一例犬荐椎骨折和荐髂关节脱位病例分析
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投稿作者：张彬
摘要
荐椎骨折在宠物临床不常见，但荐椎骨折会导致马尾神经丛损伤及机体负重异常，从而出现跛行、排尿异常等临床症状。引起椎体骨折的常见原因是剧烈外力作用，比如车祸和坠楼，另外也可见感染、肿瘤、代谢异常等非外力性病因。这类疾病的处理流程是先处理危及生命的损伤，稳定动物体况后，再评估神经损伤情况和进行椎体固定治疗，神经功能恢复很难预判，但深痛消失是预后不良的指征。去年本院接诊了一例犬左侧荐椎骨折伴发右侧荐髂关节脱位的病例，报告如下。
1.病例介绍
泰迪犬，7岁，雄性，7.23公斤。患犬之前整体状态良好，正常免疫和驱虫。因发生车祸来我院就诊，来院时患犬在窝中趴卧，无法站立，意识清醒，脑神经反射正常，呼吸急促，胸腹起伏大，胸部触诊疼痛，有骨摩擦感。心率120次/分，可触及股动脉和足背侧动脉，黏膜颜色粉红，CRT≈2s。
2.诊断过程
先进行输液和和吸氧治疗，由于动物整体状态良好，各项生命体征正常后后，进行神经学检查可见后肢回缩减缓，深痛减弱，本体反射减弱，会阴反射减弱。然后进行胸部和骨盆X线检查，检查结果显示存在肋骨骨折和肺损伤，左侧荐椎骨折，向头侧移位半个椎体距离，右侧荐髂关节头侧脱位，耻骨和坐骨粉碎性骨折，荐尾椎脱位。腹部B超检查显示腹腔未见明显异常。之后进行胸部包扎，回家观察患病动物状况，同时积极支持治疗。
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图1.犬左侧荐椎骨折和右侧荐髂关节脱位
3日后患犬精神状态良好，吃喝正常，呼吸频率及呼吸幅度基本正常，但在家中仍趴卧，后肢无法自主站立，需人工辅助排便和排尿。心率90次/分，窦性节律，无明显心杂音，黏膜颜色粉，黏膜再充盈时间（CRT）1.5秒。神经学检查与3日前基本相同。经与主人沟通，介绍荐椎骨折的手术治疗方法、椎体骨折对神经的损伤及后续神经学恢复待查等情况，因患犬现在无法自主站立和排便排尿，且有尿淋沥症状，主人决定手术治疗。
行全细胞计数（CBC）、生化全项检查，血常规见轻度贫血（PCV 35.7%），生化结果显示丙氨酸氨基转移酶ALT（369.59U/L，参考范围10-100 U/L）、天冬氨酸氨基转移酶AST（191.25 U/L，参考范围10-66 U/L）和肌酸激酶CK（951.1 U/L，参考范围0-150 U/L）升高。其他均在正常范围内。
3.手术治疗
3.1 术前准备
犬左前肢头静脉埋置静脉留置针，静脉输注乳酸林格液，给予地西泮镇静、布托啡诺镇痛，丙泊酚诱导后，七氟烷维持麻醉，给予硬膜外麻醉。无菌导尿排空膀胱内尿液，掏出直肠积粪，直肠内放入棉球后肛门荷包缝合；犬后躯大面积剃毛，4%葡萄糖洗必泰刷洗皮肤消毒和去除皮肤表面油渍。患犬由准备室转移至手术室。
3.2 荐椎骨折内固定
将犬置于塑形垫上右侧卧保定，确保犬脊柱与手术台面平行，椎体横轴与手术台面垂直。铺设隔离巾和创巾，行髂骨背侧手术通路，沿髂骨脊头背侧缘至尾背侧缘切开皮肤，皮下淤血严重，分离皮下脂肪和皮下臀筋膜，将臀中肌和荐棘肌从髂骨体上钝性分离，显露荐椎骨折处，荐骨头侧移位，持骨钳抓持髂骨翼轻微外翻，探查神经根未见明显断裂或撕裂，清理骨折断端软组织，将骨折复位后，2.0mm钻头钻孔，2.7丝锥攻丝后，拧入2.7mm×26mm进口皮质螺钉，一根1.4mm克氏针于螺钉背侧打入荐骨内，另一根1.4mm克氏针穿过髂骨打入第七腰椎关节突，生理盐水冲洗创腔，3/0Monosyn依次缝合臀中肌和荐棘肌、臀筋膜、皮下组织和皮肤。
3.3 荐髂关节脱位整复固定
将犬以同上方法左侧卧保定，同样行髂骨背侧手术通路钝性分离臀中肌和荐棘肌，显露错位的荐髂关节，将髂骨外翻，触摸髂骨内侧骨凸出处，2.5钻头于髂骨内侧面骨凸出处钻孔，2.0钻头于荐椎耳状面背内侧钻孔，2.7丝锥攻丝，将髂骨复位，放置2.7mm×26mm螺钉固定，之后从螺钉背侧打入1.4mm髓内针固定，剪除多余髓内针。3/0Monosyn依次缝合臀中肌和荐棘肌、臀筋膜、皮下组织和皮肤。拆除肛门荷包缝合，之后拍X线片（见图2）
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图2.术后X线片显示骨折对位良好
4.术后护理及预后
术后第一天，患犬整体精神状态良好，吃喝均正常，但双后肢仍需辅助才能站立，且未见排尿，宠物主人带患犬来医院进行无菌导尿，因主人不会挤压膀胱辅助排尿，所以给患犬放置双腔导尿管。四日后早上拆除尿管，观察12小时患犬仍不能自主排尿，则再次放置双腔导尿管，第四天拆除导尿管，观察没有排尿，再次放入导尿管，直至术后第12天，拆除导尿管后容易挤压膀胱辅助排尿，术后第14天犬自主排尿。
术后4日内犬双后肢无法自主站立，第5天，犬右后肢可站立负重，但左后肢无法负重，本体反射减弱或没有，第6日来院复查X光片见骨折处发生轻微错位（见图3），之后嘱咐宠物主人严格限制患犬活动，笼养观察。之后患犬在家逐渐好转，第14天时患犬行走和奔跑正常，轻微跛行症状，第34天复查X线片（见图4），骨折处未见继续错位，骨折线模糊，半年后复诊，犬双后肢功能恢复正常。
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图3.术后第6天X线复查显示骨折处错位
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图4.术后34天X线复查骨折线模糊，未继续错位
5.讨论
导致椎体骨折常见的原因是严重的身体创伤，比如车祸或高处坠落，其他不常见的非创伤性病因包括肿瘤、感染和代谢性疾病。椎体骨折后所造成的机械性损伤为直接损伤，通常包括对脊髓的冲击、压迫、剪切、撕裂、拉扯；由于椎体不稳定或持续的脊髓压迫导致的损伤为继发损伤，包括出血、缺血和水肿。直接损伤和继发损伤共同决定脊髓损伤的严重程度。
45-83%椎体骨折同时伴发其他损伤，尽管患病动物可能表现出严重的神经学症状，但宠物医生应遵循“ABC”原则，快速评估患病动物气道、呼吸及循环状况，对于这类病例的处理原则是首先稳定动物体况，并处理危及动物生命的损伤。稳定动物体况的内容主要包括输液治疗和吸氧治疗，输液治疗不但纠正了动物因血管舒张和/或血液丢失导致的低血容量性休克，也确保脊髓损伤处可获得足够的氧气和灌注，减少进一步神经继发损伤。在此过程中，需密切监护动物情况，维持犬动脉氧分压大于90mmHg，猫动脉氧分压大于100mmHg，当动物收缩压低于90mmHg或平均压低于80mmHg时，需调整血压至正常。对于镇痛管理，需在神经学检查之后给予，防止药物影响神经学检查结果。这里需要注意，由于脊髓损伤是动态过程，初次评估可能无法确定损伤情况，需动物稳定后，再次评估。
动物体况稳定后，立即进行神经学检查，目的在于脊髓损伤的定位和寻找并发的神经疾病。切记多处脊髓损伤的病例，一处病灶的症状可能掩盖其他病灶的症状，长骨骨折或骨盆骨折可能会混淆脊椎骨折的神经学评估。深痛对于判断脊髓损伤的预后具有重要作用，对于没有深痛的脊椎骨折或脱位病例，无论失去痛觉的时间长短，均预后不良。
15-35%的病患可能伴发胸腔损伤，比如肺损伤、气胸、肋骨骨折等，除了胸腔听诊外，还需进行X线检查来排查这些损伤。在进行X线检查脊柱时，重点检查神经学定位区域，当然最好排查整个脊椎是否存在多处损伤。腹部B超和生化检查能发现腹部创伤，比如血腹、尿腹及胃肠肝胆系统的损伤。在检查过程中，为了防止脊椎骨折处活动导致更严重的损伤，需将动物保定在硬板上。
CT检查时诊断脊髓损伤中骨骼病灶的首选影像学检查方法，其影像重建功能对手术具有重要意义。MRI检查可以有效体现软组织损伤情况，比如脊髓水肿、出血及病变范围，同时还能提供周边软组织、椎间盘与韧带等结构的状况，但MRI检查需变换体位，而且耗时长，需综合评估后使用。
本病例为荐椎骨折，但车祸导致的肺部损伤和休克还是需先进行稳定体况，之后再进行骨折修复。
一般脊髓末端终止于第七腰椎前方，所以荐椎骨折损伤的主要是马尾神经丛，L7-S3髓腔较宽，且神经根比脊髓实质能承受更多的力量，所以60-70%的髓腔错位仍预后良好。马尾神经丛损伤的患病动物其后肢和括约肌神经功能异常依据其神经损伤的位置和严重程度而有所不同，神经学检查常见股神经、坐骨神经和荐神经功能异常。
本病例中患病动物表现出排尿异常症状，其术后无法自主排尿，这可能是手术操作导致的神经学症状加重，或局部组织水肿压迫荐神经导致，人工辅助挤压膀胱排尿困难，术后通过留置双腔导尿管，两周后才恢复自主排尿功能。在排尿过程中，膀胱主要受下腹神经和盆神经控制，盆神经是源自S1-3脊髓节段的副交感神经，其作用使使膀胱壁收缩，在尿液排空时起主导作用。下腹神经是源自L1-4脊髓节段的交感神经，控制膀胱壁上的β肾上腺素能受体，其作用是使膀胱壁松弛，在储存尿液时起主导作用，但在膀胱三角区、尿道内括约肌肉处还存在受下腹神经控制的α肾上腺素能受体，使其收缩，防止尿液流出。通常损伤位于脊髓节段S1-3、马尾神经丛和盆腔内的盆神经丛/腰荐神经丛时，动物表现出下运动神经元性膀胱功能异常，即膀胱肌肉松弛，持续滴尿，但有些病例，会出现下腹神经活跃，导致尿道内括约肌收缩而无法排出尿液。本病例即是这种表现。神经功能恢复很难判断，在一项研究中表明，荐椎骨折的猫在最初检查时，存在肛门反射和会阴部反射的猫，排尿功能恢复良好，但是若猫4-6周仍没有恢复排尿功能，就无法恢复了。对于排尿神经学异常的患病动物，可根据其属于上运动神经元症状或下运动神经元症状选择合适药物辅助排尿，地西泮是抗惊厥药物，它可以使尿道外括约肌松弛，从而利于尿液排出，氯化铵甲酰甲胆碱是拟副交感神经药物，可以促进逼尿肌收缩从而排出尿液，且该药物对UMN和LMN都有效，但我们需注意，对于尿道外括约肌持续收缩的患病动物，不能先选择氯化铵甲酰甲胆碱管理。
手术治疗的目的是稳定脊柱，迅速恢复功能。荐椎骨折常发生在荐椎小孔处，碎片常向头侧、腹侧移位。对于单侧荐椎骨折，可以选择髂骨翼背侧手术通路，通过钝性剥离臀中肌和荐棘肌来显露骨折部位，剥离荐棘肌时应动作轻柔，不能加剧骨折处移位。在复位前，需要探查神经根损伤情况，常见病变包括出血、水肿和断裂，如果之前神经学检查表明存在严重神经根损伤时，需要考虑椎板切除术探查马尾神经丛，同时起到减压作用。椎体固定常选择位置螺钉将髂骨翼和椎体碎片固定到椎体上，且切忌螺钉打入椎间隙或髓腔内。
本病例中左侧荐椎骨折选择位置螺钉和抗旋转克氏针进行固定，对于单纯荐髂关节脱位的情况，螺钉长度需超过椎体宽度的60%，但由于荐椎骨折处复位后仍存在一定间隙，并且椎体骨折并不等同于荐髂关节脱位，所选螺钉长度对于右侧荐髂关节脱位正合适，而对于左侧荐椎骨折处就相对较短，所以在术后患病动物活动造成了固定荐椎的内植入物松脱（拍摄X片时的摆位也有一定影响），然后通过严格限制动物活动，进行笼养饲喂，骨折处逐渐愈合。对于荐椎骨折病例，所选位置螺钉长度应更长。同时，进行右侧荐髂关节脱位整复固定时，抗旋转克氏针可穿过椎体到达另一侧髂骨，同时把克氏针两端弯折90°或用骨水泥固定，将起到更稳固的作用。
6.小结
对于椎体骨折病例的处理，首先要稳定动物体况，处理危及生命的损伤，尽量将患病动物各项生命指征调整至正常，以降低麻醉风险，同时进行神经学检查，对患病动物预后有个预判。其次是手术固定过程中，务必做到外科三大素养，即无菌的素养、对组织的素养和对器械的素养，降低医源性损伤，做到椎体稳定良好。最后是积极处理患病动物并发症，提高患病动物生活质量。
参考文献 略
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