管并不是直接和胆囊粘液肿物有关。
四、临床症状
通常没有特异性，所以发现时往往已经发展严重。患病动物主要表现为精神不振，嗜睡，活动力下降，高热，食欲减退，厌食，呕吐，拉稀并伴有腹围增大、腹痛或腹肌僵硬情况，严重出现可视粘膜黄疸等情况。
五.治疗：
1. 药物治疗：
口服药物治疗：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）228mg/粒，BID，1粒/次
熊去氧胆酸胶囊（优思弗）100mg、SID
消炎利胆片 250mg、SID
以上药物连续服用2个月
六、预后
复查血液常规及血液生化指标：经过连续多个月检测和药物治疗，肝功能部分指标有好转，但由于胆囊内的囊肿占位，受此影响胆囊指标尤其是碱性磷酸酶指标不稳定，需要继续持续药物治疗。
1.二个月后2018/07/21复检血液生化结果见图4
表4血液生化指标检查结果
项目
检测结果
参考值范围
钠离子/(mmol·Ｌ-１)
149
144~160
钾离子/(mmol·Ｌ-１)
3.7
3.5~5.8
氯离子/(mmol·Ｌ-１)
115
109~122
尿素氮/(g·Ｌ-１)
9
7~27
肌酐/(g·Ｌ-１)
0.6
0.5~1.8
丙氨酸氨基转移酶/(U·Ｌ-１)
27
10~125
碱性磷酸酶/(U·Ｌ-１)
196
23~212
天门冬氨酸氨基转移酶/(U·Ｌ-１)
43
17~44
谷氨酰转肽酶/(U·Ｌ-１)
0
0~11
总胆红素/(g·Ｌ-１)
0.1
0.1-0.9
总蛋白/(g·Ｌ-１)
6.3
5.2-8.2
白蛋白/(g·Ｌ-１)
2.9
2.3-4.0
球蛋白/(g·Ｌ-１)
3.4
2.5-4.5
胆固醇/(g·Ｌ-１)
139
111-312
血糖/(g·Ｌ-１)
107
75~128
2. 六个月后该犬进行年度例行体检，精神状态良好，瞳孔反射正常；体温38.7 ℃，呼吸均匀，可视黏膜正常，腹部臌胀，无波动感，触诊腹部无明显疼痛，心率102次/min，无明显杂音，呼吸32次/min，肢体末端反射正常；居家期间食欲大小便正常，无拉稀情况；偶有呕吐情况，每2~3周一次，呕吐物为黄色液体，其后当日食欲正常，
复检血常规及血液生化结果见图5~6
表5 血常规检查结果
项目
检测结果
参考范围
红细胞数/(·Ｌ-１)
8.16
5.65~8.87
血细胞比容/%
55.2
37.3~61.7
白细胞数/(·Ｌ-１)
14.49
5.05~16.76
中性粒细胞数/(·Ｌ-１)
10.82
2.95~11.64
淋巴细胞数/(·Ｌ-１)
2.09
1.05~5.10
单核细胞数/(·Ｌ-１)
0.96
0.16~1.12
嗜酸性粒细胞数/(·Ｌ-１)
0.61
0.06~1.23
血小板数/(·Ｌ-１)
377
148~484
表6血液生化指标检查结果
项目
检测结果
参考值范围
尿素氮/(g·Ｌ-１)
12
7~27
肌酐/(g·Ｌ-１)
0.9
0.5~1.8
丙氨酸氨基转移酶/(U·Ｌ-１)
86
10~125
碱性磷酸酶/(U·Ｌ-１)
1021*
23~212
天门冬氨酸氨基转移酶/(U·Ｌ-１)
42
17~44
谷氨酰转肽酶/(U·Ｌ-１)
3
0~11
总胆红素/(g·Ｌ-１)
0.6
0.1-0.9
总蛋白/(g·Ｌ-１)
7.1
5.2-8.2
白蛋白/(g·Ｌ-１)
3.1
2.3-4.0
球蛋白/(g·Ｌ-１)
4.6*
2.5-4.5
胆固醇/(g·Ｌ-１)
201
111-312
血糖/(g·Ｌ-１)
90
75~128
七、讨论
犬胆囊粘液性囊肿通常没有特异性，当主人发现其腹部（腹围变大、变硬，易于肥胖混淆）发生变化时，往往已经发展到比较严重的阶段；临床上可能出现呕吐、厌食和嗜睡腹痛、黄疸和高热等症状；实验室检测方面，尤其是血液学检查，在没有并发胆囊炎的情况下，主要表现为血清总胆红素和/或碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶和γ-谷氨酰氨基转移酶的升高。
影像学检查是确诊该病主要的检查手段，尤其超声检查。
超声检查的表现为星芒状或细条纹状的胆汁征象且与胆汁淤积不同，不存在重力依赖性运动变位，胆囊壁的厚度和形态多变，因此不具有特异性，不同程度的胆管阻塞，可能在超声检查中无法证实； 猕猴桃征是胆囊粘液囊肿流传最广的超声特征，也是最常见的一个误区。很多人将星芒征或条纹征的粘液囊肿阶段。
同时，胆囊粘液性囊肿会因为胆囊内粘液样物质的不断积累可能会造成具有危及生命的胆管阻塞，或者造成胆囊壁的炎性病变，进而导致胆囊破裂，胆囊内容物泄漏到腹腔而引起腹膜炎。
治疗方法：可以考虑通过特定的食物疗法和营养疗法来溶解和液化胆囊粘液肿物。目前一种治疗方案是，先通过药物治疗，帮助将胆囊中粘液及蓄积物排除，来控制和化解粘液性囊肿，并且进行定期随访和按时复检，如药物治疗无效且囊肿继续增大，有胆囊破裂风险情况下，建议进行手术治疗为宜；但是对于大部分的胆囊肿物病例患者和那些意外发现有胆囊粘液肿物的患者应该采取更加积极的治疗方法，即胆囊切除术。
随着腹腔镜技术宠物医疗上的运用逐渐普及的情况下，对无临床症状的胆囊粘液肿物进行腹腔镜胆囊切除术有非常好的效果并且恢复也很快。
手术方针的制定，应该考虑到这是涉及胆囊的一 种疾病，并且很多胆囊送到病理实验室做病理检查时都发现已有坏死现象，所以建议做胆囊切除时不要残留一部分胆囊或进行胆囊与十二指肠的吻合术。在进行胆囊切除之前，外科医生应该评估一下胆管是否有阻塞。胆总管发生无法疏通的阻塞时就不应该进行胆囊的切除。
手术并发症：术前的血液检查及影像学检查，术前纠正液体及电解质不平衡可帮助兽医减少麻醉的风险。胆道手术有其本身固有的风险因素，包括出血，胆汁泄漏到腹腔，引发腹膜炎。
预后：患胆囊粘液肿物的犬经历胆囊切除术后，如果顺利度过围手术期，预后良好，术后食物主要以高能量、高蛋白复合食物为主，同时控制脂肪的摄入，可以考虑低脂易消化处方粮配合食疗。该病会有20%~30%的死亡率，其引发死亡的原因，主要胆囊粘液性囊肿长期蓄积未及时治疗、保守治疗病情未得到控制或者由于诱发胆囊炎及其他疾病，造成胆囊破裂继而引发腹膜炎等严重并发症所致；其次，就是在手术治疗过程出现的麻醉及术后围术期并发症所引发的可能性，由于发生该病的动物年龄一般都较大，身体机能可能不佳，诱发其他疾病可能性较大，加大了手术风险。然而，早期手术介入，可有效降低死亡率。切除的胆囊和一小部分的肝脏可做进一步的病理学检查和微生物学检查。
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