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宠物急性肾衰竭的诊断与治疗

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2024-09-28 07:05

1、急性肾衰竭的诊断与治疗急性肾衰竭（acute renal failure）是由各种原因引起的肾功能在短时间内急剧进行性下降而出现临床综合征。表现为动物血液肌酐和尿素氮迅速升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱。急性肾衰竭会引发全身各系统的并发症，经常会导致动物快速死亡。但是与慢性肾衰相比，急性肾衰竭在一定程度上是可逆的。因此，正确的诊断，及时的治疗以及精心的护理，使动物渡过危险期恢复肾功能就十分重要。1病因和分类：急性肾衰竭可在许多致病条件下（表1）发生，因为不同的病因，不同的病理在早期有不同的治疗方法，为方便诊断和治疗，一般将急性肾衰竭病因分为：肾前性、肾实质性、肾后性和慢性肾衰竭并发症

2、。表1 急性肾衰竭常见病因肾前性血容量减少（如：出血、脱水）、心脏病引起心输出量下降、深度麻醉/手术、高烧、烧伤、过敏反应、肾血管收缩等。肾实质性肾血管栓塞、肾小球肾炎、急性肾小管坏死（如顺铂、乙烯二醇中毒）、间质性肾炎等。肾后性结石、血块、肿物导致的输尿管或尿道阻塞2急性肾衰竭的诊断：根据发病的原因，肾功能的减退，结合相应的病史和临床表现以及实验室的检查，一般不难做出诊断。病史：虽然急性肾衰竭多在几天内突然发生，但多与一些潜在的诱因相关，在病史上我们应当考虑的有：是否有严重的消化道疾病（如呕吐、腹泻、厌食）；是否有潜在的肾中毒病史（表2）；是否发烧和虚脱；是否曾有肾功能不足的病史；心

3、脏病史；肝脏病史；败血症等；是否存在用药过量/时间过长；近期麻醉做过手术；有少尿或尿闭的情况。体格检查：急性肾衰竭的动物与慢性肾衰竭的动物相比，多数没有极度的消瘦和被毛凌乱，但多数会表现为不同程度的脱水，粘膜再充血时间长，呕吐，精神沉郁，食欲废绝，心律失常，呼吸困难等症状，有些病例还有口腔溃疡的报导。触诊检查双侧肾脏增大，坚硬，有疼痛反应。在单侧输尿管堵塞的犬猫可发生一侧肾脏增大。尿道阻塞的犬猫则表现膀胱充盈，频繁排尿状及膀胱疼痛等症状。少尿在有些病例当中出现（ 0.5ml/kg/h），但有些急性肾衰竭病畜即使肾的清除率很低并无少尿症，此种急性肾衰竭病例多代表肾小管损伤的较轻类型，治

4、愈率高。实验室检查：血液全细胞计数对于肾衰的参考意义不大，但可用于急性肾衰与慢性肾衰的鉴别诊断（表3），生化检查血液的肌酐和尿素氮浓度的升高是反映肾小球滤过率改变的主要指标、同时电解质紊乱时血磷升高，血钙降低也是肾衰竭的主要指标（表4）。对每一只患病的犬猫，在确定和治疗肾衰之前，完整的尿液分析是必不可少的，与其他方法相比推荐的尿液采集方法是膀胱穿刺，它能排除尿道等因素的影响。尿比重的变化先于氮血症的出现（当大于肾单位的67%功能丧失出现多尿，而大于肾单位的75%功能丧失才会发生氮血症）。当犬的尿比重大于1.030，猫的尿比重大于1.035而尿量减少时，多提示由于脱水、休克等原因引起

5、的肾前性急性肾衰竭；当尿比重在1.008-1.018之间时，多提示发生了肾的实质性病变。尿沉渣的检查可能见到红细胞、白细胞、细菌、真菌、结晶、管型和上皮细胞。30%40%的管型出现与急性肾衰竭有关（如红细胞管型）。表2对肾脏具有毒性的常见因素药物治疗因素其他因素抗生素：氨基糖甙类磺胺类多粘菌素两性霉素B麻醉药：甲氧氟烷安氟醚抗肿瘤药顺伯甲氨蝶吟大剂量的环磷酰胺阿霉素（猫）止痛药：水杨酸类布洛芬静脉造影剂低钾血症高钙血症重金属：砷、汞、铋、铅有机化合物：乙二醇四氯化碳氯仿蛇毒蜂毒除草剂（白草枯）中毒影像学检查：腹部影像学检查对鉴别诊断尿路阻塞，确定肾后性急性肾衰竭有重要意义。它同时还能提供大

6、小、形状、密度或肾结石方面的信息，但不能评价肾的功能状况。3急性肾衰竭治疗：治疗急性肾衰竭的目标是纠正肾脏血液动力学紊乱和水及电解质平衡，争取时间，让肾小球能够进行修复和代偿。首先应排除慢性肾功能不全基础上的急性肾衰竭，慢性肾衰竭可从严重贫血、骨病、双侧肾萎缩等得到提示(表4)。此种情况的病变多是不可逆的，需要花费很长的时间治疗，并且预后不良。肾小球功能的修复是以肾小球滤过率的增加和尿液生成的增加为特征，所以在治疗过程中需要经常检测血清肌酐浓度及尿量。表4鉴别急性肾衰竭与慢性肾衰竭的有关参数参数急性肾衰竭慢性肾衰竭临床检查体质尚好，肾光滑、肿胀、有痛感，有严重的肾机能障碍的临床症状体质

7、差，肾萎缩，不规则，有中度的肾机能障碍的临床症状;骨营养不良临床病理检查红细胞压积正常或升高血清钾逐渐升高较严重的代谢性酸中毒再生障碍性贫血血清钾逐渐降低轻度的代谢性酸中毒4急性肾衰竭治疗的原则：纠正肾前性及肾后性急性肾衰竭的病因，停用肾毒性的药物。大量输液治疗，纠正体液和电解质的失衡。在治疗的最初4-6小时应补足机体的缺水(包括缺水量，维持水量和正在丢失的水量)，可用 0.9%的生理盐水或0.45%盐水加2.5%的葡萄糖。另外，在给利尿和扩张血管药前，应再增加输液量，增加的液体量为体重的3-5%。老年犬及患有心血管机能障碍的犬应注意减慢速度和防治肺水肿。增加尿液生成在治疗急性肾衰竭的过

8、程中应放置导尿管以计算患病动物每天的排尿量，正常的犬猫产尿量为 1-2ml/kg.h，如果液体疗法后仍然少尿可注射利尿剂和扩容剂，可选用的药物为：20-25%甘露醇，按 0.25 - 1.0 g/kg缓慢静注,4-6小时后可以重复，速尿2-6mg/kg,每天三次肌肉或静脉注射。速尿与低剂量的多巴胺(2-10院/kg/min)混合静脉注射。(注意监测心律)。纠正高血钾症高血钾症可引起动物的心律失常和肌肉无力，是导致动物死亡的一个危险因素。中度高血钾( 6-8 mEq/l)可通过静脉给与碳酸氢钠(1-2 mEq/kg) 20分钟内缓慢滴完或标准胰岛素(0.1-0.25 U/kg IV)随后与每单

9、位胰岛素添加1-2 g葡萄糖。治疗代谢性酸中毒轻度或中度的酸中毒一般可以通过液体疗法解决，严重的酸中毒可静脉给予碳酸氢钠，精确补充需根据血中HCO3-浓度计算，公式mEq HCO3-=体重(kg)X0.4 X(12-HCO3-)X 0.5纠正其他电解质的紊乱急性肾衰竭常见高磷血症，严格限制磷的摄入外，可给予碳酸钙和氢氧化铝凝胶口服。纠正酸中毒后常导致血中游离钙的浓度降低，可口服钙制剂解决。低钠血症多数为稀释性的，一般仅控制水分的摄入即可。多尿，呕吐、摄入不足是低血钾的主要原因，可采用口服葡萄糖酸钾、柠檬酸钾或静脉补钾。抗感染感染是急性肾衰竭的常见并发症，也是动物死亡的主要原因之一。特别常见于肺部、尿路、血液等部位，应根据细菌培养和药物敏感试验，选用对肾毒性低的药物及早治疗。5急性肾衰竭的预后：不同的病因，不同的病理的急性肾衰竭治疗需要的时间和预后多有不同，肾脏轻微损伤通过3-5天的治疗多可恢复，中度损伤的恢复则需要好几个星期，如果很严重病情，需要更长的时间恢复且预后不好。有资料报道患急性肾衰竭的猫中只有24%恢复正常肾功能，并且生存下来的猫都是没有闭尿史的猫(Worwag, JVIM 2004, 18:416)；患急性肾衰竭的犬中有24%转归为慢性肾衰竭，只有19%的犬恢复了正常的肾功能(Vaden, JVIM 1